心衰的中医诊疗方案.doc

心衰急诊的中医诊疗方案心衰是指心体受损，脏真受伤，心脉“气力衰竭”所致的危重病症。心衰指因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。 本病相当于西医学所说的心力衰竭。 【病因病机】心衰是因心痹、肺心病、心瘅、胸痹（心痛）、高原胸痹或风眩等病，病程日久，或过度劳累，损伤心气，阳气虚衰，搏血或运血无力，气虚血瘀，心脉不畅等引起。或突发心动悸，本已虚弱之心气无力以应，而诱发或加剧心衰。心阳不足，经气不利，血行不畅，水气内停，泛滥肌肤，凌心射肺，则发为心悸、喘促、水肿等症，而为心衰。 中医诊断方法1、问诊 以心悸，喘促，水肿为主证。轻者，劳累后心悸，气短；重者，动则喘促，心悸澹澹而动，水肿尿少，甚则静息亦喘，倚息不得卧，心中澹澹大动，尿少水肿加重。多伴咯血，脘腹胀痛，恶心纳呆等。既往多有卒心痛、痰饮、水肿、肺胀、风旋病史。2、闻诊 气息短促，语音前轻后重，甚至喉中痰鸣，心脏听诊多可闻及病理性杂音及心律失常，两肺可闻及湿罗音。3.望诊 精神萎靡，或烦躁不安，甚则昏厥谵妄，汗出或大汗淋漓，口唇、爪甲青紫，咯痰呈粉红，泡沫状，舌淡或紫黯，舌系带络脉粗紫，苔薄白或白腻、黄腻。水肿轻者，足附浮肿；重者，四肢、躯干水肿；甚者，胸水腹水。胸部X线示：心脏扩大，肺间质水肿、胸水等。颈动脉搏动图示：射血期前时间（PEP）增大 ，左室射血时间（LVET）缩短。中心静脉压或肺楔压升高，心指数降低。4.切诊 切虚里多动而应手，鼓动疾数，胁下痞块，肢末欠温或四肢湿冷，脉见数、促、结、代、雀啄、釜沸、屋漏等。【诊断要点】1、病程迁延缓慢，具有心痹、肺心病、心瘅、胸痹（心痛）等器质性心脏病的基础，常于劳作、或夜间平卧时、或有其他疾病时诱发或加重。2、平时有心悸，气促，胸闷等症，发作时诸症加重，端坐不能平卧，下肢水肿，甚或有腹水，少尿，腹胀纳差，咳吐痰涎或咯血。3、口唇紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝肿大压痛，心界扩大，脉搏增快，肺底或全肺有湿啰音等。4、X线、超声心动图等检查示心室、心房扩大。5、具有原心脏病的症状和体征。【类病鉴别】1、支饮：亦有心悸、气促等症状，但具有心包积液症状和体征，如奇脉、脉压小、心音遥远等，X线及B型超声波检查可明确诊断。2、心痹：心衰常为心痹等病的发展，当出现气喘不能平卧，下肢水肿，心界明显扩大等，应有心衰的诊断。3、哮病：无心脏病史，以发作性喉间哮鸣有声为特征。哮病日久可形成肺心病而出现心衰。4、肺胀：有久咳、哮病等病史，有桶状胸、肺部叩诊呈过清音等体征，X线胸透示透亮度增加。5、肾水等：小便常规见蛋白、管型等。论治（一）治疗原则 心衰的发生机理在于心体受损，真气衰竭，心脏瘀阻，水饮内停。故其治疗原则当以“损其心者，调其营卫”，祛邪扶正，标本同治为主，以强心利水，活血化瘀为根本大法。（二）急救处理1、半卧位 两腿自然下垂，及时吸出咽喉部、呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。2、吸氧 鼻导管或面罩吸氧。水凌心肺，咯粉红色泡沫样痰时，氧气可通过75%酒精湿化后吸入。3、中成药 （1）增强心气：万年青注射液：6-10ml，加入5%葡萄糖250 ml，每日1次，静脉滴注。蟾力酥注射液：2-4 ml，每日2次，肌内注射。福寿草：2 ml，每日2次，口服；0.25-0.5mg，加入25%葡萄糖20 ml，每日1-2次，静脉推注。葶苈子粉：1-2g，每日3次，口服。罗布麻叶根：用8%罗布麻煎剂，每次100 ml，每日2次，口服。若心率减至80-90次/分，改为每次50ml，每日1次，口服。北五加皮粗甙：每次20mg，每日3次，口服，2日后改为每日20-40mg维持。此外，参附注射液、生脉注射液、铃兰、夹竹桃等亦可选用。（2）清热解毒：双黄连粉针剂：60 mg/kg，加入 5%葡萄糖注射液500ml，每日1-2次，静脉滴注。血塞通注射液：10-20 ml，加入5%葡萄糖注射液250 ml，每日1-2次，静脉滴注。脉络宁注射液：10-20 ml，加入5%葡萄糖注射液250 ml，每日1次，静脉滴注。（3）平肝熄风：汉防已甲素注射液：4 ml，每日2次，肌内注射。天麻注射液：4 ml，每日2次，肌内注射。羚羊角粉：0.6g，每日3次，吞服。4、针灸 （1）针刺：取内关、间使、心俞、神门、足三里。气促配膻中、肺俞；腹胀配中脘、支沟；尿少配肾俞、三阴交。虚补实泻手法，一般不留针。（2）灸法：水肿不消者，灸水分、气海。（三）辨证论治1、心阳气虚证证候：心悸，气短，胸闷，神疲乏力，头晕，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。治法与主方：补阳益气。保元汤（黄芪 人参 甘草 肉桂 生姜）。优化：可加白术、茯苓、远志等；下肢水肿明显，加猪苓、泽泻、前仁、五加皮等。2、心肾阳虚证证候：心悸，面色淡白，肢冷，口唇青紫，或见腰膝酸软，舌质淡嫩，苔薄白，脉弱而数。治法与主方：温补心肾。参附汤（人参 附子 生姜 大枣）合金匮肾气丸（熟地 山药 山茱萸 泽泻 丹皮 茯苓 炮附子 肉桂）。优化：心悸、喘促明显，加葶苈子、桂枝、杏仁、酸枣仁等。3、阳虚水泛证证候：心悸气喘，胸闷不适，小便短少，下肢水肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉弦。治法与主方：温阳利水。真武汤（炮附子 白术 茯苓 白芍 生姜）合苓桂术甘汤（茯苓 桂枝 白术 甘草）。优化：双颧紫暗、瘀血症状明显，加黄芪、丹参、三七、茜草等。4、心气阴两虚证证候：心悸，气短，下肢水肿，心烦失眠，舌质偏红或紫暗少津，脉细数或促。治法与主方：益气滋阴。炙甘草汤（炙甘草 麦冬 生地 生姜 大枣 阿胶 火麻仁 人参 桂枝 白酒）。优化：水肿明显，加茯苓、泽泻、前仁；心烦、失眠，去桂枝、白酒，加酸枣仁、远志、茯神。5、阴阳两虚证证候：胸闷心悸，难以平卧，下肢水肿，畏寒肢冷，五心烦热，喜冷饮，舌质红，少苔，脉细数。治法与主方：温阳滋阴。济生肾气丸（熟地 茯苓 泽泻 山药 山茱萸 附子 肉桂 前仁 牛膝）合生脉散（人参 麦冬 五味子）。优化：心悸，加酸枣仁、磁石；烦热、舌红，去肉桂、附子。6、气虚血瘀证证候：心悸气短，胸闷胸痛，神疲乏力，食少腹胀，下肢微肿，舌质淡紫，脉弱而结。治法与主方：补气行瘀。补阳还五汤（黄芪 当归尾 赤芍 地龙 川芎 桃仁 红花）。优化：食少、腹胀，加党参、白术、厚朴；水肿，加茯苓、泽泻、薏苡仁。（四）特色疗法1.针灸疗法：主穴为大椎、风门、肺俞，手法为点刺，不留针，起针后加拔火罐。阳虚明显者艾灸关元、气海、神阙。气阴两虚者取穴肾俞、神门、心俞、劳宫，用补法。2.、单方验方：（1）黄芪10g，附片6g，葶苈子10g，甘草6g，水煎服，每日1剂。（2）金匮肾气丸，每次10g，每日23次。（五）西医西药主要治法有强心、利尿、扩血管。常用西地兰、地高辛、双氢克尿塞、氨苯喋啶和消心痛等【调护】1.密切观察病情进退变化，监测生命体征及心悸、喘促、水肿、尿量等情况，并详加记录。2、体贴、关怀病人，减少病人恐惧心理，增强战胜疾病的信心。3、饮食清淡，适当限制食盐的摄入。一般控制在每日5g以下，病情严重时应控制到每日1g。4、加强皮肤护理，定期翻身，清洁皮肤，防止褥疮发生。5、保证适当的休息和充足的睡眠，病室要安静，空气流通。如烦躁者，可予针刺耳穴心、神门或内关；或口服利心丸、酸枣仁粉、琥珀粉以安神定悸。难点分析心衰的转归主要取决于病情的轻重与救治的及时、得当与否，心悸、喘促、水肿的发作程度，心脏功能等可作为判断预后的指标。如见厥、脱、心动悸、神昏等变证者，多提示预后不良。要积极防治原发病，防止各种诱因，注意精神调摄，饮食有节，避免劳累，节制房事，进行必要的保健活动，增强体质。本病为心之重病，又多为心系疾病后期表现，应积极救治，若心衰严重，可表现阴阳离决之危候。抢救要中西医结合，中医积极参与。疗效评价2010年急诊科接收急性创伤病人57人次，经院前院内处理，无一例死亡，有效率100%，患者及家属满意度100%，并安全送入内科。宜章县中医医院急诊单味中药颗粒配方处方附子1包，相当于饮片3克；人参1包，相当于饮片5克；麦冬1包，相当于饮片10克；五味子1包，相当于饮片6克。独参汤：每次人参4-6包，相当于饮片20-30克。温开水冲服。脱证，急救用。参附汤：每次人参3-6包，附子1-3包；相当于饮片人参15-30克，饮片附子3-9克。温开水冲服。脱证，亡阳证。急救用。（注：附子用量不能超过4包。）参麦饮：每次人参3-6包，麦冬1-2包，五味子1包；相当于饮片人参15-30克，饮片麦冬10-20克，五味子6克。温开水冲服。脱证，气阴两虚证。急救用。