矮身材儿童诊治指南.doc

中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组在1998年曾提出临床应用基因重组人生长激素的建议（中华儿科杂志，1997.37：234），在此基础上，2006年10月再次对矮身材儿童的诊断治疗进行了广泛深入的讨论，取得了一致意见，现综合如下，俾便临床工作者参考。【矮身材的定义】矮身材是指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）者，其中部分属正常生理变异，为正确诊断，对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查。【病因】导致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病导致矮身材的机理迄今未阐清（见表1）【诊断】对矮身材儿童必须进行全面检查，明确原因，以利治疗。 一、病史应仔细询问：患儿母亲的妊娠情况；患儿出生史；出生身长和体重；生长发育史；父母亲的青春发育和家庭中矮身材情况等。 二、体格检查除常规体格检查外，应正确测量和记录以下各项：当前身高和体重的测定值和百分位数；身高年增长速率（至少观察3个月以上）；根据其父母身高测算的靶身高；BMI值；性发育分期。 三、实验室检查 1常规检查 应常规进行血、尿检查和肝、肾功能检测；疑诊肾小管中毒者宜作血气及电解质分析；女孩均需进行核型分析；为排除亚临床甲状腺功能低下，应常规检测甲状腺激素水平。2骨龄（Bone Age,BA）判定骨骼的发育贯穿整个生长发育过程，是评估生物体发育情况的良好指标，骨龄即是各年龄时的骨成熟度，是对左手腕、掌、指骨正位X线片观察其各个骨化中心的生长发育情况进行测定的。目前国内外使用最多的方法是G-P法（Greulich & Pyle）和TW3法(Tanner-Whitehouse)，我国临床上多数采用G-P法。正常情况下，骨龄与实际年龄的差别应在1岁之间，落后或超前过多即为异常。3特殊检查（1）进行特殊检查的指征身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位数）者；骨龄低于实际年龄2岁以上者；身高增长率在第25百分位数（按骨龄计）以下者，即：2岁儿童为7CM/rh；临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者；其他原因需进行垂体功能检查者。（2）生长激素-胰岛素样生长因子-1轴（GH-IGF-1）功能测定以往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验目前已很少应用，多数都直接采用药物刺激试验（见表2）。（3）胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3）测定两者的血清浓度随年龄增长和发育进程而增高，且与营养等因素相关，各实验室应建立自己的参比数据。（4）IGF-1生成试验对疑为GH抵抗（Laron综合征）的患儿，可用本试验检测GH受体功能。方法一：按0.075-0.15U/（kgd）每晚皮下注射rhGH 1周，于注射前、注射后第5和第8天各采血样一次，测定IGF-1；方法二：按0.3 U/（kgd）每晚皮下rhGH，共4d,于注射前和末次注射后各采血样1次，测定IGF-1，正常者的血清IGF-1在注射后会较其基值增高3倍以上，或达到与其年龄相当的正常值。（5）其他内分泌激素的检测 依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测（6）下丘脑、垂体的影像学检查 矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。（7）核型分析 对疑有染色体畸变的患儿都应进行核型分析。【鉴别诊断】 根据病史，体检等资料分析，对营养不良、精神心理性家庭性特发性矮身材、小于胎龄儿、慢性系统性疾病等因素造成的非生长激素缺乏的矮身材比较容易识别对常见的导致矮身材的病因应予以鉴别，如：软骨发育不良、甲状腺功能低下症、体质性青春发育延迟（但家长要注意一个前提：孩子的生长发育正常，年均可长高57厘米；骨龄检查比实际年龄小2年以内；有晚长的家族史）；临床还需注意某些综合征的可能，如：Prader-Willi综合征，Silver-Russeli综合征，Noonan综合征等。【治疗】1.矮身材儿童的治疗措施取决于其病因、精神心理性、肾小管酸中毒等患儿在相关因素被消除后，其身高增长率即见增高，日常营养和睡眠的保障与正常的生长发育关系密切。2.生长激素随着基因重组人生长激素（rhGH临床应用经验的大量累积，目前获准采用rhGH治疗的病种逐渐增多，自1985年美国FDA批准rhGH治疗生长激素缺乏症以来，陆续核准的病病有慢性肾功能衰竭（1993）、先天性卵巢发育不全（1996-1997）、Prader-Willi综合征（2000）、小于胎龄儿（2001）和特发性矮身材（2003）。由于大部分小于胎龄儿在生后2-3年内都会呈现追赶生长，身高可以达到与其靶身高相称的生长曲线范畴，故对小于胎龄儿都应定期随访观察。一般在3周岁时，如其生长仍然滞后，应考虑GH治疗。2003年FDA批准GH用于特发性矮身材，即：非GH缺乏的原因不明者；身高低于同性别、同年龄儿正常参比值-2.25SD以上；预计其成人期终身高在-2SDS以下。（1）剂型国内可供选择的有rhGH粉剂和水剂两种，后者的增长效应稍好。（2）剂量生长激素的剂量范围较大，应根据需要和观察到的疗效进行个体化调整。目前国内常用剂量是0.1-0.15IU/kgd，每周0.23-0.35mg/kg；对青春发育期患儿、Turner患儿、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部份性生长激素缺乏症患儿的应用剂量为0.15-0.20IU（.d）每周0.35-0.46（.）（注：WHO标注生长激素1=30U）（3）用法：每晚睡前皮下注射1次，常用注射部位为大腿中部1/2的外、前侧面，每次注射应更换注射点，避免短期内重复而引致皮下组织变性。（4）疗程：生长激素治疗矮身材的疗程视需要而定，通常不宜短于1-2年，过短时患儿的获益对其终身高的作用不大。（5）副作用：常见的副作用为：甲状腺功能减低：常在开始注射2-3月后发生，可按需给予L-甲状腺素片纠正；糖代谢改变：长期较大量使用生长激素可能使患儿发生胰岛素抵抗。空腹血糖和胰岛素水平上升，但很少超过正常高限，停用生长激素数月后即可恢复，在疗程中应注意监测，对有糖尿病家族史者和肥胖儿尤须注意；特发性良性颅内压升高：生长激素可引起纳、水潴留，个别患者会出现特发性颅内压升高、外周水肿和血压升高，多发生于慢性肾功能衰竭、Turner综合症和GH缺乏症所致生长障碍患儿，可暂停GH治疗，并加用小剂量（如：氢氯噻嗪）降低颅内压；抗体产生：由于制剂纯度的不断提高，目前抗体产生率已减少，水溶液制剂更少；股骨头滑脱、坏死：因为骨骼在治疗后生长加速、肌力增强，运动增多时可能引起股骨头滑脱、无菌性坏死、致跛行，亦可出现膝关节、髋关节疼痛，呈外旋性病理状态，可暂时停用GH并补充维生素D和钙片治疗注射局部红肿或皮疹：通常在数日内消失，可继续使用，目前已甚少见诱发肿瘤的可能性：国际上有关组织曾进行过相关调查研究，根据国家合作生长组和药物治疗研究中心等学术机构的大量流行病学资料，包括对肿瘤患者年龄、性别和种族等人群信息进行综合分析，结果显示无潜在肿瘤危险因素存在的儿童，GH治疗不增加白血病发生和肿瘤复发的危险，但对曾有肿瘤、有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征，长期超生理剂量GH应用时需谨慎，治疗过程中应密切监测血清IGF-1水平，超过正常参照值+2SD者宜暂时停用。3.其他药物：疗程中应注意钙、微量元素等的补充，以供骨生长所需；蛋白同化激素：常与生长激素并用治疗Turner综合征，国内大多使用司坦唑醇stanozolol,康力龙），常用剂量为0.025-0.05/(.d)需注意骨龄增长情况；IGF-1性腺轴抑制（GnRHa），芳香酶抑制剂（Letrozole，来曲唑）等亦曾被用于治疗矮身材，国内目前无足够资料分析，故不建议常规应用。【随访】所有确诊矮身材患儿都应进行长期随访 使用生长激素治疗者每3个月应随访1次：测量身高（最好测算SDS）此处还要进行IGF-1、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰岛素等检测，以便及时调整GH剂量和补充甲状腺素。每年检查骨龄1次。疗程中应观察性发育情况，按需处理。疑有颅内病变者应注意定期重复颅部MRI扫描。读后小结：1、身材矮小，曾经是世界级难题。近十多年国内儿科内分泌、遗传代谢病专业和生物制剂的生产领域发展迅速，许多疾病逐渐被大家认识，过去很多难以检查和治疗的，现在已经有了根本性改变。但生长激素缺乏等引起矮小的疾病，还未纳入医学生的必修课，大量非专业医务人员，对矮身材能否治疗和治疗的有效性及生长激素的副作用问题存在误区。由于矮小症的发病率较高，而很多正规医院未又开展矮身材诊疗干预工作，致使患者难以得到正确咨询与治疗，从而造成各种号称高科技增高方法的欺骗性广告泛滥。因而，广大医务人员及时了解新知识，及时更新观念对造福患者和社会非常重要。2、在指南中的骨龄评定方面，只给出了可用GP法和TW3法。由于GP图谱法虽然简单、省时，但比较粗略，不同大夫看片后得出的骨龄常常差异较大。作为儿童内分泌专业医务人员，最好能用TW3骨龄法，亲自详细评估骨龄，并通过骨龄片做成年身高预测（虽然TW3法评估较繁琐，耗时较长，但对左手骨龄片的的每一块骨详细评分后，计算总分，再查表得出的骨龄较为准确）。知道不治疗到底能长多高，才能制订更合理的治疗方案。不能仅凭放射科医生报告（这一点在07版“性早熟指南”中已经明确要求）。3、由于本指南涉及病种较多，无法对所有引起矮小的疾病的给出诊断标准。在矮小症最常见病因学检查“生长激素-胰岛素样生长因子-1轴（GH-IGF-1）功能测定”方面，生长激素刺激试验（或称激发试验）至关紧要，目前有不少医院存在不规范问题。规范的生长素激发试验是：必须选择两种不同作用途径的药物，分别做药物刺激试验（同时用，有效果叠加可能，做出结果可能过高，也有可能因同时应用增加呕吐可能，影响药物的充分吸收），共89个时间点，所测生长激素值均低于10ng/ml后，才可诊断为生长激素缺乏症。且在选择药物时，最好是一种口服，一种静脉途径（因为，如果被测试儿童消化道吸收有问题，用两种口服药物就会影响检测结果）；在选择药物作用途径时，需要用两种不同作用途径的药物：一种为促生长激素分泌药物、一种为抑制生长抑素分泌的药物。指南中已指出：IGF-1和IGFBP-3的检测，每个医院必须制订自己的不同年龄正常值标准。4、在rhGH应用的副作用方面，指南中给出了权威的答复。rhGH总体上应用安全。治疗剂量下，长期应用无证据证明会诱发肿瘤和引起糖尿病。由于现在使用的生长激素是基因工程合成的rhGH，更不可能会造成传染病的发生。也不会象一些非专业人士认为的那样会促进性发育或是骨骺提前闭合。由于生长激素呈峰值分泌，且半衰期短，不可能出现长期的有效作用或副作用。1993年欧洲内分泌协会正式宣布，生长激素用于治疗生长激素缺乏症具有良好的安全性和有效性，由于rhGH毕竟是外源性的，也不是没有任何副作用。指南中给出的批准应用范围，也为临床医师提供了使用依据。5、由于生长素是特殊管理的处方用药，使用生长素前，除详细询问病史和体检及详细评估骨龄并预测成年身高外，还需要检查生长素激发试验、甲状腺素、肝肾功能、血常规、血糖、头部CT或MRI等，有条件最好还能检查胰岛素样生长因子1（IGF-1）和胰岛素样生长因子结合蛋白3（IGFBP3）。部分女孩还需要检查染色体，极少数男孩也有可能需要检查染色体。不可在未做详细检查的情况下随意用药。