门诊护理质量管理及持续改进实施方案.doc

门诊护理质量管理及持续改进实施方案护理质量管理医院护理管理永恒的主题，护理质量直接反映护理工作的职业特色和工作内涵。为了更好地提高门诊护理服务水平,保证护理质量和护理安全， 使护理服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，结合门诊实际，修订2013年护理质控方案和考评标准。一、目标规范护理行为，提高护理质量和服务满意度，确保来诊者安全，促进病患康复，提高工作效率。二、护理质量管理指标：达到三级甲等医院护理质量指标及广东省卫生厅提出的基础护理和重点专科护理指标。1、急救药品、器械完好率100%（剧、毒、麻药专人管理，专柜、专锁，天天交点，有使用记录）。2、护理人员培训覆盖率90%，考核参与率95%。3、护理理论考试合格率100%（合格分85分），护理技术操作合格率100%（合格分90分）。4、一人一针一管一灭菌执行率100%，常规器械消毒灭菌合格率100%。三、质控形式：建立非惩罚不良事件报告制度。把问责和非惩罚制度有机结合起来。以根本原因分析（RCA）等方法分析不良事件发生及发现的可能性、频率、严重程度、建立高危监测指标，采取前瞻性防范措施，指导护士避免不良事件的发生，及时消除安全隐患。四、质控方法：建立护理质量持续改进机制，设立二级护理质控网，成立门诊护理质控组，每月不定期进行护理质控12次，所有护士都是质控员，人人参与护理质控；科室实施护理工作过程的动态质量管理，对日常的工作缺陷、隐患主动报到、分析发生原因，提出改进措施，并跟进措施的落实和效果，使护理工作有序、高效、安全。2013年门诊护理质控安排职务姓名技术职称参加质控时间组长詹少玉主管护师负责召集质控人员进行检查副组长方妙娟主管护师组员叶育珊护理师1月5日（W六） 7月5日（W五） 组员林舜环护理师2月5日（W二） 8月5日（W一）组员方丽娟护理师组员黄静冰护 士3月5日（W二） 9月5日（W四）组员蔡凯旋主管护师组员罗喜婵主管护师4月5日（W五） 10月5日（W六）组员杨晓玫主管护师组员李 香主管护师5月4日（W六） 11月5日（W二）组员李 丽护理师组员罗勉华护 士6月5日（W五） 12月5日（W四）组员赖少玲主管护师五、考核奖罚：按照护理部“关于实施护理质量管理与绩效管理有关规定”制订护士绩效考评方案及标准，与个人绩效工资及评优挂钩。六、附：1、门诊护理质控检查表2、护士绩效考评表2013年1月1日门诊护理质控检查表项目标准检查情况责任人整改措施1.服务质量着装整齐，仪表符合要求，做到四轻。在岗在位，服务周到，态度和蔼，主动热情。进行健康宣教主动巡视2.技术操作换药室：着装整齐，按要求规范执行各项技术操作，一次性无菌物品在有效期内，包装完整无破损。处置室：着装整齐按无菌技术操作规范认真执行一次性无菌物品在有效期内，包装完整无破损。手术室严格执行手术室操作规范3.抢救仪器性能良好处于备用状态位置合理，卫生良好会实际操作4.抢救药品及物品药品种类齐全，与一览表相符数量正确，近期过期药品有检查记录，在有效期内，名称、数量及有效期标识清楚药品保管符合要求，无变质药品，摆放有序，盒内药品与盒相符。一次性无菌物品在有效期内，包装完整无破损。交接班及时、严密、物品药品交接与实际相符并签字。5.消毒隔离一次性物品无过期，包装完整无破损。认真进行手消毒，空气及物体表面消毒并认真填写各项消毒记录。灭菌物品指示卡在有效期内无过期物品、器械严格区分医疗垃圾及生活垃圾做好垃圾分类。认真做好垃圾分类处理，做好交接登记。6.环境卫生各室卫生清洁整齐，每日每班随时清理。每天随时抽查各室卫生。卫生间清洁无味。走廊、墙壁无灰、无垢7.各种登记簿按时执行各项记录（持续质量改进、紫外线、空气、消毒液监测记录）8.专科护理常规、核心制度及职责考核熟练掌握专科护理知识、护理常规熟练掌握各项核心制度及职责9.业务学习按护理计划执行并记录10.带教按规范要求操作、示范，门诊护士绩效考评表考核项目分值考核内容扣分细则一医德医风101、没有遵守规章制度2、受投诉3、服务态度差-2-4-4二劳动纪律61、无故迟到2、无故早退3、无故串岗-2-2-2三工作态度201、 工作区域内物品摆放凌乱、标识不清晰2、地面、台面、桌椅没有保洁整洁3、不服从安排参与质控等护理护理活动4、无故不参加会议、业务学习5、发生差错、事故无积极处理、主动上报各-2各-2-4-2各-4四工作技能601、 未按要求着装（帽、工作服、胸章、鞋等）2、没有按时完成各种资料收集、上报3、出现护理缺陷、缺点4、发生差错、事故5、违规操作6、违反护理核心制度7、无菌物品过期8、消毒物品过期各-2各-2各-2各-4-10-10-10-4五带教41、 态度不好2、无规范示范操作-2-2六加分项目不超过10分1、收到表扬信2、正规刊物发表论文3、科研立项4、小革新-2-2-2-4姓名： 职称： 考核时间： 年 月