2型糖尿病-病程记录模板

黄山蓝天医院医院病历 入院记录 姓名 籍贯 xx 省 县 市 性别 X 性 住址 年龄 岁 工作单位 婚姻 婚 入院日期 2015 年 01 月 18 日 17 00 时 民族 族 病史采集日期 2015 年 01 月 18 日 17 00 时 职业 病史陈述者 本人 可靠程度 可靠 过敏史 记录日期 2015 年 01 月 18 日 17 30 时 主诉 多饮多尿消瘦二十年 眼雾伴手脚麻木刺痛 1 年 现病史 患者于二十年前无明显诱因下出现多饮 多食 多尿 伴有消瘦 每日饮水量明 显增多 饭量大增 夜尿频多 平均 10 次 晚左右 当时无排尿困难 无尿路刺激症状 体重由 90 公斤渐降至 70 公斤 现约 50 公斤 查血糖偏高 诊断糖尿病 曾服消渴丸治疗 未监测血糖 控制情况不详 昨测空腹血糖 11 51mmol l 总蛋白 54 2mmol l 白蛋白 30 3 mmol l BUN15 mmol l Cr259umol l CHO7 88 mmol l 随机血糖 30mmol l 以上 改用胰岛素降糖 门诊拟以 2 型糖尿病 收住院 病程中于 1 年前患者出现食物模糊 四肢麻木 刺痛 双下肢浮肿 睡眠极差 但无胸闷 心悸 无头晕 头痛 无乏力 倦 怠 饮食 大小便正常 既往史 否认 冠心病 高血压 病史 否认 病毒性肝炎 肺结核 等传染性病史 否 认有药物及食物过敏史 否认手术 外伤史 输血史 预防接种史不详 个人史 个人史 出生并长于原籍 居住及生活环境良好 无酗酒 吸烟 吸毒等不良嗜 好 否认到过疫区 否认有工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 否认婚外性行为 否认 患过下疳 淋病 梅毒等 家族史 否认家族性遗传性病及家族糖尿病史 父母等直系亲属情况不详 体格检查 T 37 P 80 次 分 R 16 次 分 BP 165 95 mmHg 神清 精神可 发育正常 营养中等 自动体位 查体合作 皮肤粘膜正常 无皮疹 瘀点 紫癜 蜘蛛痣 肝掌 溃疡等 浅表淋巴结未及肿大 头颅外观无畸形 双侧眼睑 无浮肿 下垂 眼球无突出 凹陷 斜视 震颤 眼球活动正常 结膜无充血 水肿 苍 白 出血 滤泡 巩膜无黄染 角膜透明 角膜反射正常 双侧瞳孔等大等圆 直径约 2 5mm 对光反射灵敏 辐辏反射正常 耳廓无畸形 外耳道无异常分泌物 耳屏及乳突 无压痛 口腔未闻及异常气味 口唇无畸形 紫绀 疱疹 皲裂 溃疡 色素沉着 牙龈 无肿胀 溃疡 溢脓 出血 铅线 舌无畸形 舌质红润无溃疡 舌无震颤 伸舌无偏斜 黄山蓝天医院医院病历 颊粘膜无发疹 姓名 吴彦祖 性别 男 年龄 76 岁 病区 5 床号 18 破溃 出血点 色素沉着 咽后壁色红润 咽反射正常 悬雍垂居中 双侧扁桃体无肿大 充血 颈部对称 无强直 颈静脉无充盈 憋张 肝颈静脉回流征阴性 颈动脉无异常搏 动 气管居中 甲状腺不大 胸廓对称 无畸形 双肺叩清音 呼吸音清 强度正常 未 闻及干湿性啰音 无胸膜摩擦音 心前区无异常隆起 心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外 0 5cm 触及 范围 3cm2 心前区无震颤 无心包摩擦感 HR100 次 分 律齐 心音强度 正常 A 2 P2 无心音分裂 心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 脉率 100 次 分 律整 脉搏无短绌 无奇脉 交替脉 水冲脉 足背动脉搏动消失 内踝动脉搏动减 弱 双下肢指凹性浮肿 四肢末端凉冷 干燥 脱屑 触觉 痛觉 温觉减退 腹平软 未见胃肠型及蠕动波 静脉曲张 肿块 无压痛 无反跳痛 未触及肿块 胆囊区无压痛 Murphy 征阴性 双肾区无叩击痛 膀胱无膨胀 移动性浊音阴性 肠鸣音 4 次 分 肛门 及外生殖器未查 脊柱正常 无畸形 无压痛 叩击痛 四肢无畸形 肌肉萎缩 四肢关 节无红肿 压痛 水肿 强直 无杵状指 趾静脉曲张 四肢肌力 5 级 四肢肌张力正常 双侧膝腱反射存在 Babinski 征 Oppenheim 征 Chaddock 征 Gordon 征未引出 Kernig Brudzinski 征阴性 检验及其他检查 15 01 18 尿常规 微混浊 葡萄糖 4 蛋白 3 11 06 09 空腹血糖 11 51mmol l 总蛋 白 54 2mmol l 白蛋白 30 3 mmol l BUN15 mmol l Crea259umol l CHO7 88 mmol l 随机血糖 30mmol l 以上 初步诊断 1 2 型糖尿病并 1 糖尿病肾病 5 期 失代偿 期 2 糖尿病周围神经病变 3 糖尿病视网膜病变 4 期 2 高血压病 2 级极高危组 3 高脂血症 入院诊断 1 2 型糖尿病并 1 糖尿病肾病 5 期 失代偿期 2 糖尿病周围神经病变 3 糖尿病视网膜病变 4 期 2 高血压病 2 级 极高危组 3 高脂血症 医师签名 吴秋时 张婷婷 黄山蓝天医院医院病历 医师签名 吴秋时 张婷婷 姓名 吴彦祖 性别 男 年龄 76 岁 病区 5 床号 18 2015 1 18 首次病程记录 一 病例特点 1 患者 男 67 岁 因 多饮多尿消瘦二十年 眼雾伴手脚麻木刺痛 1 年 入院 2 病史要点 患者于二十年前无明显诱因下出现多饮 多食 多尿 伴有消瘦 每日饮水 量明显增多 饭量大增 夜尿频多 平均 10 次 晚左右 当时无排尿困难 无尿路刺激症 状 体重由 90 公斤渐降至 70 公斤 现约 50 公斤 查血糖高 数值不详 诊断糖尿病 曾服消渴丸治疗 未监测血糖 控制情况不详 于 1 天前我院测空腹血糖 11 51mmol l 总蛋白 54 2mmol l 白蛋白 30 3 mmol l BUN15 mmol l Crea259umol l CHO7 88 mmol l 随机血糖 30mmol l 以上 改用胰岛素降糖 患者夜眠差 情绪激动 大声喊叫 建议家属住院监控血糖 调整用药 治疗糖尿病并发症 患者无胸闷 心悸 无头晕 头 痛 有乏力 倦怠 胃纳无减退 3 既往史 患者平素体质一般 结肠癌手术史三年 四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史 遗 留口齿含糊及左下肢畸形 否认药物过敏史 无急慢性传染病史 4 查体 T37 P80 次 分 BP175 80 mmHg 神志清 精神可 消瘦貌 查体合作 对答切题 浅淋巴结无肿大 巩膜无黄染 瞳孔等大 光反射存在 心律齐 78 次 分 两肺呼吸音尚清 未闻啰音 腹 无压痛 下腹正中见 10cm 手术疤痕 肝脾肋下未及 肾区无叩击痛 肠鸣音不活跃 四肢 肌力 5 级 四肢肌张力正常 双下肢无水肿 病理征未引出 5 辅助检查 15 01 15 尿 常规 微混浊 葡萄糖 4 蛋白 3 15 01 16 空腹血糖 11 51mmol l 总蛋白 54 2mmol l 白蛋白 30 3 mmol l BUN15 mmol l Crea259umol l CHO7 88 mmol l 随机血糖 30mmol l 以上 二 诊断及诊断依据 诊断 1 2 型糖尿病并发 1 糖尿病肾病 5 期 失代偿期 2 糖尿病周围神经病变 3 糖尿病视网膜病变 4 期 2 高血压病 2 级极高危组 3 高 脂血症 诊断依据 1 病史 患者于二十年前无明显诱因下出现多饮 多食 多尿 伴 有消瘦 每日饮水量明显增多 饭量大增 夜尿频多 平均 10 次 晚左右 当时无排尿困 黄山蓝天医院医院病历 难 无尿路刺激症状 体重由 90 公斤渐降至 70 公斤 现约 50 公斤 查血糖偏高 诊断糖 尿病 曾服消渴丸治疗 未监测血糖 控制情况不详 昨测空腹血糖 11 51mmol l 随机 血糖 30mmol l 以上 改用胰岛素降糖 糖尿病诊断存在 三 鉴别诊断 1 1 型糖尿病 青年多发 起病较急 进展快 病情重 易出现酮症酸中 毒 2 甲亢 患者虽有多食 消瘦 怕热 多汗病史 但无多饮 多尿及血糖明显升高等 姓名 吴彦祖 性别 男 年龄 76 岁 病区 5 床号 18 症状 实验室检查可鉴别 3 继发性糖尿病 继发于肢端肥大症 Cushing 综合症 嗜铬 细胞瘤可分别因生长激素 皮质醇 儿茶酚胺分泌过多 拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病 或糖耐量减低 与此病人不符 暂不考虑 4 临床上 不论糖尿病病程的长短 均应考 虑糖尿病性神经病变可能 根据病史 典型的临床表现 典型病例诊断较容易 必要时可 行神经功能测定 但需与颈腰椎病变 神经根压迫 椎管狭窄 颈腰椎退行性变 脑梗塞 格 林 巴利综合征 严重动静脉血管病变 静脉栓塞 淋巴管炎 等鉴别 还需鉴别药物尤其是化疗 药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤以及维生素 B1 B12 缺 乏 慢性炎症性脱髓鞘性神经病的神经病变等鉴别 5 糖尿病肾病需与下列疾病鉴别 有 明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变 急性肾损伤 肾炎性血尿 尿沉渣以畸 形红细胞为主或有红细胞管型 不伴高血压的肾病综合征 短期内蛋白尿明显增 加等 出现上述情况考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病引起的肾功能衰竭 四 诊疗计划 内科糖尿病护理常规 II 级护理 完善相关检查 给予胰岛素控制血 糖为主口服降糖药为辅治疗 及时监测血糖 并根据血糖调整胰岛素及降糖药用量 糖 尿病饮食运动治疗 同时进行糖尿病知识教育 中西医结合给予扩张血管 活血化瘀改 善微循环治疗 外用与内用药物相结合治疗糖尿病并发症 吴秋时 张婷婷 2015 01 19 10 30 患者老年男性 糖尿病病史 20 余年 具体治疗不详 病程中于 1 年前患者出现食物模 糊 四肢麻木 刺痛 双下肢浮肿 睡眠极差 但无胸闷 心悸 无头晕 头痛 无乏力 倦怠 饮食 大小便正常 于 1 天前我院测空腹血糖 11 51mmol l 总蛋白 54 2mmol l 白蛋白 30 3 mmol l BUN15 mmol l Crea259umol l CHO7 88 mmol l 随机血糖 30mmol l 以上 改用胰岛素降糖 患者夜眠差 情绪激动 大声喊叫 昨天住院后按照中 国 2 型糖尿病中西医诊疗流程给予 内科糖尿病护理常规 II 级护理 完善相关检查包括 诊断和鉴别诊断需要的化验和检查 给予胰岛素控制血糖为主口服降糖药为辅治疗 及 时监测血糖 并根据血糖调整胰岛素及降糖药用量 糖尿病饮食运动治疗 同时进行糖 黄山蓝天医院医院病历 尿病知识教育 中西医结合给予扩张血管 活血化瘀改善微循环治疗 外用与内用药物 相结合治疗糖尿病并发症 吴秋时 张婷婷 2015 01 19 11 30 吴秋时主治查房记录 今随主治查房 吴秋时主治询问病史 查体 阅读病历 化验及检查单后 指出根据 患者病史 体征 检查结果 入院诊断成立 但应注意鉴别诊断如糖尿病肾病诊断最好有 眼底 姓名 吴彦祖 性别 男 年龄 76 岁 病区 5 床号 18 照相或造影结果的支持 相反如果眼底检查结果没有糖尿病视网膜病变 那就不支持糖尿 病肾病的诊断 则考虑其他原因引起的肾功能衰竭 可以诊断 慢性肾病 CKD 4 期 肾 小球滤过滤 eGFR MDRD 20 42ml min 1 73m 2 治疗首先要给予低盐低脂糖尿病肾病饮 食 适当运动 糖尿病知识教育 用胰岛素控制血糖 尽量避免使用损害肾功能的药物 避免出现低血糖 遵嘱执行 吴秋时 张婷婷 2015 01 20 10 30 王绪朝副主任医师查房记录 今随副主任医师查房 王绪朝副主任医师询问病史 查体 阅读病历 化验及检查单 后 指出根据患者病史 体征 检查结果 入院诊断成立 治疗方案目前合适 需要注意 的是 1 低蛋白血症这个诊断和治疗 患者低蛋白血症需要尽快补充蛋白质一减轻浮肿 提高抵抗力 但是糖尿病肾病到了肾功能衰竭期又要严格限制蛋白质的摄入量即 每天每 公斤体重 0 6 克蛋白质的摄入 这是一对矛盾 要妥善处理 在降低尿蛋白 减少丢失的 同时 补充足够的 酮酸等氨基酸 适当增加优质蛋白质的摄入 2 按照 中国成人住 院患者高血糖管理目标专家共识 规定 该患者老年男性 有严重糖尿病并发症肾功能衰 竭 在血糖控制时应采用宽松标准即 FBG 或 PMBG 在 8 0 10 0mmol L 范围 2hBG 或不 能进食时任意时间点 BG 在 8 12 mmol L 范围即可 当然在避免低血糖的前提下可以控制 血糖更好一些 3 由于患者病情复杂 糖尿病并发症多 治疗需要药物及费用很多 但医 疗资金有限 故本次住院首先明确诊断做好相关化验检查 重点是用胰岛素控制血糖 口 服降压药控制血压时 在医保规定的费用范围内尽量治疗糖尿病肾病 糖尿病周围神经病 变 与患者充分沟通说明本次住院的主要目的和治疗需要多次住院分重点治疗的事实 取 得患者及家属的配合和支持 王绪朝 张婷婷