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呼吸系统疾病一、小儿呼吸系统解剖、生理特点（一）解剖特点上呼吸道1.婴幼儿鼻腔比成人短小，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，易于感染。2.鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻窦口相对较大，故急性鼻炎常累及鼻窦。3.咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。4.咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至1岁末逐渐增大，410岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿。5.小儿喉部呈漏斗形，喉腔较窄，软骨柔软，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声音嘶哑和吸气性呼吸困难。下呼吸道1.婴幼儿气管、支气管较狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织，黏膜血管丰富，纤毛运动较差，易因感染而充血、水肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞。右支气管粗短，异物易坠入右支气管内。2.小儿肺弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富而含气量较少，故易于感染，并易引起间质炎症、肺气肿或肺不张等。3.胸廓小儿纵隔相对较大。纵隔周围组织松软、富于弹力，故在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。 （二）生理特点 1.呼吸频率与节律年龄愈小，呼吸频率愈快。婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最为明显。年龄呼吸频率1个月4044次1岁以内30次13岁24次47岁22次814岁20次2.呼吸型婴幼儿呈腹膈式呼吸。随年龄增长逐渐转为胸腹式呼吸。3.呼吸功能的特点（1）肺活量 小儿约为5070ml/kg。婴幼儿呼吸潜在代偿力较年长儿为差。（2）潮气量 年龄越小，潮气量越小。（3）每分钟通气量 正常婴幼儿每分钟通气量与成人相近似。（4）气体弥散量 小儿肺泡毛细血管总面积与总容量均比成人小，故气体弥散量也小。（5）气道阻力 小儿气道阻力大于成人。 4.血气分析 新生儿和婴儿的肺功能不易检查，但可做血气分析以了解血液气体交换水平。小儿动脉血液气体分析正常值项目新生儿2岁2岁pH 7.37.45 7.357.45 7.357.45 PaO2（kPa）812 10.613.3 10.613.3 PaCO2（kPa）4.04.67 4.04.67 4.676.0 HCO3-（mmol/L）2022 2022 2224 BE（mmol/L）-6+2 -6+2 -4+2 Sa02（%）9097 9597 9698 5.小儿呼吸道免疫特点小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差，故小儿易患呼吸道感染。随年龄增长，小儿呼吸道免疫功能逐步成熟。二、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染简称“上感”，是小儿最常见的疾病；根据感染部位不同，常诊断为“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等。 （一）病因病毒所致者占90%以上，主要有鼻病毒、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒等。病毒感染后，亦可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌。 （二）临床表现1.一般类型“上感”年长儿症状较轻，以局部表现为主（鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适、发热等）；婴幼儿则较重，以全身症状为主，可骤然高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、腹痛、烦躁，甚至高热惊厥。脐周阵痛与发热引起的反射性肠蠕动增强及肠系膜淋巴结炎有关。病程35d。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肺部呼吸音正常。肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。 2.两种特殊类型上感（1）疱疹性咽峡炎病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。急起高热，咽痛，流涎，呕吐等。查体：咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有24mm大小的疱疹，周围有红晕，一旦破溃形成小溃疡，病程1周左右。 （2）咽结合膜热病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏季。是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，可在集体儿童机构中流行。病程12周（三）诊断及鉴别诊断临床诊断不难，但需与以下疾病鉴别。1.流行性感冒2.急性传染病3.急性阑尾炎 4.过敏性鼻炎5.手足口病6.川崎病（四）并发症1.“上感”可继发中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎等，以婴幼儿多见。2.病毒感染可并发急性病毒性心肌炎，可致心力衰竭、心律失常，甚至猝死。3.A组溶血性链球菌感染者，可继发急性肾小球肾炎和风湿热。4.“上感”可出现热性惊厥。（五）治疗1.一般治疗 休息、多饮水；注意呼吸道隔离；预防并发症。2.病原治疗 常用抗病毒药物，如三氮唑核苷（病毒唑）具有广谱抗病毒作用，疗程为35d。如证实为细菌感染或有并发症者，选用抗生素。局部可用1%病毒唑滴鼻液、0.1%阿昔洛韦滴眼液，1次/12h。3.对症治疗 物理或药物降温。高热惊厥者给予镇静、止惊等处理。口服咽喉片。三、支气管哮喘1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA哮喘是气道慢性炎症性疾病具有气道高反应性特征提倡吸入疗法以吸入激素抗炎为主的防治措施以PEF为主的自我管理方法（一）哮喘的本质（二）诊断标准与分期1.儿童哮喘的诊断标准（不分年龄）（1）反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽，多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上下呼吸道感染、运动等有关。（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性的、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）支气管扩张剂有明显的疗效。（4）除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。（5）症状不典型者，同时在肺部可闻及哮鸣音，可做支气管扩张试验，试验后有1530分钟内，喘息缓解，肺部哮鸣音明显减少，可诊断哮喘：速效2受体激动剂气雾剂或其水溶液雾化吸入。肾上腺素0.01ml/（kg次）皮下注射，最大量不超过0.3ml/次。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测定呼气峰流速（PEF）或第一秒用力呼气容量（FEV1），治疗后上升率15%者为阳性。（6）如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175%者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。 2.咳嗽变异性哮喘的诊断标准（不分年龄）（1）持续咳嗽1个月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。（2）支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解，这是诊断本症的基本条件。（3）有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原检测阳性可作辅助诊断。（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽。3.哮喘的分期 急性发作期 指患者出现以喘息为主的各种症状，其发作持续的时间和程度不尽相同。慢性持续期 指许多患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频率和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽和胸闷）。临床缓解期 指经过治疗或未经治疗症状和体征消失，肺功能：FEV1或PEF80%预计值，并维持4 周以上。4.哮喘危重状态（哮喘持续状态）指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。表现为哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至端坐呼吸、语言不连贯、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。（三）鉴别诊断1.支气管哮喘应与急性喘息性支气管炎、毛细支气管炎、肺结核、气管异物、先天性气管支气管畸形、先天性心血管疾病等鉴别。2.咳嗽变异性哮喘应与支气管炎、鼻窦炎、胃食管返流、嗜酸性粒细胞性支气管炎等鉴别。（四）治疗治疗原则：去除病因、控制发作和预防复发。 治疗目标:最少或没有症状最少的哮喘发作肺功能接近正常体力活动不受限防止不可逆气流受限避免药物不良反应防止因哮喘而死亡1.去除病因避免接触过敏原，治疗和清除感染病灶，去除各种诱发因素。2.控制发作（1）哮喘急性发作期治疗（2）哮喘慢性持续期治疗（3）哮喘持续状态的处理（1）哮喘急性发作期治疗快速缓解药物短效吸入型2受体激动剂 首选短效口服2受体激动剂全身性皮质激素 静脉给予抗胆碱能药物 溴化异丙托品短效茶碱 不单独应用（2）哮喘慢性持续期治疗长期预防药物吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱肥大细胞膜稳定剂联合治疗3.哮喘持续状态的处理吸氧：氧浓度以40%为宜，流量45L/min，使PaO2保持在7090mmHg（9.312kPa）。补液及纠正酸中毒：防止痰液过粘，阻塞气道。糖皮质激素：全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物，应早期应用，常用氢化可的松或地塞米松。支气管扩张剂：可用吸入型2受体激动剂；氨茶碱静脉滴注；抗胆碱能药物；肾上腺素等。镇静剂：可用水合氯醛灌肠，慎用或禁用其他镇静剂。抗生素：不常规使用。机械通气：具有下列指征时应采取辅助呼吸：严重的持续性呼吸困难。呼吸音减弱，随之哮鸣音消失。呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限。意识障碍，甚至昏迷。吸入40%氧气而发绀仍无改善。PaCO265mmHg（8.6kPa）。 （五）预防1.免疫疗法（1）特异性免疫疗法（脱敏疗法）根据皮肤试验结果，将引起阳性反应的过敏原浸液做皮内注射，浓度由低到高，剂量逐渐递增，每周1次，持续2年。若发作有季节性，则于发作前1个月开始上述脱敏治疗，每周1次，15 20次为1疗程。（2）免疫调节治疗。2.色甘酸钠 抑制肥大细胞脱颗粒，降低气道高反应性，好发季节前1 个月应用，可达到预防作用。3.酮替芬 作用与色甘酸钠相似。4.糖皮质激素类气雾剂吸入 病情缓解后，继续吸入维持量糖皮质激素，至少6个月 2年或更长时间。四、小儿肺炎肺炎是不同病原体或其他因素所致的肺部炎症，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定中、细湿啰音为其共同临床表现。 肺炎是儿科的一种常见疾病。（一）肺炎的分类病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类 发生肺炎的地区进行分类 1.按病理分类支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎2.按病因分类感染性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎非感染性肺炎 吸入性肺炎、坠积性肺炎、过敏性肺炎等 3.按病程分类急性肺炎 1个月以内迁延性肺炎 13个月慢性肺炎 3个月以上 4.按病情分类轻症肺炎 呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。 重症肺炎 除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。 5.按临床表现典型与否分类典型性肺炎 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎。 非典型性肺炎 肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等，以及严重急性呼吸窘迫综合征（SARS），为新型冠状病毒引起，以肺间质病变为主，传染性强，病死率较高。 6.按发生肺炎的地区分类社区获得性肺炎 指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48h内发生的肺炎。 院内获得性肺炎 指住院48h后发生的肺炎。 另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。（二）急性支气管肺炎为小儿最常见的肺炎。2岁以内儿童多发。病原微生物最常见为细菌和病毒，或混合感染。细菌感染仍以肺炎链球菌多见，病毒感染主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流1.临床表现 （1）轻症肺炎的表现以呼吸系统症状为主：主要症状体征发热 新生儿可不发热，甚至低温 咳嗽 有痰，新生儿表现口吐白沫 气促 重者呈点头式呼吸 全身症状 精神不振、纳减、烦躁、呕吐、腹泻 呼吸增快鼻翼扇动三凹征 发绀肺部固定中、小湿啰音（2）重症肺炎临床表现呼吸系统-呼吸衰竭循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统-中毒性脑病呼吸系统-呼吸衰竭按病变部位周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰II型呼衰循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭肺炎合并心衰的诊断：呼吸突然加快60次/分。心率突然180次/分。突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。心音低钝、奔马律，颈静脉怒张。肝脏迅速增大。尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。具备前5项即可诊断肺炎合并心力衰竭。肺炎合并中毒性心肌炎:烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变（ST段压低,T波低平,倒置）微循环障碍或DIC神经系统-中毒性脑病烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视球结膜水肿，前囟隆起昏睡、昏迷、惊厥瞳孔改变：对光反应迟钝或消失呼吸节律不整有脑膜刺激征消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血食欲减退、呕吐和腹泻中毒性肠麻痹 严重腹胀，肠鸣音消失呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）1.血钠130mmol/L，血渗透压275mmol/kg2.肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L3.尿渗透摩尔浓度血渗透摩尔浓度 4.临床上无血容量不足，皮肤弹性正常5.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度6.肾功能正常7.肾上腺皮质功能正常8.ADH升高3.诊断与鉴别诊断 （1）诊断临床表现 + X片 + 病原学发热咳嗽气促肺部固定湿罗音X线检查早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱正常胸片 支气管肺炎正常胸片 大叶性肺炎 正常胸片 间质性肺炎（2）鉴别诊断支气管炎与毛细支气管炎支气管异物支气管哮喘肺结核4.并发症多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。脓胸 表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。若积液较多，纵隔向对侧移位。胸腔穿刺可抽出脓液。脓气胸肺大泡 X线可见薄壁空洞。 肺脓肿示意图脓胸示意图脓气胸示意图肺大疱示意图5.治疗 治疗原则 控制炎症改善肺通气功能 防止并发症对症支持（1）一般治疗及护理室内空气要流通，温度1820，湿度60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离保持呼吸道畅通（2）对症治疗氧疗：气道管理：吸痰与祛痰；雾化吸入；喘憋严重者用支气管解痉剂；保证液体摄入量，有利排痰；必要时行气管插管，机械通气。其他：处理腹胀、降温、镇静。 （3）抗生素治疗用药原则：根据病原菌选用敏感药物：选用的药物在肺组织中应有较高浓度。早期用药。联合用药。足量、足疗程。重者者静脉、联合用药。根据不同病原选择抗生素：肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林。金黄色葡萄球菌：首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平。流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）。大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟。肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素。用药时间：一般持续至体温正常后57 天，症状、体征消失后3 天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物23 周。葡萄球菌肺炎易于复发及产生并发症，在体温正常后23 周可停药，总疗程6周。（4）抗病毒治疗无特效抗病毒药病毒唑干扰素：对病毒性肺炎有效，雾化吸入比肌注疗效好。聚肌胞、乳清液等。（5）肾上腺皮质激素的应用（6）并发症及并发症的治疗 （三）几种不同病原体所致肺炎的临床特点呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎1.呼吸道合胞病毒肺炎 是最常见的病毒性肺炎婴幼儿，尤以1岁内多见。多有低-中度发热，以呼吸困难、喘憋、发绀、鼻扇、三凹征为主要表现，肺部听诊闻及中、细湿啰音，亦可闻及哮鸣音。喘憋严重时合并心力衰竭、呼吸衰竭。胸片特征：两肺见小点片状、斑片状阴影，可有不同程度的肺气肿。2.腺病毒肺炎 3、7两型所致多见624个月小儿；起病急骤，高热可持续23周，中毒症状重，萎靡嗜睡，苍白，可出现阵发性喘憋、呼吸困难、发绀等；肺部体征出现晚，常在高热37日后闻及湿啰音，肺部病变融合可出现肺实变体征；易合并心肌炎、心力衰竭和多器官功能衰竭；X线改变较肺部体征出现早，为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶，肺气肿多见。3.金黄色葡萄球菌肺炎多见于新生儿及婴幼儿；起病急，病情重，发展快。多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热；全身中毒症状明显，苍白，呻吟，咳嗽，呼吸困难，并发脓胸，脓气胸时会加重呼吸困难；肺部体征出现早，双肺闻及中、细湿啰音；易合并循环、神经及胃肠道功能障碍，皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹；胸部X线常见肺浸润、多发性肺脓肿、肺大泡和脓胸、脓气胸等。多变、易变是金葡菌肺炎的X线征象之一，故短期内应重复摄片。金葡菌肺炎示意图4.流感嗜血杆菌肺炎病变可多呈大叶分布。4岁以下多见，起病较缓，病程为亚急性；病情较重，全身中毒症状重，有发热、痉挛性咳嗽、呼吸困难、发绀、鼻扇和三凹征等；肺部有湿啰音或实变体征；易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、化脓性关节炎、中耳炎等；胸部X线可呈支气管肺炎、大叶性肺炎或肺段实变等多样化改变。5.肺炎支原体肺炎多见年长儿，近年来婴幼儿感染率增高；常有发热，热型不定，热程13周；刺激性咳嗽为本病突出表现，咯出黏稠痰，甚至带血丝；本病特点之一是：肺部体征不明显，体征与剧咳及发热等临床表现不一致；部分患儿出现全身多系统表现，如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎、吉兰-巴雷综合征肝炎、各型皮疹、肾炎等肺外表现；本病特点之二是：体征轻而X线改变明显，且呈多样化；6.衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎：是引起13个月婴儿肺炎的重要病原，可于产时或产后感染。患儿起病缓，半数伴有结膜炎，无发热，故对13个月小婴儿无热性支气管肺炎应考虑本病。胸片呈弥漫性间质性和过度充气改变，或有片状阴影。 肺炎衣原体肺炎：常见5岁以上小儿，发病隐匿，体温不高，随上感症状消退，咳嗽加重，两肺听到干湿啰音，可伴肺外表现。胸片显示单侧肺下叶浸润。【例题】胸部X线表现多样化的肺炎是A.呼吸道合胞病毒肺炎B.腺病毒肺炎 C.金黄色葡萄球菌肺炎D.支原体肺炎 E.衣原体肺炎答疑编号700440110201【答案】D【例题】（1 3题共用题干）男，5个月。咳嗽伴喘憋3天，加重1天。病后有低-中度发热。查体：鼻扇，呼吸65次/分，心率150次/分，双肺满布哮鸣音，肺底闻细湿啰音，肝肋下2cm1.最可能的诊断是A.腺病毒肺炎B.合胞病毒肺炎C.喘息性支气管炎D.肺炎链球菌肺炎E.支原体肺炎答疑编号700440110202【答案】B2.最可能的病原体是A.腺病毒B.流感病毒C.肺炎链球菌D.柯萨奇病毒E.呼吸道合胞病毒答疑编号700440110203【答案】E3.胸部X线典型征象是A.两肺纹理增强B.小点片状、斑片状阴影伴肺气肿C.均一片状阴影D.多发性肺脓肿、肺大泡E.大小不等的片状阴影或融合成大病灶答疑编号700440110204【答案】B
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