单县基本公共卫生服务重性精神病患者管理项目实施方案.doc

单县基本公共卫生服务重性精神病患者管理项目实施方案 根据山东省基本公共卫生服务项目实施方案的要求，建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制， 结合我县实际，制定本实施方案。一、项目目标通过项目实施，提高各级医疗机构对重性精神病防治能力和管理水平。用三年时间，基本建成覆盖全县各乡镇功能完善的重性精神病患者管理系统。2010年重性精神病患者纳入管理的占患者人数的60%以上。二、项目内容1、逐级培训：县疾病预防控制中心负责对乡镇卫生院及社区卫生服务中心培训；乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责对村卫生室、社区卫生服务站的培训工作。2、人员筛查：接受过相关培训的专（兼）职人员收集患者的信息，并做好筛查工作。3、病情评估、建立健康档案： 对到专业机构就诊的患者由专业医疗机构提供疾病档案信息，并进行一次全面评估对符合诊断的患者（是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍等精神病性症状，且患者对其症状缺乏现实检验能力的一组精神疾病）建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。4、定期随访：按照属地管理的原则，对于纳入管理的患者，由属地卫生院或社区卫生服务中心每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。具体内容如下:（1）危重情况处理：主要目的是明确患者有无病情复发或变化的危险并及时处理。检查其有无近期出现睡眠障碍、言语行为怪异，有无消极自杀、兴奋或冲动等危险行为，以及有无意识障碍、进食困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐、高热伴肌强直等躯体症状。（2）分类干预：若无上述的危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药依从性及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：对病情稳定（精神症状基本消失，自知力恢复，社会功能处于一般或良好状态、服药依从性良好）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，按时随访；若出现药物不良反应或躯体疾病情况发生变化，要查找原因对症治疗，两周时随访；若对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，需转诊到上级医院，两周内随访。对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况任一方面有改善，服药依从性良好、处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：如无其他异常，继续现治疗方案，两周时随访；若出现药物不良反应或躯体疾病恶化者，要查找原因对症治疗；对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，或者出现精神症状恶化，需转诊到上级医院，两周内主动随访。对病情不稳定（指精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差、服药依从性差）的患者：若无其他异常，基层医疗卫生机构医生可在现用药物基础上按规定剂量范围进行调整，有必要时与患者原主管医生取得联系，两周时随访；调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，两周时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，两周内随访。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要将患者转诊到上级医院，两周内随访。（3）每次随访根据患者的病情和控制情况，对患者和其家属进行针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导。（4）每年进行1次综合评价，包括患者家族成员中新发精神疾病情况、诊断和治疗调整情况、患者一年中的主要症状表现、生活和劳动能力、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。5、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。6、技术指导：县专业技术指导组，定期对乡镇项目实施开展情况进行技术指导。三、职责分工（一）县疾控中心1、负责项目的宣传、培训、组织和协调，制定实施方案；负责项目的考核验收和日常管理工作。2、建立以孙溜精神病院为依托，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室共同管理的机制。组建由精神科专业医师、社区医生组成的综合管理队伍，承担重性精神疾病患者管理治疗工作。（二）孙溜精神病院职责1、成立由精神科医师组成的重性精神疾病技术指导组，负责指导全县患者的随访管理。2、按重性精神病患者技术指导方案的规定，指导社区医生为重性精神病患者提供医疗服务、质量控制。3、定期举办技术培训班，承担技术指导工作。（三）社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗服务机构1、根据工作量（纳入的患者人数、需要随访的患者人数等）配备相应的医务人员参加项目实施工作。2、登记、上报辖区内居住的重性精神病患者,并建立健康档案。负责协助辖区内重性精神病患者筛查、登记，提供首发病人线索并联系就医。3、对经诊断评估病情稳定的重性精神病患者开展随访，填写随访记录。4、对纳入的重性精神病患者，在精神科医生的指导下，根据治疗方案负责监测病情变化，督导服药、观察并及时处理药物可能发生的副作用，及时转诊。四、项目经费管理项目经费专款专用，不得以任何形式截留和挪用。 五、项目督导与评估县疾控中心在县卫生局项目办指导下 ，制定项目目标评估办法与考核标准 ，对各乡镇项目执行情况进行督导和考核评估，每年进行不定期督导检查 ，年终进行严格评估考核，确保项目顺利开展 。附 1、精神病人管理任务一览表 2、重性精神病患者管理服务规范2010年全县各乡镇建立重度精神病健康档案任务一览表乡镇重度精神病建档数南城社区卫生服务中心281单县人民医院494谢集乡卫生院276莱河镇卫生院248郭村镇中心卫生院313高老家乡卫生院284曹庄乡卫生院134浮岗镇卫生院294高韦庄镇卫生院182黄岗镇中心卫生院331蔡堂镇卫生院229朱集镇卫生院161杨楼镇卫生院222龙王庙镇卫生院233孙六镇卫生院146李田楼乡卫生院217终兴镇中心卫生院340张集镇卫生院230时楼镇卫生院203徐寨镇卫生院185李新庄镇卫生院101徐寨芦目卫生院185合计5289