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NICE儿童发热指南（上） (2014-03-20 15:49:23)转载引言儿童发热通常提示有潜在感染，同时这也是家长和带养人关心的一大原因。发热在儿童群体中非常常见，约20%到40%的家长称他们的孩子每年都会经历一次发热。因此，发热可能是孩子去看医生的最常见原因。同时，发热也是儿童入院的第二常见原因。尽管医疗保健系统已日趋完善，但是对于5岁以下儿童来说，感染依旧是头号死亡原因。对于一名医疗保健专业人员而言，小儿发热常常会成为一个诊断难题，因为很难去鉴别病因。在多数病例中，发热是由于自限性病毒感染所致。但是，发热也可能是严重细菌感染比如脑膜炎及肺炎的临床症状。有相当一部分儿童经过详细的诊断后依旧未能找到发热的原因。对于医疗保健专业人员来说，他们相当关注这一部分无法找到缘由的发热的患儿，因为要鉴别他们是因为单纯病毒感染还是致命细菌感染十分困难。因此，我们很有必要改善对发热患儿的诊断、评估以及及时的治疗措施。英国一项新的疫苗接种计划可能会显著降低由本指南覆盖的疾病所致入院的人数。例如，英格兰肺炎疫苗接种早期数据分析显示2岁以下儿童肺炎相关疾病自肺炎疫苗接种后降低了98%。但是，证据提示由细菌亚型所导致疾病患病率提高68%，而这些细菌亚型恰恰不在接种范围内。同时，一些发热的潜在严重病例很可能是罕见的，因此这些信息对于帮助医疗保健专业人员将其与一般病例鉴别是很重要的。本指南旨在为医疗保健专业人员在对初级护理或二级护理收治的发热儿童的初步评估和即刻治疗提供帮助。本指南假设处方者将药物基本特性来告知患者并做出（健康）决策。.本指南中包含或未包含的信息详见儿童发热疾病：最后范围。以患者为中心的护理本指南提供针对5岁以下发热儿童的最佳治疗建议。患者与医疗保健专业人员均有所有NICE指南中提及的权利和义务。治疗和护理应该考虑个体需要和喜好。患者应该有机会有与他们的主治医师一起，对于对自己的治疗和护理做出被充分告知后的（健康）决策。如果患者不能作出决策，医疗保健专业人员应遵从卫生部规定、心智能力法以及自由保障剥夺的补充意见。在威尔士，医疗保健专业人员应遵照威尔士政府规定。若患者年龄为16岁以下，医疗保健专业人员应遵照卫生部指南与儿童合作。家人和护理人也同时应该提供医疗保健专业人员所需的可对患儿治疗方案起决定作用的信息并给予支持。实施关键以下建议均为建议首选措施。温度计和发热的判断 对4周大婴儿到5岁儿童，测量体温可选择以下方法中的任意一种：- 腋窝下使用电子体温计测量- 腋窝下使用水银温度计测量- 红外耳膜温度计【2007】 患儿父母感知的发热应该被认为是可靠的，应被医疗保健专业人员认真对待。【2007】发热儿童临床评估 运用“交通灯”系统对发热儿童现有或缺乏的症状进行危重疾病风险评估【2013】 测量并记录发热儿童的体温、心率、呼吸频率以及毛细血管再充盈时间，这是常规评估的一部分。【2007】 心动过速患儿至少应判为中危。可使用下面的儿科高级生命支持标准（如下）来定义心动过速。【2013新】 年龄心率(bpm)小于12月龄16012月龄到24月龄1502-5岁140 远程评估诊疗 任何具有“红灯”症状的但并不考虑有即刻生命危险的疾病的应该在2小时内立即由医疗保健专业人员进行面对面评估。【2007】非儿科医师的诊疗（在国外可能是由家庭医生首诊） 若任何具有“黄灯”症状儿童没有得出诊断，请告知家长或护理人以安全须知或者转诊至儿科医生以进行进一步评估。安全须知应包含下列条目中至少一条：- 提供给家长或者带养人口头和/或手写的信息，该信息应含有需警惕的症状以及医务人员将进一步如何评估（详见节1.7.2）- 安排详细时间进行进一步随访- 联系其他医疗保健专业人员，包括非当班医生，以保证如果需要进一步评估时可以直接进行。【2007】儿科医生的诊疗 对3月龄以下婴儿需要进行以下检查：- 全血细胞计数- 血培养- C反应蛋白- 尿常规（排除尿路感染）- 当具有呼吸系统症状时拍胸片- 若腹泻，进行粪便培养。【2013】退热措施 退热药物不能预防热性惊厥也不可进行预防性使用。【2007】 当对发热儿童使用对乙酰氨基酚或者布洛芬时：- 只有当患儿表现不适时才继续使用- 当患儿的不适并未减轻时可考虑更换其他药物- 切勿同时使用两种药物- 只有在患儿的不适持续或者在下一剂药物到使用时间之前就再出现不适才可考虑更换药物（退热剂通常间隔6-8小时重复用）。【2013新】1 建议以下建议均基于现有最优证据。完整版指南会提供建立指南的详细方法和依据。本建议使用的措辞展示了建议出台的必然性（建议强度）。可查看指南详情。本指南适用于需要对发热儿童进行评估和初步管理的医疗保健专业人员。在没有对潜在感染做出临床诊断前，均应遵从本指南。一旦确定临床诊断，患儿应该按照该疾病在国家或当地的诊疗常规进行治疗。儿童的家长或带养人会根据所在地区的不同接触到不同的医疗保健专业人员，例如，全科医生，药剂师或者急诊医师。医疗保健专业人员所受的关于儿童保健的训练及其经验存在差异，每一位都应根据自己的执业范围做出相应的解释和引导。根据本指南，发热的定义为“体温高于平日正常体温”。本指南应该配合以下指南共同阅读： 细菌性脑膜炎及脑膜炎球菌败血症（NICE临床指南102号） 儿童尿路感染（NICE临床指南54号） 5岁以下儿童的腹泻和呕吐（NICE临床指南84号）。 1.1 温度计和发热的诊断1.1.1 口腔温度及直肠温度的测量1.1.1.1 对0到5岁的儿童，测量口腔温度和直肠温度不作为测量体温的常规方式。【2007】1.1.2 其他部位测量体温的方法1.1.2.1 4周龄以下的婴儿，测量体温可在腋窝下使用电子体温计。【2007】1.1.2.2 对于4周龄到5岁儿童，测量体温可使用下列方法中的任意一种： 腋窝下使用电子体温计 腋窝下使用水银温度计 红外线耳膜温度计。【2007】1.1.2.3 习惯使用一次性体温计（如下图，中文官方名字未知）的医疗保健专业人员在需要进行多次温度测定时应该考虑更换温度计类型。【2007】 1.1.2.4 额部化学温度计不可靠，医疗保健专业人员不应使用。【2007】1.1.3 家长和带养人的主观判断1.1.3.1 患儿父母感知的发热应该被认为是可靠的，并被医疗保健专业人员认真对待。【2007】1.2 针对发热患儿的临床评估1.2.1 危及生命的儿科疾病1.2.1.1 首先，医疗保健专业人员应该识别任何危及生命的体征，包括气道通畅度、呼吸、循环以及意识水平下降。【2007】1.2.2 危重疾病风险评估1.2.2.1 针对发热儿童现有和缺乏的症状可以用交通灯系统（详见表格1）来预测危重疾病风险。【2013】1.2.2.2 当对具有学习障碍的儿童进行评估时，须将患儿的学习障碍考虑在内。【2013新】1.2.2.3 发现儿童具有以下任何症状时，则可判断高危： 苍白、皮肤花纹、灰白、青紫的皮肤、嘴唇或舌头 无社会性应答（对父母或医务人员唤其名字、微笑和出声笑无反应） 病态面容 不醒或唤醒后不保持觉醒状态 虚弱，高调或持续地哭泣 呻吟 呼吸频率高于每分钟60次 中度或重度吸气凹陷 皮肤弹性降低 前囟饱满。【2013新】 1.2.2.4 发现患儿具备下列症状，则可判断至少中危： 家长或带养人报告皮肤、嘴唇或舌头苍白 无正常社会性应答 无笑容 只有长时间刺激才会保持清醒 活动减少 鼻翼扇动 粘膜干燥 婴幼儿进食少 尿量减少 寒战。【2013新】 1.2.2.5 发现儿童体征为以下条目同时无高危或中危体征时，则可判断低危： 皮肤、嘴唇及舌头颜色正常 正常社会性应答 愉悦/微笑 清醒状态或可快速唤醒 哭声响亮或不哭泣 眼睛与皮肤无异常 黏膜湿润。【2013新】 1.2.2.6 将体温、心率、呼吸频率以及毛细血管再充盈时间作为发热儿童常规评估的一部分进行测量并记录。【2007】1.2.2.7 毛细血管再充盈时间长于3秒或以上为中危（ “黄灯”症状）。【2013】1.2.2.8 当发热患儿心率或毛细血管再充盈时间异常并且有设备可测量血压时测量患儿血压。【2007】1.2.2.9 6月龄以上儿童请勿单独使用体温的高度这一标准来鉴别危重疾病。【2013】1.2.2.10 发现3月龄以下儿童体温为38或以上时则可判断高危。【2013】1.2.2.11 发现3-6月龄儿童体温为39或以上时则判断至少中危。【2013新】1.2.2.12 请勿使用发热持续时间来判断危重程度。但是，发热持续至少5天以上应考虑川崎病（详见建议1.2.3.10）。【2013新】1.2.2.13 发现患儿存在心动过速则可判断至少中危。使用儿科高级生命支持标准（如下）来鉴别是否为心动过速。【2013新】年龄心率(bpm)小于12月龄16012月龄到24月龄1502到5岁140 1.2.2.14 评估发热患儿是否发生脱水，可观察是否具有以下体征： 毛细血管再充盈时间延长 皮肤弹性异常 呼吸模式异常 脉弱 四肢冰凉。【2007】1.2.3 某些特殊疾病的症状和体征1.2.3.1 查找发热源并确定现有症状及体征是否与某种特殊疾病相关（详见表2）。【2007】1.2.3.2 当发热患儿出现不褪色皮疹，同时出现下列症状的时候，考虑流行性脑膜炎： 病态面容 损伤直径大于2mm（紫癜） 毛细血管再充盈时间为3秒或以上 颈项强直。【2007】 1.2.3.3 当发热患儿具有以下任意症状时，考虑细菌性脑膜炎： 颈项强直 前囟饱满 意识水平降低 癫痫持续状态。【2007,2013修订】 1.2.3.4 需要注意的是患有细菌性脑膜炎的婴儿常常缺乏脑膜炎基本体征（如颈项强直、前囟饱满、哭声尖）。【2007】1.2.3.5 当发热患儿具有以下任意症状时考虑单纯疱疹脑炎： 局限性神经系统损害 局灶性癫痫 意识水平下降。【2007】 1.2.3.6 当发热患儿具有以下任意症状时考虑肺炎： 呼吸急促（0-5月龄：呼吸频率大于60次/分钟；6-12月龄：呼吸频率大于50次/分钟；12月龄以上：呼吸频率大于40次/分钟） 胸部听诊闻及啰音 鼻翼扇动 吸气凹陷 发绀 呼吸空气时血氧浓度为95%或以下。【2007】 1.2.3.7 所有3月龄以下发热儿童考虑尿路感染。【2007】1.2.3.8 当3月龄及以上发热儿童具有下列症状一个或以上时，考虑尿路感染： 呕吐 进食少 昏睡 激惹 腹部疼痛或压痛 尿频或排尿困难。【2013新】 1.2.3.9 当发热儿童具有下列任意症状时，考虑化脓性关节炎/骨髓炎： 关节或四肢肿胀 肢体活动受限 不可负重。【2007】 1.2.3.10 当发热儿童发热时间长达5天或以上同时具有以下5个症状中的四个时，考虑川崎病： 球结合膜出血 上呼吸道黏膜改变（例如咽喉充血、唇充血皲裂或草莓舌） 手足症状（例如：水肿、红斑及脱屑） 多形性皮斑 颈部淋巴结肿大需要注意的是，在某些罕见病例里，不足4个症状也可诊断不完全性/非典型性川崎病。【2007】 1.2.4 输入性感染1.2.4.1 当评估发热儿童时，询问近期旅游记录同时考虑外来地区输入性感染可能。【2007】