幼儿感觉统合发展评定量表.doc

幼儿感觉统合发展评定量表幼儿姓名_性别_生日_年_月_日 测查日期_各位家长：请家长根据孩子的日常表现认真填写下列问卷，题中所述情况只要有一项符合就算符合。请根据您孩子的实际情况在相应栏目的数字上划“ 从 很 有 常 总 不 少 时 常 是 这 这 候 如 如 样 样 是 此 此（一）1特别爱玩使身体旋转的圆凳、旋转地球、飞车，而不觉得头晕. 1 2 3 4 52表面上看来正常、健康、有正常智慧，但学习跟不上或有严重困难.1 2 3 4 53眼虽看见，但常碰撞上桌椅、杯子或旁人，对方向和距离的估计不正确.1 2 3 4 54需双手或双脚配合的动作得笨拙，常不能协调，如舞蹈、吃饭、写字 .1 2 3 4 55有左撇子倾向、左右手都用、或尚未固定偏好使用哪只手.1 2 3 4 56动作笨拙，容易跌跤，不会伸手保护自己，拉他时握很紧，并显得体重.1 2 3 4 57没时间自己考虑时，分不清左右手或方位；一再把鞋子或衣物穿反.1 2 3 4 58常不停的爬上爬下和跑进跑出,不听劝止或把大人的处罚很快忘光.1 2 3 4 59走路跑跳常碰撞东西，排除和游戏有困难.1 2 3 4 510容易分心，不够专注，坐着也动个不停或上课左顾右盼1 2 3 4 5(二)11常吮舐手指头或咬手指甲，不喜欢别人帮剪指甲1 2 3 4 512游戏中或玩玩具时，常担心别人从后面逼近的威胁，而感到不舒服1 2 3 4 513常常喜欢穿宽松的长袖衫，虽不冷也常穿毛衫或夹克1 2 3 4 514爱谈天或做无接触的交往，却不喜欢跟朋友搭肩或做肌肤接触1 2 3 4 515对某布料很敏感，不喜欢穿那类布料所作的衣服1 2 3 4 516帮他拉袖口和裤子或协助穿衣服而碰触皮肤时，会引起讨厌的反感1 2 3 4 517不喜欢脸被碰；洗脸、洗头或理发，是最痛苦的事1 2 3 4 518喜欢到处碰、触、摸，却又避免碰触特殊毛毯或针织玩具的表面1 2 3 4 519偏食或挑食：不吃水果、软软的皮、肉类、蛋；只吃白饭、瓶奶、肉等等1 2 3 4 520害羞一碰到陌生人赶紧躲避，紧张捻衣角，皱眉头，结巴说不出话1 2 3 4 521看电视电影中，高兴时又叫又跳，或很容易受感动；恐怖场面不敢看1 2 3 4 522严重的怕黑暗，到暗处需有人陪，晚上总拒决出去，不喜欢到空屋子里1 2 3 4 523脾气糟透，对亲人特别暴躁，会强词夺理1 2 3 4 524患病轻微，病后会多次表示不喜欢上学；没原因恐惧上学1 2 3 4 525到新的场合或人多的地方不久，就待不下而跑掉，或要求离开1 2 3 4 526喜欢往亲人的身上捱靠或搂抱，常被认为是被宠坏或溺爱的孩子1 2 3 4 527睡觉时总爱触摸被角、抱棉被、衣物或玩具，否则会不安也睡不好1 2 3 4 528经常站着看别人游戏，没加入孩童群中一起玩，实际上想玩却不会玩1 2 3 4 529个性内向不喜欢出去玩，朋友少，沉默寡言，只喜欢独处，或帮家事1 2 3 4 5(三)30不会玩需骑上、爬上、或钻进去等的玩具，玩时显得笨手笨脚1 2 3 4 531拿彩笔或铅笔学写、着色、和画图等显得较为困难或紊乱不堪1 2 3 4 532穿脱袜子、衣服，扣钮扣，系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来1 2 3 4 533常惹事，如弄翻碗盘、牛奶、从三轮车上跌落等，需家长特别保护 1 2 3 4 534常打别人，有时推倒小朋友，而常被告状，实际上不善于与人沟通 1 2 3 4 535一再破坏玩具或电器类等家具，不会爱惜玩具，教不来也不听话1 2 3 4 536经常书桌很紊乱，吃饭时弄脏饭桌，教导他收拾书桌玩具很困难.1 2 3 4 537个性顽固不合作；情绪脆弱易变，一下子高兴一下子又哭起来.1 2 3 4 5(四)38在年幼时玩积木总比别人差.1 2 3 4 539外出或或远行常达不到目的地，容易迷失，不喜欢到陌生的地方.1 2 3 4 540拼图总比别人差，对模型或图样的异同辨认常有困难.1 2 3 4 541走迷宫，或树林中寻找隐蔽动物等混淆的背面图形，不易看出或说出.1 2 3 4 5(五)42上下阶梯或过路边栏杆多尺疑；登高会觉得头重脚轻不敢看或走动.1 2 3 4 543被抱起举高时，很焦虑地要把脚碰地，经可信赖人的帮助会安心配合.1 2 3 4 544总设法避免从高处跳到低处；对高地或有跌落危险时，表现非常害怕.1 2 3 4 545不喜欢把头倒置：如避免翻跟头，打滚，或室内打斗游戏的活动.1 2 3 4 546对游戏设施不感兴趣，也不喜欢移动性玩具.1 2 3 4 547对不寻常移动（如上下车，前座移到后座，走不平地面）动作缓慢.1 2 3 4 548上下楼梯很慢，紧紧抓着栏杆；双手可抓紧的简单攀登，都尽量避免.1 2 3 4 549旋转时，很容易感到失去平衡。车进行中，转弯太快也会吓坏自己.1 2 3 4 550不喜欢在别人无所谓的凸起平地上走，常抱怨地面不平或太高.1 2 3 4 5感觉统合测评记录卡题号选项题号选项题号选项题号选项题号选项1112131412122232423132333434142434445152535456162636467172737478182838489192939491020304050