四川留守学生(儿童)基本状况调查问卷.doc

四川留守学生（儿童）基本状况调查问卷 您的意见相当宝贵！请您就个人的真实情况和客观意愿进行填答。此问卷不记姓名，绝对保密。谢谢您的参与！本问卷由6岁以上至14岁以下年龄阶段的留守学生（儿童）填写一、基本情况A1、您的年龄是：（请填写） A2、您的性别是：（ ）1、男 2、女 A3、您目前在：（ ），上几年级（请填写） 1、小学就读 2、初中就读 3、未上学，未上学的原因是（请填写） A4、您的父母：（ ）1、父亲外出务工 2、母亲外出务工 3、父母均外出务工4、父母在家，但忙于自己的工作、很少陪伴我 A5、父母婚姻状况：（ ）1、父母关系和睦 2、父母离异，我跟随父亲 3、父母离异，我跟随母亲4、父母离异，我跟随爷爷奶奶或外公外婆 5、父母有一方已病故A6、平常跟谁生活在一起？（ ）1、与父亲或母亲其中一方居住 2、(外)祖父母 3、亲戚 4、自己独住 5、其他人二、身心状况A7、和他们生活在一起，平时是否和他们有矛盾？（ ）1、经常有 2、偶尔有 3、从来没有A8、平时和他们有矛盾时，您怎样处理？（ ）1、吵架 2、闷不吭声 3、向父母诉苦 4、采取某种行为发泄A9、您感到孤独吗？（ ）1、经常 2、有时 3、不孤独A10、您的烦恼主要来自哪方面？（ ）1、家庭 2、同学 3、老师 4、学习 5、其他（请填写） A11、您烦闷的时候，主要向谁倾诉？（ ）1、老师 2、同学 3、家中亲戚朋友 4、打电话或写信给父母 5、谁也不告诉 A12、您觉得身边的人关心你吗？ （ ）1、很关心 2、很少关心3、不关心A13、您对父母的感情？ （ ） 1、有感情，很满意2、有感情，不很满意3、相处很少，很想念4、不常在一起，不太想念A14、您对自己最不满意的地方？（ ） 1、学习成绩 2、相貌体形 3、健康 4、性格 5、朋友不多A15、您对自己目前的学习与生活状况：（ ）1、很满意 2、还凑合 3、不满意，想改变环境 4、不满意，但无可奈何 5、无所谓A16、您对老师满意程度如何？ （ ）1、很满意 2、满意3、不太满意 4、不满意 5、没有意见或不愿评价A17、您了解青春期生理卫生知识吗？（ ）1、了解 2、了解一点 3、不了解A18、您是通过什么途径了解青春期生理卫生知识的？（ ）1、老师教的 2、自己看书的 3、上网了解的4、电影或电视里看的 5、同学之间了解的 6、长辈教的A19、您希望学校开设青春期生理卫生知识课吗？ （ ）1、希望 2、不希望 3、无所谓A20、您希望学校开设心理健康课吗？（ ）1、希望 2、不希望 3、无所谓三、与人交往A21、平时学习上是否有困难？ （ ）1 有 2 没有A22、如果遇到困难、您会采取什么方式解决？ （ ）1、求助老师 2、求助同学 3、求助家长或亲戚 4、自己解决A23、您与同学或他人发生矛盾时、采用何种方式解决？（ ） 1、告诉老师 2、告诉家长 3、告诉朋友或网友 4、自己解决A24、当您与同学或他人发生冲突时、您父母是怎样处理的？（ ）1、忍让 2、和解 3、武力解决 4、交给老师 5、交给公安机关处理 A25、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，您会怎么做？（ ）1、承认错误、下次不再犯 2、有点气愤,但只在心里想3、无所谓、听完就算 4、当面顶撞,对着干A26、您在学校里,和您关系好的同学多不多？（ ）1、很多 2、一般 3、很少 4、没有A27、您有知心朋友吗？ （ ）1、 很多 2、有，但不多 3、没有 4、无所谓A28、您闲的时候最喜欢做什么事情？（ ）1、上网或玩电脑游戏 2、看书籍和报刊杂志 3、参加体育活动 4、看电视 5、其它（请填写） 四、行为习惯A29、对于老师布置的作业、您一般是怎样做？（ ） 1、独立及时完成 2、等老师检查时再完成 3、抄别人的或请别人代做 4、从来不做 A30、您喜欢穿什么样的衣服？（ ） 1、校服 2、名牌衣服 3、大方整洁的就行 4、前卫的衣服A31、您帮家长做家务吗？ （ ）1、经常做 2、 很少做 3、从没做过A32、如果看到干净整洁的地上有垃圾时，您会怎样做？（ ）1、随手捡起来 2、管他呢，又不是我扔的 3、想去捡，但又怕别人笑话 A33、如果您看见别的同学在学校墙壁上乱写乱画时，您会怎样做？（ ） 1、叫他不要画 2、报告老师 3、不关我的事A34、见到老师或长辈时您会怎样做？（ ） 1、热情地问好 2、害羞，低着头快走 3、装做没看见五、安全自护A35、您觉得自己有安全感吗？（ ）1、很安全 2、比较安全 3、不太安全 4、很不安全A36、您觉得让自己感到最不安全是什么？（ ）1、社会治安 2、学校管理 3、没有家人保护自己 4、缺少朋友A37、您觉得自己能保护好自己吗？（ ）1、完全能够 2、基本上可以 3、有些担心 4、完全不能A38、您知道常用的紧急呼救电话号码吗？（ ）1、知道 2、基本了解 3、有所了解 4、完全不知道A39、您在自身安全受到威胁时首先想到的是谁？（ ）1、远方的父母 2、身边的监护人 3、学校老师 4、同学朋友 5、司法部门A40、发现有人触电时，您选用什么方法救人？（ ）1、设法及时关断电源 2、用手把人拉开 3、用手把电线拉开 4、呼喊成年人帮助A41、您曾受到下列哪些侵害？（ ）1、被人歧视 2、被家人暴打 3、性侵害4、被他人抢夺财物好 5、被家人以外的人暴打A42、您觉得自己身边哪种安全隐患最为突出？（ ）1、暴力攻击 2、性侵害 3、财物掠夺 4、意外事故A43、当您遇到突发紧急情况时，您的第一反应是什么？（ ）1、先保护好自己再说2、一边采取措施保护自己，一边紧急求救3、想念远方的亲人，感到很恐惧无助4、不知所措A44、假如您遭受到不法侵害，您会选择怎样？（ ）1、第一时间告诉家长（监护人） 2、第一时间告诉老师3、第一时间告诉同学朋友 4、第一时间向司法部门求助5、自己忍气吞声、独自承受A45、您生病后是如何用药的？（ ）1、在家长（监护人）的看管下用药 2、在医务人员的指导下用药3、在老师的指导下用药 4、自己凭个人感觉用药A46、您是如何看待毒品的？（ ）1、毒品害人害己，千万不能沾边 2、对毒品很好奇，自己想尝试3、别人都可以吸食，自己当然也可以 4、无所谓A47、如果您在家不小心被蛇虫宠物等咬伤，有条件及时救治吗？（ ）1、能及时告诉家长（监护人）并联系医院进行救治2、基本上能救治，不会影响身体健康3、家里没药，离医院又很远，很难及时救治A48、您知道发生地震、火灾、触电、煤气中毒等时候的基本自救措施吗？（ ）1、完全清楚 2、比较清楚 3、知道一些 4、完全不知道A49、如果有网友约你单独见面，你会怎么办？（ ）1、自己一个人独自前往 2、让家长（监护人）陪伴前往3、与同学朋友一同前往 4、让老师陪伴前往 5、拒绝见面A50、您通常选择如何上学前往学校和放学回家？（ ）1、自己一个人独自行走 2、与同学朋友结伴而行3、由家长（监护人）接送 4、住校A51、您的身边有人让您感到害怕和不安吗？（ ）1、有 2、没有 3、说不清A52、如果有陌生人主动找你聊天搭讪，您通常会怎样？（ ）1、马上远离陌生人 2、保持高度警惕，并试着与陌生人交流3、很放松地与陌生人交流 4、无所谓六、理想情操A53、您记得父母的生日吗？（ ）1、记得 2、记不清楚 A54、有人当面说您学校坏话时，您会怎么做？（ ） 1、很气愤 2、跟着说 3、无所谓 A55、您班正与其他班级进行篮球赛，您会怎么做？（ ）1、积极为本班同学加油助威 2、冷眼旁观 3、没什么意思，我还有其他事呢。A56、如果有陌生人向您求助，您会怎么做？（ ） 1、帮助他 2、想帮助，但怕上当 3、事不关己、不操那份心A57、如果您手头有一些钱，怎样利用它？ （ ） 1、买学习用品2、买吃的3、买玩的 4、想怎么花就怎么花 A58、面对遭遇灾难的那些处于困难之中的同龄人，您觉得：（ ）1、想办法帮助他们 2、想帮助他们，但我无能为力 3、和我没什么关系A59、您学习是为了什么？（ ）1、考一个好学校 2、找一份好工作 3、爸妈要求的 4、其他A60、知道留守学生（儿童）之家吗？对相关活动开展有什么建议吗？答： A61、志愿者哥哥、姐姐和你们一起开展过活动吗？对他们开展的活动有什么建议吗？答： A62、您还有什么其他的想法和建议吗？答：