2017年护理质量管理方案

2017 年护理质量管理与持续改进方案 护理质量管理是护理管理的核心 护理质量的优劣直接影响 疾病的治疗效果 甚至关系到病人的生命安危 并影响医院的总体 医疗质量 为了加强医院护理管理 规范护理服务行为 提高护理 质量 为患者提供优质护理服务 保障患者安全 提高患者满意度 特制订本方案 一 指导思想 继续倡导 以病人为 中心 以夯实基础护 理 提供满意服务为 主题 将被动服务转为主动服务的服务理念 为患者提供一个安全 的就医环境 坚持 患者第一 预防为主 事实和数据化 以人为 本 全员参与 质量持续改进 的护理质量管理原则 二 护理质量管理的目标 通过对护理工作的监控 使护理人员在业务行为 思想职业道 德等方面都符合客观的要求和患者需要 使护理工作能够以最短 的时间 最好的技术 最低的成本 产生最优化的治疗护理效果 保证患者安全 最终实现为患者提供优质服务的目标 三 质控组织 继续实行二级 护理部 护士长 监控 即护理部及护理质量管 理委员会的护理质量监控和科室护理质控小组监控 一 二级质控组织 护理部 的职责 1 负责全院护理质量控制管理 2 制定全院护理管理指标 制定 完善各项护理质量评价标准 3 制定年 季 月 周质控计划 4 按计划完成各项检查 考核 对护理管理指标及各项标准落 实情况进行追踪评价 体现质量持续改进 5 每月汇总检查结果 并向相关科室反馈考核结果 6 对重点问题进行根本原因分析 与临床科室共同提出改进 措施 7 按计划组织相关护理人员进行有关内容讲课 二 一级质控组织 科室 的职责 1 负责科室的护理质量控制 2 制定科室的护理质控计划 3 按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查 4 科内存在问题及时反馈 提出改进措施 5 每月汇总检查结果 结合护理部质控结果分析科室护理工 作中存在问题 提出改进措施并落实 四 实施范围 临床科室 肿瘤 神经外 泌尿外 泌尿内 心内 神内 儿科 重症 感染科 妇科 产科 11 个护理单元 特殊科室 输液站 产房 急诊 监护室 血透室 手术室 供 应室 7 个护理单元 五 质控项目 一 护理组织管理 包括质控组织 目标管理 规章制度建设 护士长行政管理 4 个小项目 二 护理人力资源管理 包括护士素质 护士资质管理 护士 排班与人力调配 科室带教 护士分层培训 专科护士培训 绩效 考核 7 个小项目 三 病区管理 包括病区环境 病区安全 物品仪器设备管理 抢救车管理 药品管理 5 个小项目 四 临床护理服务 包括病情评估与观察 生活照顾 护理措 施落实 围手术期护理 健康教育 护理文书 6 个小项目 五 护理安全管理 包括查对流程 执行口头医嘱 重点患者 重点时段管理 腕带管理 危急值管理 抗肿瘤药物管理 不良事 件管理 压疮管理 跌倒 坠床管理 输血安全管理 10 个小项目 六 消毒隔离 包括消毒隔离制度落实 标准预防 手卫生 无菌操作 治疗室及换药室 其他区域 医疗用品 7 个小项目 七 专项检查 包括人文关怀 护理质量指标 夜班质量 爱 婴医院 核心制度落实 5 个小项目 八 多部门联合检查 与评审办 质管科 每月 1 次 与药剂科 院感科每季度 1 次 与政工科 器械科 后勤等部门每年 1 次专项 联合检查 六 质控要求与实施办法 1 继续沿用 16 年的护理质控模式 所有质控项目由护理部 按照质控计划 随机抽取护士长和护理骨干完成 质控时间不定 质控形式由以往的背 机械性检查改为现场查实际落实 灵活性检 查 2 加强质控评价标准的培训 护理部培训护理质量管理委 员会成员 护士长培训科室质控人员 使参加质控的人员熟练掌握 各项标准 三 院 科两级加强重点人员 重点环节 重点时段 重点科 室的环节监控管理 1 重点护理人员的监控 对新调入护士 新毕业护士 有思想 情绪波动或家庭发生不幸的护士加强管理 做到重点指导 重点跟 班 及时了解情况和解决问题 2 重点病人的监控 新入院 新转入 急 危重病人 有发生医 疗纠纷潜在危险的病人 护士长和主班护士要做到心中有数 重点 督促检查和监控 3 重点时间段环节监控 节假日 双休日 工作繁忙的上午 中 午 交接班时 护理部 护士长均要加强监督和管理 4 护理操作的环节监控 输液 输血 注射 各种过敏试验等 虽然是日常工作 一旦发生问题 都是人命关天的大事 所以须将 此作为护理管理监控的重中之重 5 加强重点部门 急诊室 手术室 产房 输液站 消毒供应中 心 的监控管理 护理人员严格执行各项制度及患者的交接管理 确保患者安全 护理部 护士长加强监控 6 加强夜班质量控制 按照计划对夜班质量进行监控 每周 2 次 其中大夜一次 时间从 21 点至次日 7 点 小夜一次 时间自小 夜班交接后至 21 点 按照夜班护理工作质量检查表规定内容逐一 进行检查 发现问题及时反馈给值班者 并将检查结果及时报送护 理部 四 加强护士人文关怀教育 引导护士爱岗敬业 做到语言美 仪表美 倡导微笑服务 开展院 科两级满意度调查 针对病人及 家属的合理化建议 意见 对护理工作进行整改提高 五 坚持护理 三基 培训 实行院 科两 级负责制 采取集中 授课和自学两种形式 提高护理人员的专业理论水平 同时要重视 护理技能考核 提高临床护理服务能力和技巧 减轻病人的痛苦 达到有效治疗 六 根据医院需要对护理人力资源科学调配 要求科室按照 排班原则合理排班 护理部根据医院需要全院调配 促进科室间护 理人员流动 人力资源共享 平衡护理工作强度 保证护理质量与 安全 七 护理部做好宏观管理 开展护理安全教育 指导科室做好 安全管理 抓好低年资护士的业务培训工作 定期 不定期检查安 全工作 继续坚持夜班护理质量督导检查和节前安全检查 护士长要加强护理安全风险教育 定期进行安全检查 抓好护 理不良事件的管理 出现不良事件及时讨论 及时上报 同类不良 事件避免重复发生 要求科室人员各司其职 层层把关 切实做好 护理安全管理工作 减少医疗纠纷和医疗事故隐患 保障病人就医 安全 8 护士长要做好微观管理 坚持每天行政查房 重症病人 做到心中有数 坚持医嘱班班查对 做到毒麻药品 抢救药品及用 物班班交接 抢救仪器保持功能状态 完好率达 100 9 科室每月至少召开住院病陪人座谈会 1 次 征询对护理 工作的意见及建议 对出院病人进行满意度调查 每月总结分析 护理部每季度进行满意度调查 及时将电话随访及满意度调查中 病陪人的意见反馈科室 改进护理工作 提高病陪人满意度 十 护士长带领质控小组依据护理质量考核标准 对本科室 护理工作进行质控 每周至少 2 次 通过工作量化考核 促使护理 人员观念转变 增强奉献意识 质量意识 安全意识 主动服务意 识 从而促使护理质量的不断提高 十一 加大医院感染控制力度 严格遵守消毒隔离制度 做好 终末消毒 日常消毒工作 传染病人使用后的物品按处理原则进行 消毒处理 配合院感科做好卫生学监测工作 结果达标 十二 抓好质量策划 质量控制和质量改进三个过程 按照计 划 P 实 施 D 检查 C 处置 A 的科学程序进行质控活动 通 过及时质控 评价 反馈 使好的方面继续发扬 不足之处找出原 因 提出改进办法 将它转移到下一个 PDCA 循环中以达到持续 改进的目的 十三 完成护理质量各项指标 1 结构指标 1 普通病房护士人数与开放床位数之比 0 4 1 2 重症监护病房护士人数与开放床位数之比 2 5 3 1 3 新生儿病室护士人数与实际开放床位之比 0 6 1 4 手术室护士人数与手术间数量之比 3 1 5 护士在本单位的执业注册率 100 6 在岗人员参加 三基 培训覆盖率 95 7 护理在岗人员参加三基培训考核合格率 100 2 过程指标 1 压疮风险评估率 95 2 跌倒 坠床风险评估率 95 3 重点环节交接落实率 90 4 医疗器械消毒灭菌合格率 100 5 急救物品完好率 100 6 不良事件报告制度知晓率 95 7 呼吸机相关性肺炎发生率 比率下降 8 留置导尿管相关泌尿系感染发病率 比率下降 9 血管导管相关血流感染率 比率下降 3 结果指标 1 患者满意度 95 2 年高危药物外渗的发生例次 5 例 3 年压疮发生次数 0 4 年跌倒 坠床发生的次数 5 例 5 年护士执行用药医嘱错误例数 5 例 6 年护士执行输血医嘱错误例数 0 7 年人工气道非计划性拔管例数 0 8 年各类导管管路滑脱例数 5 例 9 医院内跌倒 坠床伤害严重程度 比率下降 此方案自 2017 年 1 月 1 日执行 原相关规定同时废止 护理部 2016 年 12 月 21 日