普通病房医院感染管理量化标准.doc

普通病房医院感染管理量化标准项 目标准分扣分得分一病区成立临床医院感染管理监测小组，制定工作制度，医院感染管理登记项目填写齐全、规范10二病房环境整洁无污迹，空气新鲜无异味。患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。10三工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识。10四治疗室、处置室、换药室清洁整齐，有空气培养记录，每日有紫外线消毒，强度定期监测，有记录10五无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放符合要求。无菌物品有指示卡、包布清洁。开启的安尔碘须注明开启时间5六一次性医疗物品用后应初步消毒处理，毁形、放入防渗漏容器内焚烧。污染品进行消毒处理10七不在病房走廊清点被服。病人被服清洁，按要求时间换洗，污染后及时换5八病床湿式清扫，一床一套，一桌一抹布。用后消毒5九地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干5十被褥、枕心要定期更换、清洗。床垫被污染及时进行特殊处理5十一病人出院应对床单位进行终末消毒处理5十二血压计、体温计有清洁消毒制度5十三垃圾分类处置（医疗垃圾、生活垃圾、传染性垃圾分开）10十四使用中消毒液浓度符合规定标准5合计100血液净化室医院感染管理量化标准项 目标准分扣分得分一布局合理，设普通病人血液净化区、隔离病人血液净化区。治疗室、水处理、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。10二科室要建立健全合理的消毒隔离制度10三对透析机定期消毒，透析器、透析管路一次性使用。定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录10四使用的一次性物品、浓缩液必须有卫生行政部门颁发的卫生许可证及临床使用许可证5五医务人员定期体检，注意无菌操作与个人防护。工作人员上岗应更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩，严格洗手5六病人在进入血液净化前需进行肝功能检查包括乙肝、丙肝等病毒感染的检查，并定期复查5七传染病患者血液净化在隔离净化区内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施10八每月对透析液进行监测，入口液细菌菌落数必须200cfu/ml，出口液细菌菌落数2000cfu/ml，不得检出致病菌10九透析病人每日监测体温，对透析中出现发热反应的病人要查找原因，送血培养并做相关检查5十药物包括肝素、促红细胞生成素等应现配现用5十一每日紫外线照射有累计、擦拭记录。紫外线灯管每月监测一次有合格记录5十二清洁区（透析治疗间、治疗室）每月有空气培养。物体表面、医务人员的手有卫生学监测，每月有记录5十三使用中的消毒液浓度符合规定标准。无过期物品（一次性物品、无菌物品、消毒剂）5十四抹布分室使用，有标记、悬挂晾干。垃圾分类处置（医疗垃圾、生活垃圾、传染性垃圾分开）10合计100手术室医院感染管理量化标准项 目标准分扣分得分一有消毒隔离制度10二布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则，无菌区、清洁区、污染区标识明确，有实际屏障，严格分区管理10三所有手术人员均应严格执行无菌操作技术规程。进入手术室时要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋。当手术衣被污染时，应及时更换10四接送病人平车应用交换车并保持清洁，平车上铺防水防渗单，一人一换5五麻醉导管及面罩等一人一用一消毒（或一次性）。手刷一人一用一灭菌5六严格限制进入手术间人数，手术参观人数不能超过4人，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭10七灭菌包体积不超过30cm30cm50cm，金属包重量不超过7kg，敷料包重量不超过5kg。包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封。并注明灭菌日期。包布干净无破损5八无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡5九每月做手术间、无菌敷料室等空气培养、刷手涂抹培养，物体表面涂抹培养及灭菌物品抽检培养5十紫外线消毒有记录（照射时间、累计时间、签名），强度定期监测5十一高压灭菌锅有工艺监测、每包有化学监测、有生物监测5十二各室拖把、抹布有标记，悬挂晾干5十三垃圾分类处置符合要求5十四使用中的消毒液浓度符合规定标准5十五一次性医疗用品用后初步处理、毁形（锐器放入防渗漏容器内）5十六层流手术间回风口每周清洁一次。初效过滤网每半月清洁一次，高效过滤网每12年更换，并有记录5合计100口腔科医院感染管理量化标准项 目标准分扣分得分一布局合理符合功能流程 5二设专用的器械清洗池或配备洗消设备。有消毒隔离制度10三保持室内清洁，每天操作后工作台面、诊椅、诊室进行清洁消毒，每周对环境进行一次终末消毒5四医务人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作规程，戴口罩、帽子、护目镜，医用手套一人一换，更换时洗手10五口腔科器械接触破损粘膜、血液，穿破口腔软组织的（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等）必须灭菌10六控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用5七棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间为24小时，标明开启日期、时间5八消毒锅有生物监测，有记录5九使用中的消毒液浓度符合规定标准5十各室每日紫外线消毒并有记录（起始时间、累计照射时间、擦拭记录、签名）。紫外线灯管监测有记录10十一空气培养监测合格有记录5十二麻醉药品开封后，使用时间不得超过24小时，抽出的药液保存时间不得超过2小时5十三一次性口腔盒，用后毁形，分类按医疗废物处理原则5十四反复使用的口腔器械须先去污染，加酶浸泡、清洗、注油，然后再进行消毒和灭菌10十五拖布分室使用，有标记，悬挂晾干。垃圾分类处理5合计100母婴同室医院感染管理量化标准项 目标准分扣分得分一有消毒隔离制度10二病室及洗浴室清洁卫生、空气清新定时通风，温度、湿度适宜。运婴车清洁、干燥、安全5三产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，母婴一方有感染性疾病时均应与其他正常母婴隔离5四新生儿使用的被服、衣物、尿布和浴巾等物品必须灭菌处理5五婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、浴垫等一婴一用，拆褓与包褓应严格分台，避免交叉10六床单位湿式清扫，一床一巾，有防水布，母婴出院后其床单位、温箱及时消毒10七工作人员呼吸道、皮肤无感染性疾病5八严格探视制度，探视陪住应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间禁止探视。每次探视结束后应开窗通风及相应清洁消毒处理5九母婴同室、早产儿室的物体表面和医务人员手上不得检出沙门菌10十各室每日紫外线照射累计及擦拭有记录，紫外线灯管每月监测一次，有合格记录。每月有空气培养、物体表面涂抹培养，每月医、护、卫人员洗手涂抹培养10十一无过期物品：无菌物品、一次性物品、消毒剂5十二使用中的消毒液浓度符合规定标准5十三一次性医疗用品用后初步处理、毁形，锐器放在防渗漏容器内5十四拖布分室使用，有标记，悬挂晾干5十五垃圾分类处置（医疗垃圾、生活垃圾、传染性垃圾分开）5合计100产房医院感染管理量化标准项 目标准分扣分得分一有消毒隔离制度10二布局合理，符合功能流程洁污分开原则 10三空气清新，温度2426，湿度5060，环境应达到医院类标准（200cfu/m3）。5四医务人员操作时应严格执行无菌操作技术规程，洗手、更衣，工作人员无呼吸道感染、皮肤感染疾病5五接送病人应用交换车，并保持清洁，平车上铺防水防渗单，一人一换5六手刷一人一用一灭菌5七灭菌包不超过30cm30cm50cm，包内放置化学指示卡，包外用化学指示（3M）胶带贴封，并注明灭菌日期。一次性无菌医疗用品除去中包装后放入无菌柜内10八每日紫外线照射有累计、擦拭记录。紫外线灯管监测有合格记录。有空气培养、刷手培养、物体表面涂抹培养记录10九治疗床有防水单、被服一人一用一更换。每人用后用消毒液擦拭10十无过期物品（灭菌物品、一次性医疗用品、药品、消毒剂、指示卡）。包布干净无破损5十一各室拖布有标记，悬挂晾干5十二垃圾分类处置符合要求5十三使用中的消毒液浓度符合规定标准5十四一次性医疗用品用后初步处理、毁形，锐器物放在防渗漏的容器内55合计100内镜室医院感染管理量化标准项 目标准分扣分得分一有内镜室消毒隔离制度5二室内布局合理，分清洁区、诊查区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换5三内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识的培训。（包括内镜的清洁、消毒与灭菌使用中消毒液监测）10四工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，一付手套只限一人使用5五胃镜、肠镜、气管镜要分室操作，其清洁消毒工作应当分槽进行。灭菌内镜的治疗应在手术室进行5六进行内镜诊治前须对病人做肝功三项、乙肝五项等检查5七内镜清洗消毒符合内镜清洗消毒技术要求： 流动水冲洗，两头见毛刷3次酶灌洗水洗消毒水洗 内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟 消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜用流动水冲洗，各腔孔冲洗干净、沥干30八每月有内镜的生物学监测，消毒后内镜细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌。灭菌后内镜无细菌生长5九内镜室每天有紫外线消毒，每月有空气培养，物体表面涂抹培养一次，并有记录，澳抗阳性有隔离措施。紫外线消毒有记录（照射时间、累计时间、签名），强度每月监测一次5十一次性医疗用品用后初步消毒处理、毁形，锐器放入防渗漏的容器内5十一无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品）5十二使用中消毒液浓度符合（戊二醛、含氯消毒液）标准5十三各室拖布分开使用并有标记，悬挂晾干5十四垃圾分类处置（医疗垃圾、生活垃圾、传染性垃圾）5合计100导管室（含介入治疗）医院感染管理量化标准项 目标准分扣分得分一布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域间标志明确10二医务人员进入导管室时要按手术室要求更衣、戴帽子、戴口罩、换鞋，严格遵守无菌操作规程10三导管室所用一次性医疗用品必须由医院采购部门统一购入，科室不得自行购入10四一次性导管应编号，进货与使用要有记录并相符合，严禁重复使用10五手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，或使用一次性的医疗用品10六手刷应 一用一灭菌10七严格限制导管室的人数；参观、见习人数不能超过4人10八严格执行卫生消毒制度，湿式清扫，每周固定卫生日5九一次性物品用后初步处理，毁形5十每月有空气培养，每日照射紫外线有累计、擦拭记录。照射紫外线灯管每月监测一次，有记录5十一无过期物品：无菌物品、一次性物品、消毒剂等10十二垃圾分类处置（医疗垃圾、生活垃圾、传染性垃圾）5合计100备注检验科医院感染管理量化标准项 目标准分扣分得分一建立本科消毒隔离制度10二布局合理工作区与生活区分开，有清洁间消毒间，并有标记5三工作区内空气新鲜、整洁无杂物5四操作台及各种物体表面、地面每日用消毒液擦拭5五工作人员进入工作区穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴手套、鞋套5六采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前应洗手或消毒10七无菌物品（如棉球纱布）及容器有开启日期、时间，开启后24小时内使用10八使用后的吸管、试管、玻片等一次性物品使用后用消毒液浸泡后再处理，锐器放入防渗漏容器内10九使用中消毒液浓度符合规定标准10十无过期物品：一次性物品、消毒剂、试剂等10十一废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌，按卫生行政部门要求转运、暂存或焚烧5十二有空气培养记录，每日照射紫外线有累计、擦拭记录。照射紫外线灯管监测有记录5十三垃圾分类处理（生活垃圾、医疗垃圾、传染性垃圾分开）55合计100备注供应室医院感染管理量化标准项 目标准分扣分得分一布局合理，分无菌区、清洁区、污染区、生活办公区，四区划分清楚。人、物分流，区域间有实际屏障，由污到洁，强制通过，不得逆转10二工作人员上岗要衣帽整洁，进入无菌室必须戴口罩、帽子、换鞋5三压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、每月进行生物监测。每日进行一次BD测试（1343.54分钟）均应登记备案10四灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。包布干净无破损5五凡有传染性的污染物品，必须做到先初步消毒，后清洗再灭菌10六对购进一次性使用无菌医疗用品，经细菌培养和热源试验阴性才能发放。物品存放符合要求（距离地面20cm；距离墙5cm）10七使用中的消毒液要达到有效浓度。符合规定标准5八下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每日清洗消毒，分区存放5九拖布分室使用，有标记，悬挂晾干5十一次性无菌医疗用品拆除外包装后方可移入无菌物品存放间5十一各室每日紫外线消毒并有记录（起始时间、累计照射时间、擦拭记录、签名）。紫外线灯管监测有记录5十二有空气培养、物体表面涂抹、医务人员手涂抹、灭菌物品采样培养记录，并对灭菌后成品包装、外观进行检查10十三回收一次性医疗废弃物的运送、储存按上级有关规定严格执行5十四无过期物品（一次性物品、无菌物品、消毒剂、试剂、指示卡等）10合计100备注输血科医院感染管理量化标准项 目标准分扣分得分一有消毒隔离制度10二布局合理，应设清洁区、半污染区、污染区。血液储存、发放处、成分室、采血室设在清洁区，办公区设在半污染区，血液检验和处置室设在污染区10三输血科使用的试剂必须有国家药品监督管理部门颁发的许可证，并建档登记10四必须严格按卫生部下发的医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作10五保持环境清洁，清洁桌面、地面2次/日，被血液污染的台面应用1000mg/L有效氯消毒液处理10六储血冰箱禁止存放其他物品，每周消毒一次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌，空气培养8cfu/10分钟5七工作人员接触病人的血液必须戴手套，脱手套后要按六步洗手法进行洗手5八废弃的一次性医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理10九感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志5十给病人采血时应做到一人一针一巾一带，每采一人须更换一付手套5十一工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体检制度5十二清洁区各室应达到医院类环境标准。每月有空气培养、物体表面涂抹、医务人员手涂抹培养5十三拖布分室使用，有标记、悬挂晾干5十四使用中的消毒液浓度符合标准。无过期物品、一次性物品、血制品、消毒剂、试剂5合计100备注抗菌药物应用管理量化标准项 目标准分扣分得分一科室合理使用抗菌药物，临床用药要力争控制在50%以下10二检验科每年定期公布主要致病菌及药敏试验统计报告10三药剂科定期向临床医务人员提供抗菌药物信息10四临床医师使用抗菌药前应及时留取标本送检，结合细菌培养和药敏试验结果合理选用抗菌药物10五护士配合医师做好各种标本的留取和送检工作5六护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确的执行医嘱，并观察病人用药后的反应10七临床医师严格执行抗菌药物的管理规定，严格掌握联合用药和预防用药的指征10八医师使用抗菌药物时给药方案、剂量、疗程、给药方法、时间、途径要合理10九已明确病毒感染的一般不使用抗菌药物10十发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物10十一严格控制抗菌药的皮肤、粘膜局部用药5合计100备注一次性使用无菌医疗用品医院感染管理量化标准项 目标准分扣分得分一一次性无菌医疗用品必须由采购部门统一采购，使用科室不得自行购入和试用10二医院采购一次性作用无菌医疗用品时必须验证国产：有卫生行政部门颁发的生产企业卫生许可证复印件和卫生部颁发的产品备案凭证复印件 进口：有卫生部颁发的产品备案凭证复印件10三建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记账册：记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒日期、失效日期、出厂日期、卫生许可证号以及订货与到货时间、供需双方经办人签名10四每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致10五设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立库房管理制度和出入库房登记制度10六物品存放阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面20cm；距天花板50cm，距墙壁5cm10七科室使用一次性无菌医疗用品前，应检查小包装有无破损、失效和产品有无不洁等产品质量和安全性方面问题10八使用中若发现热源发应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，同时向采购部门、药剂科、院感染管理委员会报告并采取有效措施10九医院发现不合格产品或质量可疑产品时应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行退货换货处理10十使用后的一次性无菌医疗用品必须进行消毒、毁形，锐器放入防渗漏容器内。禁止重复使用和回流市场10合计100备注注射室、输液室医院感染管理量化标准项 目标准分扣分得分一有本室消毒隔离制度10二布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚5三医护人员进入室内衣帽整洁，严格执行无菌操作规程5四无菌物品柜每日清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内。一次性物品去除包装分类摆放10五注射、抽血一人一针一巾一带，每注射一人应洗手或用快速手消毒剂5六抽出药液，启开的液体必须注明时间，超过2小时不得使用，溶酶超过24时间不得使用，无菌包、无菌槽有开启日期、时间，超过24小时不得使用。无菌干燥镊子罐4小时一更换。开启的安尔碘（小瓶）使用7天，须注明开启日期10七治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进输液室治疗车上应配有快速手消毒剂5八感染病人与非感染病人应分室治疗。每日更换床单或输液椅罩，有污染时随时更换10九各室每日紫外线照射有累计记录，有空气培养记录。紫外线灯管监测有合格记录10十使用中消毒液浓度符合标准5十一无过期物品：（无菌物品、消毒剂、一次性物品）10十二各室拖布有标记，悬挂晾干5十三一次性物品用后初步处理，毁形5十四垃圾分类处置（医疗垃圾、生活垃圾、传染性垃圾分开）5合计100备注