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成都军区总医院 入 院 病 历 第 1 次住院 姓名 科别 血液科疾病 床号 8 住院号 ID 号 第 1 页 姓 名 单 位 无 性 别 男 职 业 学生 年 龄 15 岁 地 址 四川省大邑县 婚 否 未婚 入院日期 2012 年 5 月 8 日 9 时 30 分 民 族 汉族 记录日期 2012 年 5 月 8 日 11 时 28 分 籍 贯 四川省大邑县 病史陈述者 患者本人 主 诉 反复发热半年伴关节疼痛 2 月 现病史 患者从 2011 年 11 月无明显诱因午时出现全身发热 具体体温未测 伴头晕 乏力等不 适 无咳嗽 咳痰 无恶心 呕吐 无腹痛 腹泻 患者到当地诊所口服药物后好转 具体用药不详 之后患者反复出现发热 体温经物理降温后下降 于 2012 年 3 月出现双侧髂关节疼痛 间断性隐痛 能忍受 未予以重视 于 2012 年 4 月患者自觉腹部膨隆 并感到左肩部疼痛 于 2012 年 4 月 30 日于 大邑县人民医院就诊 腹腔彩超提示 脾脏厚约 8 3 向下过脐水平 向右过正中线 实质回声均 匀 查血 WBC 28 5 10 9 L RBC 2 58 10 12 L Hb 70g L PLT 637 10 9 L 为进一步诊断 于 2012 年 5 月 7 日在四川大学华西医院查血 WBC 402 04 10 9 L RBC 2 22 10 9 L Hb 70 0g L PLT 725 10 9 L 并行骨髓穿刺检查 结果未 回 现在为进一步治疗来我院就诊 门诊以 白细胞升高待查 重度贫血 收住我科 患者患病以来 食欲尚可 精神 睡眠可 大便有里急后重感 时有腹泻 5 6 次 天 小便正常 体重未见明显改 变 为进一步检查而入院治疗 既往史 平素体健 否认肝炎 结核 疟疾等传染病史 否认 高血压 等病史 否认手术史 否认外伤史 否认输血史 否认食物 药物过敏史 预防接种在当地接种 系统回顾 呼吸系统 无咳嗽 咯痰 咯血 哮喘 胸痛史 循环系统 无发绀 全身水肿史 有心悸 气短 高血压史 消化系统 无食欲减退 无嗳气 腹痛 腹泻史 无呕血 黄疸 黑便史 造血系统 乏力 头昏 无眼花 牙龈出血 皮下出血 骨痛史 成都军区总医院医院 入 院 病 历 第 1 次住院 姓名 科别 血液科疾病 床号 8 住院号 ID 号 第 2 页 泌尿生殖系统 无面部及全身水肿 尿频 尿急 尿痛和血尿史 神经精神系统 无头痛 抽搐 瘫痪 意识障碍和精神错乱史 肌肉骨骼系统 无关节肿痛 肌肉萎缩 震颤和运动受限史 个人史 生于四川大邑县 久居于本地 无疫区居住史 无疫水 疫源接触史 无放 射物 毒物接触史 无毒品接触史 无吸烟史 无饮酒史 无冶游史 婚育史 未婚 家族史 父母健在 均体健 家族中无相关疾病史 家族中无传染病及遗传病史 体 格 检 查 体温 37 1 脉搏 102 次 分 呼吸 20 次 分 血压 135 80mmHg 身高 172 体重 60 体表面积 1 66 一般情况 神志清楚 精神尚可 正常面容 表情自然 发育正常 营养中等 均匀 正常步 态 自动体位 查体合作 语言正常 声音洪亮 对答切题 语言连贯 皮肤 全身皮肤黏膜无黄染 出血点 蜘蛛痣及皮疹 无肝掌 皮肤有弹性 未见明显水肿 淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大及压痛 头部 头颅 大小 形状正常 无畸形 头发乌黑 浓密 无面瘫 五官端正 眼部 眉毛无脱落 无倒睫 眼睑无浮肿 下垂及闭合不全 巩膜无黄染 结膜无充血水肿 角膜透明 双侧瞳孔等大等圆 直径约 3 对光灵敏 泪器正常 眼球活动自如 视力初测正常 耳部 耳廓无畸形 外耳道通畅 无异常分泌物 乳突正常 听力正常 鼻部 正常无畸形 无鼻翼煽动 双侧鼻腔通畅 无异常分泌物及出血 鼻甲不肥大 鼻中隔 不偏曲 各鼻窦区无压痛 嗅觉初测正常 口腔 口腔无异味 口唇无紫绀 疱疹 皲裂溃疡及色素沉着 无龋齿 无义齿 无缺齿 无 残根 牙龈无红肿疼痛 无溢脓 无出血 无铅线 无炎症 无增生 舌体运动灵活口腔 口腔无异 常 扁桃体无肿大 咽部无充血水肿 咽反射正常 腮腺无红肿疼痛 张口充分 会厌正常 声带正 成都军区总医院医院 入 院 病 历 第 1 次住院 姓名 科别 血液科疾病 床号 8 住院号 ID 号 第 3 页 常 颈部 颈软 无抵抗 无颈静脉怒张 肝颈静脉回流阴性 颈静脉搏动正常 未闻及明显血管 杂音 气管居中 甲状腺正常 未触及明显震颤 未见包快 胸部 胸廓 胸廓对称无畸形 局部无隆起及凹陷 胸骨无压痛 肋间隙正常 胸壁无静脉曲张 双 侧乳头对称 无异常 肺脏 视诊 呼吸正常 腹式呼吸 呼吸频率 20 次 分 无肋间隙增宽 触诊 两侧呼吸动度相等 语颤是对称 无胸膜摩擦感 叩诊 两肺呼吸呈清音 听诊 呼吸音清音 两肺未闻及干 湿啰音 语音传导两侧对称 心脏 视诊 心尖搏动正常 心前区隆起 触诊 心尖搏动有力 位于左锁骨中线内 1 未触及震颤 心包摩擦感未触及 叩诊 心界正常 听诊 心率 102 次 分 律齐 心音正常 未闻及心音分裂 奔马律 未闻及心包叩击音 各瓣 膜听诊区未闻及杂音 心包摩擦音未闻及 血管 桡动脉 搏动整齐 无奇脉 水冲脉 交替脉 脉搏短绌 血管壁有弹性 周围血管征 无 Diroziez 双重杂音 毛细血管搏动症 无水冲脉 枪击音 腹部 视诊 腹部平坦 腹壁静脉不明显 未见肠型及蠕动波 未见异常搏动 无疤痕 触诊 腹柔软微隆起 无压痛 反跳痛 无液波震颤 全腹未触及包块 脾正中线及脐下均可 触及 肝颈静脉回流征阴性 墨菲氏征阴性 膀胱不胀 双肾未触及 叩诊 呈鼓音 肝 肾区有无叩击痛 移动性浊音阴性 成都军区总医院医院 入 院 病 历 第 1 次住院 姓名 科别 血液科疾病 床号 8 住院号 ID 号 第 4 页 听诊 肠鸣音正常 未闻及振水音及血管杂音 肛门及外生殖器 无异常 脊柱及四肢 脊柱 发育正常 无畸形 生理弯曲存在 棘突无叩击痛 活动自如 四肢 无畸形 无明显水肿 无肌肉压痛 无肌肉萎缩 无下肢静脉曲张 四肢肩关节无畸形 活动自如 桡动脉搏动 左侧正常 右侧正常 足背动脉搏动 左侧正常 右侧正常 神经系统 浅感觉正常 深感觉正常 复合感觉正常 浅反射正常 肱二头肌反射正常 跟腱 反射正常 生理反射存在 病理反射未引出 Kerning 征正常 肌力检查正常 肌张力正常 辅助检查 我院暂缺 专科情况 神志清楚 皮肤巩膜无黄染 无明显的鼻出血 牙龈无渗血 无全身浅表淋巴结肿 大 双肺呼吸音清 未闻及明显干湿罗音 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹微膨隆 全 腹部无压痛 反跳痛及肌紧张 肝肋下未扪及肿大 在肋下及右腹部中线可触及肿大 双下肢无水肿 病历摘要 患者最初因无明显诱因午时出现全身发热 具体体温未测 伴头晕 乏力等不适 无咳嗽 咳痰 无恶心 呕吐 无腹痛 腹泻 患者到当地诊所口服药物后好转 具体用药不详 之后患者反 复出现发热 体温经物理降温后下降 于 2012 年 3 月出现双侧髂关节疼痛 间断性隐痛 能忍受 未 予以重视 于 2012 年 4 月患者自觉腹部膨隆 并感到左肩部疼痛 当地医院就诊 腹腔彩超提示 脾 脏厚约 8 3 向下过脐水平 向右过正中线 实质回声均匀 查血 WBC 28 5 10 9 L RBC 2 58 10 12 L Hb 70g L PLT 637 10 9 L 为进一步诊断 于 2012 年 5 月 7 日在四川大学华西医院查血 C 402 04 10 9 L RBC 2 22 10 9 L Hb 70 0g L PLT 725 10 9 L 提示有白细胞升高及中度贫血 最后诊断 1 白细胞升高待查 初步诊断 1 白细胞升高待查 成都军区总医院医院 入 院 病 历 第 1 次住院 姓名 科别 血液科疾病 床号 8 住院号 ID 号 第 5 页 2 中度贫血 上级医师签名 XXX 2 中度贫血 医师签名 XXX XXXX 年 XX 月 XX 日