秦皇岛市公路工程质量安全监督.doc

秦皇岛市公路工程质量安全监督申请书秦皇岛市公路工程质量安全监督申请书申请单位（项目法人）：山海关区交通运输局（公章）申请日期： 2011 年 06 月 03 日说 明 1、根据国务院建设工程质量管理条例第十三条、交通部公路工程质量监督规定第十条和秦皇岛市公路工程质量监督管理办法及秦皇岛市交通局公路工程安全生产监督管理办法(试行)的有关要求：建设单位或者项目法人在完成开工前各项准备工作之后，应当在办理施工许可证前三十日，按照国务院和交通部的有关规定到公路工程质量监督机构办理公路工程施工质量安全监督手续，填写秦皇岛市公路工程质量安全监督申请书。 2、该申请书适用于秦皇岛市国省干线公路新建、改建、大中修工程项目，农村公路建设项目可参照执行。建设单位或者项目法人填写申请书一式两份，送秦皇岛市公路工程质量监督站办理建设项目监督手续。 3、该申请书附件的有关资料随申请书送一份。并提供电子版一份。 4、没有办理质量安全监督申请的公路工程建设项目，质量监督部门不予以监督和质量鉴定,不得交付使用。监 督 申 请 书秦皇岛市公路工程质量监督站： SL48京哈连接线城管界至山海关收费站段大修工程项目已经完成招标和开工前的准备工作，按照国务院建设工程质量管理条例、交通部公路工程质量监督规定、秦皇岛市公路工程质量监督管理办法、秦皇岛市交通局公路工程安全生产监督管理办法（试行）的规定，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量安全监督手续，请予以办理。 申请单位： 山海关区交通运输局 （公章） 2011年 06月 03日工程概况表工程名称SL48京哈连接线城管界至山海关收费站段大修工程建设依据秦皇岛市交通运输局公路管理处委托书工程地点秦皇岛市山海关区建设单位单位名称秦皇岛市山海关区交通运输局联系人刘晓增邮政编码066000电 话0335-5027347通讯地址秦皇岛市山海关区吕家沟设计单位中国华西工程设计建设有限公司设计资质甲级设计负责人杨春梅监理单位秦皇岛保神交通建设监理有限公司监理资质甲级监理负责人王志强计划开工日期2011-6-3计划竣工日期2011-8-27建设规模4.5公里工程技术标准1、 公路等级：二级2、 路面宽度：16m3、 路基宽度：19m4、 路面类型：沥青混凝土路面5、 设计使用年限：12年工程概况1、 调整原旧路中心线，旧路面加宽至16米2、 挖除旧路部分的旧路面层，对加宽部分的地表进行挖除清理，整体铺15cm级配砂砾垫层，做2*18cm水泥稳定碎石基层+5cm中粒式沥青混凝土+4cm细粒式沥青混凝土3、 完善排水、防护及安全设施等 注：项目法人或建设单位可根据实际情况，增加附表。 施工单位工程概况表施工单位秦皇岛路桥建设开发有限公司施工资质等级一级安全生产许可证编号冀安许证字2005000081法定代表人韩志宏项目负责人赵玉发合同段一合同段起始桩号K22+218K26+668监理单位秦皇岛保神交通建设监理有限公司指标名称路线km数量指标名称单位数量特大桥米/座路基宽度m19大桥米/座路面宽度m16中桥米/座公路等级级一级隧道高、宽、米互通立交座箱涵座分离立交米/座通道米/座平面交叉处圆管涵米/座石拱涵米/座浆砌挡土墙m3418.20干砌挡土墙m3路基土方m333259.00路基石方m3粉煤灰路基m3收费站棚座房屋设施M2/幢护栏工程km0.046标志牌块19注：1、本表每个施工单位单独填写；2、本表填写内容应与合同批复设计文件数量一致。项目法人安全生产组织机构情况表项目名称：SL48京哈连接线城管界至山海关收费站段大修工程建设单位：山海关区交通运输局姓名担任职务办公室电话手机备注李克庸组长0335-5052608教春婧0335-5027331赵莹0335-5052071何彬彬0335-5027347姜海燕0335-5027347安全生产组织机构框图组长：李克庸负责安全生产全面工作成员：教春婧负责安全生产宣传、协调、后勤保障工作成员：赵莹负责工程技术、质量监督等工作成员：姜海燕负责施工现场安全生产工作成员：何彬彬负责监督施工单位安全生产措施的制定和落实填报人：赵莹业主代表： 刘晓增 填表日期：2011年06月03日（公章）监理单位安全生产组织机构情况表 业主单位：填表时间：监理单位监理标段：起止桩号：驻地监理工程师：电话：办公室电话：邮编及地址：序号姓名性别年龄职称监理证编号（培训证）本段投标拟任职务备注安全生产组织机构框图填报人：总监理工程师：填表日期： 年 月 日（公章）SL48京哈连接线城管界至山海关收费站段大修工程安全生产组织机构情况表项目名称：SL48京哈连接线城管界至山海关收费站段大修工程建设单位：山海关区交通运输局标段施工单位主要人员到位情况姓名性别年龄职称安全生产考核合格证书编号（B类、C类）担任职务是否外聘一秦皇岛路桥建设开发有限公司赵玉发男50工程师B项目经理否刘瑞勇男42高级工程师B技术负责人否安全生产组织机构框图见附表质量自检管理体系组织框图见附表填报人：魏鸿斌项目经理：赵玉发 填表日期：2011年06月03 日（公章）附件：申请被监督工程项目需提供的有关材料一、 基本建设程序执行情况（建设项目审批文件）；二、 建设项目质量方针和质量目标、安全生产方针和安全生产目标；三、 公路工程项目设计、施工、监理合同文件；四、 批复的施工图设计文件；五、 从业单位资质证明材料，从业单位人员资格证明材料，包括：单位资质证书、安全生产许可证、主要人员资格证书、三类人员安全生产考核合格证书（审查原件留存复印件）；六、 按照河北省交通厅关于印发落实公路工程质量责任制实施细则（试行）的通知冀交基200919号文有关要求，申报质量责任登记表；七、 交通主管部门要求的其他材料；八、 施工、监理单位工地临时试验室资质申请资料（此项单独成册）。