急性心梗的护理查房.doc

急性心肌梗死病人的护理查房【定义】急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)又叫急性心肌梗死，是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按病变发展过程，心肌梗塞可分为急性心肌梗塞与陈旧性心肌梗塞。 【病因】灌装动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其他冠状动脉间侧支循环原先为充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血。1h以上即可致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血、休克或严重那个的心律失常）或左心室负荷剧增（重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时）也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死、饱餐（特别是进食多量脂肪时）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心肌梗死即可发生于频发心绞痛的病人，也可发生在原来并无症状者中。 【临床表现】（一）先兆/前驱症状 约1/3病人突然发病，无先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型心绞痛或原有心绞痛恶化最为严重。（二）主要表现 1.疼痛：最常见，也是最先出现的症状，性质可与过去曾发作的心绞痛相似，但程度较前者严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛持续时间长，一般30分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。少数不典型者可表现为上腹痛，易误认为急腹症；部分病人疼痛可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为相应的其他疾病。2.全身症状：可有发热，T38C左右，持续约1周，白细胞增高、血沉增快，一般在发病2448小时出现，为坏死物质吸收所致。 3.胃肠道症状：上腹痛可以是首发症状和主要症状，也可以是放射痛的表现；伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。 4.心律失常：可以有多种类型的心律失常频繁发作，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。 5.心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首发或唯一表现，主要是急性左心衰竭，严重者出现急性肺水肿甚至心源性休克。 6.低血压、休克：低血压比较常见，当心肌损伤范围广泛，可发生心源性休克；右室心肌梗死时可出现右心衰竭及严重的休克。 7.少数病人以心律失常或心力衰竭为首发症状，可称为“无痛性心肌梗死”，多见于老年、有脑血管病变或糖尿病病人。 （三）体征 通常没有特异性体征，可完全正常；也可以出现心率增快、心尖部S l减弱，血压普遍下降。如出现并发症可有相应体征。 【实验室检查】1心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点。 （1）坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌梗死区导联出现。 （2）损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。 （3）缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。 （4）背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。 2心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高，最早(6小时内)增高为CPK，3?4d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续12周。其中CPK的同工酶CPK?MB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最高。 3血象细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。【并发症】1、乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。 2、心脏破裂 起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。 3、栓塞见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。 4、心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。 5、心肌梗死后综合症 发生率约10%。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。治疗1吸氧 在最初23天内，通常间断或持续地通过鼻管或面罩吸氧，氧流量为35L/min。 2镇痛和消除精神紧张 可通过吸氧、使用镇痛药。如吗啡和哌替啶。吗啡是解除AMI疼痛最有效的药物，除中枢镇痛作用外，它能减轻患者焦虑及自主神经系统的活性从而减轻患者的不安。3抗血小板和抗凝治疗 现已明确血栓形成在AMI的发病中起重要作用，常用的抗血小板药是阿司匹林，它对各种类型的急性冠脉综合征都有效。阿司匹林通过多个途径而起到抗血小板血栓形成的作用。心肌坏死的范围并不固定，迅速的血管再通会使受损心肌得到挽救。4.限制梗死面积 (1)硝酸酯类可扩张动、静脉血管，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。 (2)早期予以受体阻滞药治疗可缓解疼痛及减少镇痛药的应用。 (3)血管紧张素转化酶抑制药它在心室重建、改善血流动力学及治疗心力衰竭等方面均具有较好的作用。 (4)钙拮抗药的使用(5)镁： AMI早期镁的缺乏可引起多种心律失常。故要注意补镁。【急救措施】1.急性心肌梗塞发作时，应让病人绝对卧床休息。就地抢救，松解领口，室内保持安静和空气流通，不可搀扶病人走动或乱加搬动以免加重病情。有条件可立即吸氧。 2.含服硝酸甘油片0.30.6毫克或用消心痛/冠心苏合丸一粒、速效救心丸10粒含服等，有条件可肌注杜冷丁50100毫克，以缓解疼痛，同时立即呼叫急救中心。 3.如病人发生休克，应把病人头放低，足稍抬高，以增加头部血流。烦躁不安时可服用安定等镇静止痛药。暂不给吃食物，少饮水，要保暖。 4.如病人突然意识丧失、脉搏消失，应立即进行人工呼吸和胸外按压，等病情好转稳定后，安全转送到医院救治。5急诊冠脉介入治疗(PCI)：急诊PCI是实现早期再灌注的方法之一。急诊PCI可使梗死相关的血管迅速再通并能消除固有的狭窄，也可用于溶栓失败或溶栓成功后遗留的严重狭窄病变。没有溶栓治疗的出血危险是急诊PCI的另一重要优点。【护理诊断】1.疼痛 疼痛是最早最为突出的症状，程度较重，难以忍受，并出现烦躁、冷汗、恐惧或濒死感，与心肌缺血低氧有关。 2.恐惧感 由于持久而难以忍受的剧烈疼痛，对设备及治疗方法的不了解，以及现实的或设想的对自身健康的威胁，病人常有恐惧濒死感。3心输出量减少与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关。4自理缺陷和活动无耐力与急性疼痛、心律失常及心输出量减少有关。5便秘与紧张恐惧、卧床、体虚无力、饮食不合理有关6潜在并发症心律失常、心源性休克、心力衰竭。7知识缺乏对疾病防治、病情复发的认识不足，缺乏自我保健的知识。【护理措施】1疼痛 ：休息。发病后13 d内应绝对卧床休息，限制探视。止痛。遵医嘱给予杜冷丁或吗啡止痛，持续静滴硝酸甘油，并注意滴速，给予持续低流量或中流量吸氧。使濒死的心肌得以存活或使坏死范围缩小，一般在梗死后36 h内应用，常用尿激酶100万500万静脉滴注，3060 min滴完。用药过程中严密观察有无出血情况。指导病人采用放松技术，并分散其注意力。 2恐惧濒死感 ：安定情绪。护士尽可能和病人在一起，与其保持良好的沟通。尊重病人。确认病人的痛苦并以最和善的态度、最妥善的语言，有针对性地进行解释和安慰。向病人讲解心肌梗死的有关知识和使用监护系统的意义，消除病人的恐惧感。3心输出量减少：提供病人一个安静舒适的环境，限制探视。严格按医嘱用药，输液速度不宜过快，一般在2030滴/min。严密观察病人生命体征的变化及皮肤颜色、温度、湿度及尿量。4自理缺陷和活动无耐力：急性期绝对卧床休息，限制探视，协助翻身、进食、洗濑、排便等。症状好转后逐渐增加活动量，在病人耐力范围内鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，增强病人的自我价值感。定期巡视病房，了解病人需求，满足病人的生活需要，帮助病人解决实际困难。5便秘：急性期说服病人养成床上排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便，因用力排便可加重心肌缺血。增加饮食中纤维素的食量，进行腹部按摩。遵医嘱应用缓泻剂，必要时可作低压清洁灌肠，以协助排便。6潜在并发症：嘱病人保持情绪稳定，保持周围环境安静，避免不良刺激。病人安置在监护室，充分保证静脉通道固定通畅，以供急救时静脉给药。准备好所有急救药品及仪器。如：直流电除颤器、起搏器、呼吸机等,配合医生及时抢救。7知识缺乏：使病人保持良好的情绪，树立战胜疾病的信心，避免情绪激动。调整生活方式，保证充足睡眠。使病人合理饮食。低胆固醇、低盐、低热量饮食。戒烟酒，避免饱餐，防止便秘。防治与冠心病有关的危险因素，如：高血压、高血糖、高血脂、肥胖症等。坚持服药，定期复查。随身携带保健盒，内有硝酸甘油、地西泮、消心痛等，并定期检查保持药物在有效期内。【健康指导】1. 心理保健指导养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。2.合理调整饮食，以清淡易消化为宜，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，养成良好的饮食习惯，少食用高脂、高胆固醇食物。忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。保持大便通畅。3. 药物知识指导按时服药，定期检查。随身携带硝酸甘油片以备急用，如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重,含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救助及时就诊。4. 康复期活动指导 心肌梗死急性期应绝对卧床37天，由护理人员协助完成一切生活自理，经37天治疗后，如无并发症，无新的心肌缺血改变，护士应指导患者进行康复活动。如床上坐起、看书洗漱等。坐起时动作缓慢，防止体位性低血压。逐渐增加活动量，以不感劳累为原则。