安全防范工程质量检验申请表.doc

安 全 防 范 工 程 质 量 检 验 申 请 表 工 程 名 称 申请检验单位 法人签字 （加盖公章）填报日期： 年 月 日辽宁省公共安全技术防范设施质量检验站印制注 意 事 项1按要求用正楷字填写申请表一式一份（可打印）。2封面法人签字处应由法人亲自签写。3联系人应是企业法人授权的、具有全权处理有关检验事宜资格的人员。必要时，企业法人应在检验申请表中注明检验报告领取人。4申请单位应向检验站提供下述技术文件：工程合同、正式设计文件、系统配置框图、设计变更文件、更改审核单、工程合同设备清单、变更设备清单、隐蔽工程随工验收单、主要设备的检验报告或认可证书。5通讯地址：单位名称：辽宁省公共安全技术防范设施质量检验站地 址：辽宁省沈阳市皇姑区蒲河街七号帐 户：国家消防电子产品质量监督检验中心开 户 行：中国银行黄河分理处帐 号：831360413808091001电 话：024-86806788传 真：024-86807982邮政编码：110031申 请 工 程 概 况（由申请检验单位填写）工程名称工程地址工程总造价竣工日期建设单位名称、法人及联系人姓名、电话、传真设计、施工单位名称、法人及联系人姓名、电话、传真当地公安技防管理部门意见 （加盖公章）工 程 检 验 情 况报检技术资料接收 检验站接收人员签字： 年 月 日工程应收检验费 应收检验费合计人民币： 核算人员签字： 年 月 日 复核人员签字： 年 月 日检验费收费通知 发放人员签字： 年 月 日工程实收检验费 受理人员签字： 年 月 日检验站负责人安排主检人员 检验站负责人签字： 年 月 日主检人员制定检验方案、联系现场检验主检人员签字： 年 月 日现场工程检验 检验人员签字： 现场检验: 年 月 日至 年 月 日工程是否复验复验人员签字：现场检验: 年 月 日至 年 月 日检验报告签发工程检验结论：检验站负责人签字： 年 月 日检验报告领取检验报告领取人签字： 年 月 日工程技术资料移交领取人员签字： 年 月 日工程技术资料存档存档人员签字： 年 月 日 注：此页由检验站负责填写检 验 方 案（合 同）评 审 记 录检验申请受理人受理时间评审内容：参评人员：年 月 日评审结论：批准人： 年 月 日辽宁省公共安全技术防范设施质量检验站