基药培训必修教案.doc

基药培训必修教案目录（一）、合理使用药物与药物作用的基本知识（一）1（二）、合理使用药物与药物作用的基本知识（二）6(三)、抗菌药物与临床合理用药（2012年版）9（四）、休 克 16（五）、激素药物的合理使用22（六）、国家基本药物制度相关政策介绍 2012年版33（七）、关于开具处方的一些管理规定 (2012年版) 37（一）、合理使用药物与药物作用的基本知识（一）世界卫生组织（WHO）定义：合理用药是患者能够得到适合于他们的临床需要和符合个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、计量、给药间隔和疗程）。 合理使用药物是药物治疗中的重要问题。 合理用药的核心-安全、有效、经济。合理用药的生物医学标准 安全、有效、经济 1、 药物正确无误； 2、 用药指征适宜； 3、 疗效、安全性、使用、价格对病人适宜； 4、 剂量、用法、疗程妥当； 5、 用药对象适宜，无禁忌证，不良反应小； 6、 调配无误（包括信息提供）； 7、 病人依从性良好； 8、 负责的随访治疗效果。 不合理用药的表现 1、 在不需要药物治疗时用药； 2、 在需要药物治疗时错用药； 3、 使用药效不确切或药效未被证明的药； 4、 使用安全性不确切的药； 5、 使用不易获得、安全和疗效不佳的药物； 6、 使用药物时给药方法不正确； 7、 剂量不适宜和疗程不合适。 导致不合理用药因素 医务人员：专业知识、培训缺失； 药剂人员：培训、工作监管、药品信息缺失； 患者：文化程度、心理状况、受照顾程度、依从性、不良用药习惯； 社会：医药广告，用药于经济利益挂钩，医生处方受患者、药商促销影响。药物作用的基本概念 兴奋作用：可以使机体器官组织原有生理生化功能水平增强； 抑制作用：可以使机体其光组织原有生理生化功能水平降低； 药物治疗：通过调节机体失衡的功能使之恢复正常而治疗疾病； 药效学：研究药物对机体的作用及其效应的科学。 剂量：药物的不同用量会引起不同的效果，所谓用量就是“剂量”，即每次用药的量。 常用量：出现最佳治疗作用的剂量叫做治疗量，即“常用量”，也就是通常治病时所需的量。也是符合大多数病人的用量。 最大治疗量或极量：在常用量的基础上再增加剂量，直至即将出现中毒反应，这个量就称为“最大治疗量”或“极量”。 极量：比治疗量大，但比最小中毒量小，是医生用药剂量的最大限度。 药物作用的基本概念 中毒量：用药超过极量时，会引起中毒的剂量。中毒量是引起人体产生中毒反应的药量。 致死量：在中毒量的基础上再加大剂量，就会引起死亡，此剂量即称之“致死量”。 致死量和中毒量不属于剂量范围。 安全范围：最小有效量和极量之间的距离，称为药物的安全范围。 药物的安全范围越大越安全。安全范围小的药物会引起中毒。 药物的效价强度：指药物作用达到一定效应时所需的药物剂量。同类药物中各个药物达到同一效应程度所需的药量越小，其在同类药物中的效价强度越大。药物的治疗作用和不良反应 药物作用具有两重性，既有防病治病的药理作用，也有与治疗目的无关的不良反应。 治疗作用：凡能达到防治疾病目的的作用，称为药物的治疗作用。 药物不良反应（ADR）：系指合格药品在正常的用法、用量下出现的与用药目的无关的非预期的或意外的有害反应。不包括伪劣药品、用药过量、用药不当等原因所致的药物反应。 几乎所有的药物都可能引起不良反应。只是药物不良反应的程度和频度不同。 药物不良事件（ADE）：是指药物在治疗过程中出现的任何有害的怀疑与药品有关的医学事件。其发生并非一定与该药有因果关系，可能与用药过量、用药不当等有关药物不良反应与药源性疾病 .持续时间严重程度发生条件药物不良反应持续时间短，多为一过性一般反应程度轻重不一专指正常剂量和正常用法条件下所发生的反应药源性疾病持续时间长反应程度较重既包括发生不良反应的条件，又包括由于超量、误服、错误应用以及不正常使用情况而引起的疾病药物体内过程及影响药物作用的因素 药物从进入人体到发挥治疗作用，需要经历一系列复杂过程： 1、 生物药剂学阶段：药物以不同的制剂形式，通过不同给药途径，被机体吸收后进入人体。 2、 药代动力学阶段：药物随血液分布到各脏器组织及病变部位，达有效治疗浓度并维持一定时间后消除。 3、 药效动力学阶段：药物到达靶组织后，通过与组织细胞内的受体结合，发挥药理作用。 药物治疗学阶段：药物通过其药理作用对病变部位或疾病的病生理过程产生影响，从而转变为治疗效应，产生治疗作用。药物的体内过程 吸收、分布、排泄、代谢 药物体内位置的变化：药物的转运-吸收、分布、排泄。 药物化学结构的变化：生物转化-代谢。 药物的吸收 吸收-药物从给药局部进入血液循环的过程。参数是生物利用度。 影响药物吸收的因素： 1. 药物理化性质-脂溶性和解离度。小分子水溶性，非解离型易吸收。 2. 给药途径-吸入肌注皮下直肠黏膜口服皮肤 3. 剂型及制剂因素 合并用药 药物的分布 分布：药物进入血液循环后，通过微循环而进入细胞组织。血流丰富的组织药物分布较多。 影响因素： 1. 血流量-心、肝、肾药物浓度高。 2. 组织屏障-毛细血管壁、血脑屏障、胎盘。 3. 药物与血浆蛋白结合-影响药物分布和作用。结合型药物为无活性形式，不能跨膜转运。药物与血浆蛋白结合的特异性低，易发生竞争性置换的药物相互作用。 药物与组织的亲和力-碘在甲状腺的浓度比血浓度高200倍。药物的代谢 代谢（生物转化）：药物在体内发生结构变化-氧化、还原、分解、结合（肝脏）。 药物经过代谢：多数药物药理作用减弱或消失，即失效；但也有的药物会变成有治疗作用的药物，如非那西丁；还有一些药物会毒性增强，如异烟肼、杜冷丁。 代谢酶-细胞色素P450酶系统（肝药酶）。药物的排泄 排泄：体内的原型药物或其代谢产物最终可通过排泄器官或分泌器官排出体外。 排泄途径：主要途径-肾脏排泄、胆汁分泌；其他途径-呼吸道（挥发性药物）、粪便、胆汁、乳腺、汗腺。 半衰期：药物在体内的浓度（一般指血浆）下降一半所需要的时间，是表示药物排泄速度的药动学参数。 影响药物作用的因素 机体因素： 1、生理状态，包括年龄、性别、营养状态、精神状态、遗传因素等。 2、病理状态，肝肾功能、胃肠功能、免疫功能、神经与精神状态等。疾病可影响机体对药物的敏感性，可能改变药物的体内过程。肝肾功能不全，药物的消除减慢，容易蓄积。胃肠功能不全，药物吸收减少。 3、耐受性、习惯性和依赖性。 耐受性：患者在连续用药后出现药效逐渐降低，需加大剂量才能达到原有药效的现象，称为耐受性。若短期内连续用药即产生上述现象，称为快速耐受，一般停药后可恢复敏感性。 4、习惯性：有些药物在连续用药后，可使患者产生精神依赖，称习惯性。通常在停药后可出现主观不适和有继续用药的强烈愿望，如饮酒和吸烟等，都易产生习惯性。 5、依赖性：长期或反复使用某些药物，如吗啡、哌替啶等，可产生躯体依赖，突然停药后会出现“戒断”现象。影响药物作用的因素药物因素： 1. 药物剂型和给药途径。剂型不同，吸收量和吸收速率不同，影响药物作用的快慢和强弱。给药途径不同，能影响药效的强弱和起效快慢，某些情况还会产生作用性质的不同，例如硫酸镁口服产生导泻和利胆作用，注射给药则可产生镇静和降压作用。不同给药途径可以影响药物吸收的量和速度。 吸收速度快慢：静脉吸入肌内注射皮下直肠黏膜口服皮肤 2. 药物相互作用和联合用药。 联合用药的目的是增强疗效，减少不良反应。 合理联合举例：异烟肼和乙胺丁醇合用增强抗结核作用，延缓异烟肼耐药性产生。 不合理联合举例：四环素和钙剂同时服用，可降低四环素的吸收，降低疗效。 药物相互作用：两种或多种药物同时或先后经相同或不同途径给药时，药物之间在体内相互作用，致使药物效应或者毒性发生改变或出现不应有的效应。 有益的相互作用：联合用药时治疗作用增强或不良反应减弱。 不良的相互作用：治疗作用减弱（如青霉素与四环素联合）；不良反应相加或毒性增强（如利尿剂与氨基糖苷类联合；红霉素与阿司匹林联合）。 影响药物作用的因素 其他因素 1. 药物治疗的依从性：患者对医生开具药物应用和服从程度，是药物发挥疗效的重要保证。 改善依从性的措施：加强依从性教育；改进用药计划；改善医患之间的沟通；调动患者对于依从的自觉性。 2. 个体差异和基因多态性。 个体差异：指人群中不同个体对同一剂量的同一药物所产生的不同反应。即使年龄和性别等条件相同，但体质、生理状态等不同，可出现个体差异。个体差异属于正常的生物学差异范畴。 给药方案个体化：药物剂量一般是药物治疗的平均剂量。个体差异的存在，同一种药物对不同患者的效应不同。敏感性低的患者，常规剂量往往达不到治疗效果。敏感性高的患者，很小的剂量就有明显效果，如果使用常规剂量则可出现强烈的药效反应，甚至中毒。 用药监测：作用强烈、不良反应较大和安全范围小的药物。 （二）、合理使用药物与药物作用的基本知识（二）（2012年版）特殊人群用药 特殊人群：新生儿及儿童、老年人、妊娠期及哺乳期妇女，以及病理状态人群，如肝肾功能异常者及其他疾病患者。儿童用药 儿童用药特点：1、儿童的不同发育阶段，组织器官和生理功能和生化代谢不完善，解剖、生理、生化、病理、免疫等方面不断变化，如身高、体重、体表面积、组织器官在不断增长。2、药物的吸收、分布、代谢、排泄功能随着年龄的增长具有各自的特点。新生儿随出生体重、日龄的改变，药物代谢和排泄速度变化很大。3、脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢和排泄速度慢。4、在病理状况下，各功能均减弱，用药个体差异大。5、儿科用药并不是成人剂量的简单缩减。否则会因药物过量而引起毒性反应，也可能因药量不足而影响疗效。 新生儿用药特点-吸收 1、口服给药 给药途径对药物吸收的影响在不同年龄组差异较大。新生儿和婴幼儿胃酸过低或缺乏，随年龄增长胃酸分泌渐增，胃液PH降低。2岁3岁左右胃液PH稳定在成人水平。 口服脊髓灰质炎疫苗是一种分子量高的蛋白质，只有婴幼儿胃液PH高，破坏较少，加之胃壁薄通透性高，才能充分吸收。对酸不稳定的青霉素，由于新生儿胃液PH高而破坏少，生物利用度增加，如氨苄青霉素新生儿吸收率大于60%，而成人仅30%被吸收。 2、皮肤、黏膜给药 新生儿体表面积相对较成人大，皮肤角化层薄，局部给药易因药物吸收过量而产生不良反应，甚至中毒。特别是用药面积大、皮肤或黏膜破损或有炎症时，药物透皮吸收快而多。 3、注射给药 皮下注射-不适合。新生儿皮下脂肪少，注射容量有限。 肌内注射-般情况不予采用。由于新生儿肌肉血流量不恒定，周围血循环不足，影响药物吸收、分布。 静脉给药-危重病儿可靠的给药途径。吸收速度快，药效可靠。但必须考虑液体容量、药物制剂和静脉输注液体的理化性质以及输注的速度。 新生儿用药特点-分布 1、 新生儿、婴幼儿体液量大-水溶性药物分布容积增大。可降低药物峰浓度而减低药物的最大效应。可减慢药物消除，药物作用维持时间延长。 2、 婴幼儿脂肪含量低，脂溶性药物不能与之充分结合，表观分布容积小。血浆中游离药物浓度升高。这也是新生儿容易出现药物中毒的原因。 3、 新生儿、婴幼儿脑占身体比例较成人大得多，而脑组织富含脂质，血脑屏障发育不完全。脂溶性药物容易分布入脑，容易出现中枢神经系统反应。 4、 新生儿血浆蛋白结合力低。新生儿的低蛋白血症，体内血浆蛋白的性质也有变化。 5、 使用蛋白结合率高的药物，非结合型血药浓度升高，易引起不良反应。 另外由于胆红素、游离脂肪酸在血液中存在，更减弱了弱酸性药物的血浆蛋白结合力。 新生儿用药特点-代谢 新生儿酶系统尚未发育成熟，某些药物的代谢酶分泌量少、活性低，药物消除速率减慢，半衰期延长，个体差异大。出生头4周应慎用或减少使用主要经肝脏代谢的药物。 新生儿使用氯霉素后，由于缺乏葡萄糖醛酸转移酶而无法结合成无活性的衍生物，造成血中游离的氯霉素增多，引起中毒，使新生儿皮肤呈灰色，即灰婴综合征。 磺胺类、呋喃类药物可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生儿出现溶血。 新生儿用药特点-排泄 新生儿肾脏组织结构未发育完全。肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低30%40%。很多药物因新生儿的肾小球过滤降低，影响排泄，使血清药物浓度升高，半衰期延长。早产儿更为显著，甚至可因日龄而改变。新生儿用药量宜少，间隔延长。新生儿对青霉素G的清除率仅及2岁儿童的17%。 婴幼儿用药特点-吸收 1、口服给药：口服时以糖浆剂为宜。给予油类药应注意，不能给睡熟、哭吵或挣扎的婴儿喂药，以免引起油脂吸入性肺炎。混悬剂在使用前应充分摇匀。服用肠溶片或控释片时，不能压碎，否则影响药物疗效，造成胃肠道刺激，或失去肠溶或控释效果。 2、注射给药：常用静脉注射和静滴。肌内注射可因局部血液循环不足而影响药物吸收。儿童期用药特点 1、 药物排泄速度快，生长发育阶段，新陈代谢旺盛，对一般药物的排泄比较快。 2、 对水及电解质代谢功能较差。长期或大量应用酸碱类药物，更易引起平衡失调。应用利尿剂易出现低钠、低钾现象，故应间歇给药，且剂量不宜过大，注意预防水电解质平衡紊乱。 3、 影响骨骼发育。一般应避免使用性激素和肾上腺皮质激素，如可的松、泼尼松等，雄激素的长期应用常使骨骼闭合过早，影响小儿生长和发育。老年人用药特点 1、 老年人各组织、器官形态和功能全面衰退，影响药物吸收、分布、代谢、排泄的过程。药物的生物转化减慢。 2、 易患多种疾病，用药种类较多，治疗时间较长，易出现药物相互作用和药物蓄积。 3、 用药个体差异大。 4、 用药依从性差。 5、 用药不良反应发生率高。老年人各系统尤其是中枢神经系统对药物致敏性增高。 6、 人体的免疫机制随年龄增加而发生改变，可能出现变态反应。 老年人用药注意事项 1、 正确诊断，明确治疗目的。治疗方案简单明了，应选择简化治疗方案和用药方法，便于老年人正确执行医嘱，以免错服、漏服药物。 2、 用药剂量个体化。一般初始剂量应从小量开始，逐渐达到个体的最适量，通常为成人用量的1/2或3/4。有条件的，可开展治疗药物监测，注意药物相互作用。避免重复用药，防止药物蓄积中毒。 3、 提高用药的依从性。选用老年人易记的给药方法、易用的药物剂型，应嘱咐患者家属帮助督促检查，提高用药的依从性。妊娠期和哺乳期用药 一、 围生期用药： 围生期：妊娠28周至产后1周，也有认为应包括从受孕起至新生儿的整个阶段。 1、围生期的用药特点： 1. 考虑母体生理生化机能的变化特点对药物效应的影响。 2. 关注药物对胎儿和新生儿的影响，避免药物致畸以及其他不良反应。 3. 为保证妊娠妇女和胎儿的安全，原则上应避免使用药物。如必须用药时，应在医生指导下，权衡利弊选择药物。 4. 对致畸性尚未充分了解的新药，一般应避免使用。 二、药物对妊娠的影响： 受精后1周2周：“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。（最大毒性期） 受精后3周8周：是大多数器官分化、发育、形成的阶段，最易受药物影响，发生严重畸形。（致畸敏感期） 孕10周以后至孕16周：仍有一些结构和器官未完全形成，会造成某些畸形（腭和生殖器）。 孕16周以后：主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。 三、药物对胎儿的不良影响： 1、畸形。 2、神经中枢抑制和神经系统损害。 3、溶血：抗疟药、磺胺类、氨基比林等。 4、出血：大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林。 5、其他：如氨基糖苷类可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害。 四、妊娠期用药注意事项： 1、了解妊娠时期药物对胎儿的影响，权衡利弊，尽量选用对妊娠妇女和胎儿比较安全的药物。 2、临床试验或验证的药物，或疗效不确的药物，禁用于妊娠妇女。 3、慎重使用可致子宫收缩的药物。 4、慎重制定用药方案（药物种类、剂量、途径和时间），尽量选择成分明确、疗效肯定的药物，避免使用新药。 5、必要时终止妊娠。 五、药物的妊娠安全性分类： 根据药物对胎儿的危险性进行危害等级分类，即A、B、C、D、X级。 A、动物实验和临床观察未见对胎儿有危害，安全。 B、动物实验未显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实。 C、仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎作用，但在人类缺乏研究资料证实。 D、临床有一定资料表明对胎儿有危害，但疗效肯定，又无替代药。 X、证实对胎儿有危害，禁用。 哺乳期用药 1、 药物在乳汁中的排泄：药物由母体血浆通过血浆-乳汁屏障进入乳汁中，而后经婴儿吮吸后通过消化道吸收。 2、 药物可通过乳汁转运到婴儿体内，但其含量一般不超过母亲摄入量的1%2%，通常不至于给哺乳儿带来危害。 一些药物在乳汁中的排泄量较大，如磺胺甲基异恶唑、红霉素、巴比妥类和地西泮等，母亲服用时应考虑对哺乳婴儿的危害，避免滥用。哺乳期用药注意事项： 1、 慎重选药、权衡利弊。衡量药物对母亲和所哺育的婴儿的益处和危害，尽量选择对母亲和婴儿危害和影响小的药物替代。必要时停药或终止哺乳。 适时哺乳，防止蓄积。避免使用长效药物及多种药物联合应用，而尽量选用短效药物，以单剂量疗法代替多剂量疗法，以减少药物在婴儿体内的蓄积。避免在乳母血药浓度高峰期间哺乳，或可考虑暂时采用人工喂养。 (三)、抗菌药物与临床合理用药（2012年版） 一、什么是感染 I病原菌侵入机体生长繁殖并释放毒素，破坏我们的组织细胞的病理过程，由此引发的机体的局部或全身的病理反应，临床表现为化脓、发热、白细胞的增高。细菌性的感染引起的疾病是危害人类健康的重要疾病之一，临床上常见的有急性化脓性扁桃体炎、肺炎、化脓性胸膜炎、心内膜炎、败血症等。而抗微生物药物是治疗感染性疾病应用最广泛、最主要的药物。但不合理使用导致不良反应增多，细菌耐药性增大，医疗资源浪费以及对患者健康造成损害，甚至危害生命。 二、临床不合理用药有哪些表现 1. 无指征的预防药物。 2. 无指征治疗用药。 3. 选择错误的品种、剂量、给药途径、给药次数及疗程不合理。三、如何正确的使用抗菌药物？ 治疗性应用的四个原则： A诊断为细菌性感染，方具备使用抗菌药物的指征。 B尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 C按照药物的抗菌作用特点及其体内代谢过程特点选择用药。 D抗菌药物治疗方案应综合考虑患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点。 四、预防性应用有哪些用药指征 首先是不需要应用的，一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等。 其次，类切口；部分污染较轻的类切口以及一些清洁大手术；时间长，出血比较多，创伤面比较大，涉及重要器官的手术，可以适当的选用预防用药。预防用药一般是在手术前的30分钟到两小时之间使用，而且一般用药不能超过24小时，最多不能超过 48小时。 第三，术前应给予治疗用药，比如已有严重污染的多数类切口和类切口手术（如陈旧性开放伤、消化道穿孔）以及术前已有感染的（如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术）等。 五、抗菌药物联合使用有什么指征 病原菌尚未查明的严重感染； 单一抗菌药物不能控制的感染； 单一抗菌药物不能有效控制的重症感染，需长程治疗； 由于药物协同抗菌作用，联合用药剂量可减少，以此来降低毒性反应六、国家基本药物目录中涉及到哪些抗菌药物品种 1. 青霉素类（青霉素、苄星青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾）。 第一种青霉素类药物，青霉素G：该药物不宜口服，肌肉注射吸收比较快而且完全，脑脊液中的浓度比较低，但是在炎症的时候可以达到有效浓度，此药物本身几乎全部以原型经尿排泄。为了延长作用时间可以制成混悬液的制剂。但是它的作用特点是抗菌谱比较窄，对革兰氏阳性球菌、革兰氏阳性杆菌、部分革兰氏阴性球菌还有螺旋体有一定的抗菌作用。 第二种青霉素类药物，苄星青霉素为长效青霉素、抗菌谱与青霉素相似。肌肉注射后缓慢游离出青霉素而呈抗菌作用，具有吸收较慢，维持时间长等特点。但由于在血液中浓度较低，故不能替代青霉素用于急性感染。本品适用于对敏感菌所致的轻度或中等度感染如肺炎、扁桃体炎、泌尿道感染及淋病等。还可用于风湿性心脏病及风湿热等病人的长期用药治疗等。 其次还有耐青霉素酶：如苯唑西林等，主要用于产青霉素酶的葡萄球菌，但抗菌作用较青霉素差，对甲氧西林耐药葡萄球菌无效。 广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林对部分革兰阴性杆菌具有抗菌活性。哌拉西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林广，作用也增强。 阿莫西林与克拉维酸合用可提高阿莫西林抗产酶耐药菌的作用。对产酶金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及肠球菌均具良好作用。 我们在临床使用青霉素类药物时，要特别注意它的过敏反应，尤其是严重的过敏性休克。所以应用青霉素类药物时要详细询问患者的过敏史，按照规定的方法进行用前的皮试（浓度为500单位/ml，皮内注射0.05ml0.1ml），一旦出现过敏性休克症状，应立即肌肉注射0.1%的肾上腺素0.5ml1ml，临床症状无改善者，半小时后重复给药1次，同时配合其他对症治疗。 2. 头孢菌素类（头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶）； 第一代头孢菌素对革兰阳性菌抗菌作用优于第二代和第三代，但对革兰阴性杆菌作用差。第二代头孢菌素对革兰阴性杆菌作用不及第三代；对革兰阳性菌的作用与第一代接近或稍弱。第三代头孢菌素则对革兰阴性菌产生的-内酰胺酶稳定，而且还可渗入炎性脑脊液中发挥作用。 本类药物可抑制肠道菌群，引起菌群失调，也可引起二重感染，如假膜性肠炎、念珠菌感染等，尤以第二代、第三代头孢菌素为甚；可引起维生素B族和K缺乏而发生潜在的凝血功能障碍。 头孢菌素类的主要不良反应：有胃肠道反应，多数头孢菌素可致恶心、呕吐、食欲不振等反应。需要特别提醒，在临床上使用头孢类药物时，与乙醇联合应用可产生“双硫仑”反应，其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比。所以在给患者用药时，要提醒患者不要服用含有乙醇的酒精的饮料，避免产生“双硫仑”样的副作用。 3. 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）。 主要对需氧的革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌作用强。耐药性是由于细菌可通过质粒传导产生氨基糖苷钝化酶所致。此类药物均有不同程度的耳、肾和神经-肌肉阻滞等毒性作用。治疗期间密切观察早期症状，及时进行肾功能、听力和血药浓度监测。对肾功能不良者、老年人、儿童和孕妇，应尽量避免使用本类药物。与其他神毒性或耳毒性等药物应避免联合应用。 4. 四环素类（多西环素）。 多西环素(强力霉素）口服吸收完全。用于立克次体、布氏杆菌、支原体、衣原体感染，霍乱、回归热等疾病，敏感革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌所致的上呼吸道感染、扁桃体炎、胆道感染、蜂窝织炎等。 本品对骨骼、牙齿、肝、肾等脏器有毒性反应。孕妇及8岁以下儿童不宜使用。 5. 大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、地红霉素、克拉霉素）。 阿奇霉素、克拉霉素、地红霉素扩大了抗菌谱，对流感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体、结核分支杆菌以外的分支杆菌作用加强，扩大了临床应用范围。具有口服吸收完全、消除半哀期长等特点。 不良反应：主要有恶心、呕吐、胃绞痛和食欲不振等。肝毒性主要表现为胆汁瘀积、血清氨基转移酶升高等，过敏反应为药物热、药疹、荨麻疹等。静脉给药时可发生耳鸣和听觉障碍，停药或减量后可恢复。 6. 其他抗生素（克林霉素、磷霉素）。 7. 磺胺类（复方磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶）。 8. 喹诺酮类（诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星）。 喹诺酮类是我们临床目前用量比较大比较多的一类药物。包括诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等，具有抗菌谱广、疗效显著、使用方便等特点。 该类药品对需氧革兰氏阴性菌有较强杀灭作用，对金黄色葡萄球菌也有较好抗菌活性，对结核分枝杆菌、支原体、衣原体及厌氧菌也有作用。用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿生殖系统、胃肠道以及关节、软组织感染。但是喹诺酮类药物因为用量大，所以不良反应的发生也高，国家不良反应中心和药物检测也都几次发出警告，要关注这一类药物的严重的不良反应。所以在使用喹诺酮类药时特别注意： 严重肝、肾功能不全患者慎用。有癫痫病史、溃疡病史、重症肌无力患者慎用； 可能引起不可逆的周围神经不变； 加重重症肌无力； 影响糖尿病患者的血糖控制水平； 药物相互作用； 特殊人群用药，18岁以下的人群不宜使用。 9. 硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑）。 10. 硝基呋喃类（呋喃妥因）。 11. 抗结核病药。 12. 抗麻风病药（氨苯砜）。 13. 抗真菌药（氟康唑、制霉素）。 14. 抗病毒药（阿昔洛韦、利巴韦林）。 七、抗菌药物治疗性选用 上面讲到了国家基本药物目录中的主要的种类和品种，接下来看看哪些细菌是对哪些药物敏感？哪些药物对哪些细菌有抗菌谱的？ 1. 葡萄球菌属： 为临床上常见的病原菌，对青霉素多呈现耐药，不宜选用青霉素作为经验治疗药物。甲氧西林敏感葡萄球菌(MS-S)感染选用耐酶青霉素类，如苯唑西林、氯唑西林以及第一、二代头孢菌素类等。青霉素过敏者，亦可选用克林霉素、红霉素等。 2. 链球菌属： A组溶血性链球菌所致急性咽炎、急性扁桃体炎、蜂窝织炎(丹毒)、猩红热等； B组溶血性链球菌所致呼吸道感染、新生儿败血症、脑膜炎， 草绿色链球菌所致心内膜炎等的治疗，仍以青霉素为首选。此外根据病情也可选用阿莫西林、第一、二代头孢菌素等。 对青霉素过敏的轻症患者，可改为红霉素等大环内酯类作为替代选用药物。 3. 肠球菌属： 对多种抗菌药呈固有耐药，对氨苄西林、青霉素呈现中度敏感，两者均可作为首选用药。 重症感染宜联合氨基糖苷类抗生素，如对氨基糖苷类耐药选用万古霉素或去甲万古霉素。 4. 嗜血杆菌属： 有流感嗜血杆菌、杜氏嗜血菌等，可应用氨苄西林，如系产酶菌株则可选用阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦。亦可选用第二、三代头孢菌素，必要时也可选用氯霉素。 5. 奈瑟球菌属： 脑膜炎奈瑟球菌：青霉素为首选，磺胺类、氯霉素、头孢呋辛、头孢曲松等为替代选用药物； 淋病奈瑟球菌：不产酶株首选青霉素，产酶株宜选头孢曲松，替代选用药物有氟喹诺酮类、大观霉素等。 6. 军团菌属： 首选红霉素等大环内酯类，也联合利福平、氟喹诺酮类替代。 7. 不动杆菌属： 鲍曼不动杆菌等耐药程度高，氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨苄西林/舒巴坦、碳青霉烯类为可选药物。 8. 肠杆菌科细菌： 主要包括大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌等，近年耐药现象严重，常为医院内流行菌株且有多重耐药菌出现。 临床治疗时，在未获得药敏试验结果前选用的药物有：第二、三头孢菌素类、哌拉西林、氨苄西林等广谱青霉素类；-内酰胺类抗生素与-内酰胺类酶抑制剂，阿莫西林/克拉维酸等；庆大霉素、阿米卡星等氨基糖苷类；环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星等药物。 9. 假单胞菌属： 铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属细菌耐药性均高， 哌拉西林、头孢哌酮、环丙沙星等为首选药物，严重感染者需与氨基糖苷类联合应用。 根据药敏结果选用-内酰胺类及加酶抑制剂或碳青霉烯类抗生素。 10. 厌氧菌： 革兰阴性菌：拟杆菌属、梭杆菌属、费氏球菌属等，其中脆弱拟杆菌为重要病原菌。根据病情宜选用甲硝唑，也可选用克林霉素等。 革兰阳性菌：消化球菌、消化链球菌等，宜选用青霉素，亦可选用克林霉素等。 11. 衣原体属、支原体属： 肺炎衣原体及沙眼衣原体宜选红霉素及其他大环内酯类、多西环素、氟喹诺酮类。肺炎支原体也可选用多西环素、氟喹诺酮类。 12. 放线菌属、诺卡菌属： 宜选氨苄西林或青霉素，亦可选用多西环素、红霉素等。诺卡菌属宜选复方磺胺甲口恶唑（SMZ/TMP），也可选用阿米卡星等。 八、抗生素后效应 抗生素后效应（post-antibiotic effects，PAE）是指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应，是抗菌药物对其作用靶细菌特有的效应。 PAE的机理可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致。 除了抗菌药物的后效应外，还有药物自身的药代动力学和药效学的一些特征。 药代动力学（PK）是研究药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程。是决定着药物在血清、体液和组织中浓度的时间过程，这一过程与药物的剂量有一定的关系。 药效学（抗菌谱和抗菌活性，PD）是研究药物对机体的作用、作用原理和作用规律的学科，即药物浓度与药物效果、药物毒性的关系。 抗菌药物的PK/PD分类： 杀菌作用特性主要参数抗菌药物时间依赖性（短PAE）TMIC杀菌效果取决于有效抑菌时间青霉素类、头孢霉素类、氨曲南、红霉素、林可霉素类、噁唑烷酮类时间依赖性（长PAE）AUC0-24hr/MIC阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药、替加环素浓度依赖性Cmax/MIC AUC0-24hr/MIC杀菌效果取决于峰浓度氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素B、酮内酯类、达托霉素时间依赖性抗菌药物： 杀菌作用主要取决于血药浓度高于MIC（最低抑菌浓度）的时间而其峰浓度并不很重要。 特点： 当血药浓度超过对致病菌的MIC以后，其抑菌作用并不随浓度的增高而显著增强，而是 与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间密切相关。 PAE（抗菌后效应）较短或没有PAE。 主要包括：青霉素及半合成青霉素类、头孢菌素类、单胺类、碳青霉烯类、万古霉素、大环内酯类、林可霉素类等。最佳给药方式：小剂量均匀分次给药，甚至持续给药。 浓度依赖性药物： 杀菌具有浓度依赖性，血药峰值浓度越高，对致病菌的杀伤力越强，杀伤速度越快。 特点： 抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强，当血药峰浓度（Cmax）大于致病菌MIC 的8倍10倍时，抑菌活性最强；氨基糖苷类的肾、耳毒性也得以延迟甚至缓解； 有较显著的PAE。 主要包括：氨基甙类、喹诺酮类和硝唑类等。 最佳给药方式：1天1次给药可能效果更佳 九、针对不同人群和疾病的治疗方案 1. 除了以上讲到的药物的特性之外，我们在临床选用时更多的是通过经验治疗和病原治疗这两个方式来进行治疗。 经验治疗：推测可能的病原体及敏感性选用药物；应建立在流行病学基础上，要根据地域、当地医院细菌的耐药情况来进行选用；治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染。 病原治疗：根据细菌培养、药敏试验选择药物；医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗。但需要正确的分析培养结果的可靠性。 2. 如何正确评价细菌培养和药敏试验的结果。 培养阳性并不一定意味感染或确定致病菌；血、无菌部位标本、中段尿、痰、分泌物；不能被检查报告牵着鼻子走；实验室选用受试药物是否合理，有否质控；培养条件是否满足：如痰培养；需要微生物专家与临床医师共同努力，针对具体问题，具体分析。 除了以上的因素外，我们还要考虑一个重要因素，即患者自身的生理和病理状态： 肾功能损害：避免损害药物，减少剂量，加大给药间隔； 肝功能损害：避免损害药物，减少剂量； 老年：肾功能； 新生儿：肾功能，其他脏器发育，体重； 孕妇、哺乳期：-内酰胺类、多数大环内酯类全程安全； 免疫缺损患者：及时，足量，杀菌剂。 3. 老年人用药后生理特点。 肾功能减退，半衰期延长，血浓度高；肝解毒功能降低；组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌；水量减少，药物在脂肪中浓度高；白蛋白减少，游离药物多。 4. 老年人感染特点。 易发生细菌感染；常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症；常见菌：G-杆菌、金葡菌、肺炎球菌、肠球菌、真菌。 5. 老年人选用抗菌药特点。 宜用杀菌剂；避免肾毒性药物；有条件的做TDM（特别用肾毒性药物时）；发生不良反应多，且不易发现；肝肾清除减退、剂量低、分次；注意全身状态，心功能、水盐平衡。 6. 肾功能损伤者抗菌药物的选用。 可选用-按原治疗量或略减量： 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、苯唑西林、头孢曲松、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑。 可选用-剂量需中等度减少者： 青霉素、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢他啶、SMZ+TMP*。 避免应用-确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用： 庆大霉素、阿米卡星等氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶。 不宜用者：四环素类(除多西环素）、呋喃妥因。 7. 肝功能减退时抗菌药物的应用。 药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；酯化物具肝毒性按原量慎用减量应用，避免应用其酯化物林可类半衰期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致高胆血红症避免使用，尤应避免与异烟肼通用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，引起高胆红素血症避免使用哌拉西林肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时，减量慎用8. 急性化脓性扁桃体炎。 临床症状：咽痛，吞咽困难，全身不适乏力等，发热 38 40。体检可见扁桃体肿大，表面有黄白色脓点，咽部黏膜呈弥漫性充血，下颌淋巴结常有肿大压痛。 实验室检查：外周血白细胞总数升高，中性粒细胞增多。 药物治疗：除解热镇痛药对症退热治疗外，抗菌药物为主要治疗药物。青霉素类为首选，可选用青霉素或口服阿莫西林。青霉素过敏者可口服红霉素、阿奇霉素、地红霉素、克拉霉素等大环内酯类。其他可选用口服头孢氨苄、头孢呋辛酯、左氧氟沙星。 注意：18岁以下禁用氟喹诺酮类药；疗程10天以彻底杀灭病原菌。 9. 社区获得性肺炎（CAP）。 最常见致病菌肺炎链球菌，支原体、衣原体、军团菌也可引起CAP，老年患者G-菌流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌明显增加。可见咳嗽、咳痰、发热，湿性啰音，血白细胞10109（当30。 凡符合1、2、3、4中的两项，和5、6、7中的一项者，即可诊断为休克。 休克分类（根据病因）： 1. 低血容量性休克，2.感染性休克 3.过敏性休克 4.损伤性休克。 低血容量性休克 概述 低血容量性休克：系指各种原因引起的全血、血浆或体液和电解质丢失导致循环衰竭，不能维持正常的机体组织血供以及氧和其他营养物质的供给，其根本原因为有效血容量下降。血容量下降的常见原因分为出血性和非出血性。 1. 出血性原因包括：胃肠道出血、创伤手术出血、内出血如腹腔脏器破裂出血及动脉瘤破裂出血。 2. 非出血性原因包括：脱水如腹泻、呕吐、利尿剂过量；皮肤失水如烧伤等。 诊断要点： 1. 有导致血容量下降的原发疾病 2. 同时符合休克诊断标准 治疗原则： 1. 积极纠正休克2. 治疗原发病 低血容量性休克 一）纠正休克： 1. 补充血容量： （1)补液：补液速度原则是先快后慢，先晶体（0.9%盐水）后胶体（右旋糖酐）；补液量视失液量决定。 （2）血液制品：失血量大时，应备血，积极进行输血。 2. 血管活性药： （1）多巴胺 使用方法：开始静脉滴注速度为：2g5g /kg/min；10分钟内以1g4g /kg/min的速度递增；推荐极量为 15g20g /kg/min。 （2）去甲肾上腺素 使用方法：起始剂量为0.5g1.0g/min；逐渐调节至有效剂量，可达8g30g/min。 3. 纠正酸中毒及电解质紊乱： （1）存在严重酸中毒（pH38C或90次/分 ；3.呼吸20次/分或PaCO212109/L或10。 脓毒症：有感染证据，且具有SIRS指标两项或两项以上者。即是因为感染引起的炎症反应综合征才叫脓毒症。 严重脓毒症：脓毒症+器官功能衰竭。 脓毒性休克：脓毒症+ 循环器官功能衰竭(低血压休克) 脓毒性休克（感染性休克） 诊断要点 菌血症存在或有明确感染部位，并伴有休克。 具体指标（可提示我们判断是脓毒性休克） 1. 感染部位明确； 2. 同时具备以下2 项或2 项以上体征：体温 38或90次/分； 呼吸频率20次/分或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)12109/L 或10%。 3. 血压： 收缩压(SBP)90mmHg 或者平均动脉压（MAP）65mmHg 或者收缩压(SBP)较基础收缩压降低超过40mmHg。 符合以上1） 2） 3）条，即可诊断。 诊疗原则： 积极纠正休克，控制感染原，支持治疗及对症处理。 脓毒性休克（感染性休克） 纠正脓毒性休克 1. 补充血容量：首选0.9%生理盐水，20ml/kg 快速滴入；也可选用低分子右旋糖酐，20ml/kg 快速滴入。 2. 血管活性药：（1）多巴胺：（2）去甲肾上腺素。用法同前。 对于严重脓毒性休克，多巴胺效果有时欠佳，因此目前认为去甲肾上腺素可作为首选。 3. 糖皮质激素 适用证：如经过补液及血管活性药物治疗，低血压状态仍不能纠正者。（2008年指南规定） 用法：氢化可的松200 mg300mg/d，分4次给予，疗程小于7天。 脓毒性休克（感染性休克） 控制感染 原则： 早期经验用药；联合应用广谱抗生素；如果病人有明确的病灶，应注意病灶的清除；尽早应用抗菌药物，不必等细菌培养结果。 抗生素初始正确治疗： 了解致病菌、感染部位，病情判断，从而正确选择理想抗生素。 抗生素初始经验治疗： 尽量了解以下信息，帮助及早正确选用抗生素。 病情严重程度和高危因素的判断 ，感染部位的判断，了解各部位常见的致病菌，所选抗生素的特点。脓毒性休克（感染性休克） 支持治疗 休克合并心功能不全时，可选用去乙酰毛花苷0.2 mg0.4mg； 当pH 4 mmol/L:至少给予 20 mL/kg 生理盐水或等量胶体液；给予血管活性药维持 MAP 65 mm Hg， 5.液体复苏后血压仍低或血乳酸 4 mmol/L：维持CVP 8 mm Hg；维持ScvO2 70% 24小时治疗目标 ： 1. 休克患者给予糖皮质激素. 2. 给予活化蛋白C (rhAPC) . 3. 维持血糖 80 mg 150 mg/dL. 4. 机械通气患者，维持吸气平台压 (IPP) 30 cm H20. 过敏性休克 概 述 目前无中国过敏性休克发病率资料。美国2002年2003年对普通人群的调查发现：过敏性休克影响了1.21%美国人的生活，有1100万人曾经历过危及生命的过敏性休克反应。英国对比1990年和2004年的住院患者，发现过敏性休克的发生率增加了7倍，其中因食物诱发的过敏性休克增加了5倍。 过敏性休克的危险人群 有严重过敏反应发作病史者，食物过敏（如对海鲜），药物过敏，哮喘合并食物过敏，严重哮喘，蜂毒过敏，正在接受变应原特异性免疫治疗的哮喘患者。 常见的过敏源如药物。致过敏性休克的常用药物（104种），包括青霉素类、头孢霉素类、林可霉素、甘露醇等，还有食物，如海鲜、鸡蛋等。再就是昆虫等。 脓毒性休克（感染性休克） 临床表现 起病迅速，约60%在5分钟内即出现症状， 30%在半小时发生。极少数在数小时后发生。 最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。各种系统过敏常见的临床表现如下： 呼吸道阻塞症状：表现为胸闷、心悸、呼吸困难； 循环衰竭症状：常有烦躁不安、脉搏细弱