肾穿刺活检护理临床路径-科技计划项目申报书.doc

武威市科技计划项目申报书项目名称：IgA肾病经皮肾穿刺活检护理路径的制定与实践研究承担单位：武威市人民医院项目负责人：王智慧联系电话：2290661 ; 13893548379E_mail：wuweiwangzhihui163.com武 威 市 科 学 技 术 局 制2011年 4 月 15日申报武威市科技计划项目信息表申报项目名称IgA肾病经皮肾穿刺活检护理路径的制定与实践研究项目承担单位名称武威市人民医院联系电话 0935 2290661 传真 通讯地址武威市人民医院肾内科邮编733000单位性质（4）1、大专院校2、科研院所3、企业4、其它代码76772086-3上级行政主管部门武威市卫生局代码其它主要参加单位序号单位名称项目负责人姓 名王智慧性别（2）1、男 2、女出生年1973 年学 历（2）1、研究生 2、大学 3、大专 4、中专 5、其它职 称（2 ）1、高级 2、中级 3、初级 4、其他联系电话（办）：2290661（手机）：13893548379E-mailwuweiwangzhihui163.com项目组人数高级2人中级2人初级1其他起始时间 2009 年 3 月终止时间 2011 年 3 月所属技术领域（9）1.信息 2. 自动化 3.材料 4.能源 5. 交通 6. 农业 7. 资源 8.环境 9生物医药 10.社会事业 11.其它技术来源（1）1、国内技术 2、国外技术 3、本单位自主开发主要研究内容(100字以内)通过筛选IgA肾病行肾穿刺活检病理诊断，患者以时间为横轴，以入院时的指导，接诊时的诊断、检查、治疗、护理、饮食指导、活动教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个临床护理流程表，并加以实施。对IgA肾病行肾穿刺活检进行病理诊断的患者行护理路径的研究，以达到及早行肾活检，明确诊断、指导治疗、估计预后、缩短住院时间、降低医疗成本的作用。预期成果形式（ 1 ）1、新技术2、新工艺3、新产品（含农业新品种、计算机软件）、4、新材料5、新装备6、论文论著7、研究（咨询）报告8、其它预期取得专利（ 3 ）1、国外发明专利 2、国内发明专利 3、其它经费投入总经费 6 万元申请资助 万元自筹 6 万元一、 研究项目目的及意义 临床护理路径(clinical nursing pathway，CNP)又称临床程序，是整体护理的一种工作方法，临床护理路径作为一种新的医院模式，可以合理有效地利用有限的医院资源，改善医疗质量，提高医疗服务水平，增加患者满意度。临床护理路径（CNP）是病人在住院期间的护理模式，是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。IgA肾病中会有30%40%的病人在1025年间发展成尿毒症，而不得不接受透析治疗。所以，应及早行肾活检检查，确定是否是IgA肾病。肾穿刺活体组织检查是确诊肾脏疾病的重要手段之一，对于明确诊断、指导治疗和估计预后等方面具有重要意义。但肾穿刺活体组织检查是创伤性检查，有一定的危险性。因此，制定合理的检查及临床护理路径，以达到及早行肾活检，明确诊断、指导治疗、估计预后、缩短住院时间、降低医疗成本同时可以减少术后并发症及不良反应的发生。 提高医疗品质，建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划，CP需要一定的专业技术人员经集体讨论而制订，是对患者最佳的处置方式。规范出合理的住院天数及其相关检查及治疗项目，减少患者住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差异，能让参与CP各类人员了解其在整个流程中承担的角色，可以训练新的医护人员，主要指在短期内掌握医护规范和诊疗流程，提高工作的主动性，并避免处置失当，减少医疗事故的发生，变被动护理为主动护理。通过实施CP，加强对患者及其家庭的教育与沟通，使其积极参与治疗过程，增加住院满意度，控制医疗成本，促进质量持续改进，促进医院内各部门、各专业人员的沟通合作，加强了对病种质量管理的功能。通过总结个案差异时，能及时发现住院管理系统的不足，有利于工作改进，为电子病案奠定一定基础。临床路径是按病种设计最佳的医疗护理方案，它以提供高质量、高效率的服务，缩短平均住院日，合理支付医疗费用为目标，可满足医院、患者、医疗保险三方面的需求，与我国当前医疗卫生体制改革的目标相一致。临床路径作为一种新型的质量效益型医疗管理模式，将尽早康复和尽可能少的医疗费用列为为患者实施最佳治疗和护理的一个重要内容，而且随着医疗保险制度的广泛实施，临床路径在单病种质量管理中的实用价值也得到进一步的证实。二、 市场需求分析及国内外技术发展趋势（包括知识产权状况） 临床路径(clinical pathway,CP)是一种为患者提供高品质、高效率、低成本的医疗护理服务模式。它是由医生、护士以及其他专业人员组成多专业小组，对特定疾病的诊疗护理制订的最适当的有顺序性和时间性的照护计划，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的照护品质。20世纪80年代中期，美国波士顿的新英格兰医疗中心第一次成功地将工业企业中的关键路径分析应用于健康照护系统，称为临床路径。随着我国医疗制度的改革,医疗界面临着巨大的挑战。医院在当今日益剧烈竞争的环境中求生存与发展,临床护理路径是一个正确的方向。既保证并持续改进医疗质量,又能控制医疗成本,降低医疗费用,有效地改善医患关系,为医院带来良好的社会效益,从而实现以社会效益带动经济效益的医院管理理念，是医院在医疗市场竞争的大环境中生存与发展的策略之举。1、临床护理路径的产生背景整合(integrated)及合作性（collaborative）的健康护理设施会使护理花费更有效率及品质更高，这种信念可追溯至1863年。第二次世界大战后，所谓继续照护（continuity of care）的概念，使个案管理（case management）变得重要了。1971年美国健康、教育及福利部赞助SITO（Services Interaction Targets for Opportunities）Program，以个案管理作为整合社会及卫生服务人员的方法，曾被医师、护士、社会机构及医院非正式地运用，因此受到医疗提供者的青睐，而临床路径即是个案管理的一种工具。目前，美国约60%的医院已应用了此模式，英国、澳大利亚、日本等也已开始使用。我国的台湾、香港地区也较早地引入了临床路径，1998年，北京、天津、重庆、青岛、成都等城市也陆续开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。2、临床护理路径的制定及施行1 临床路径的制定 1.1 组织体系建立：成立科室临床路径制定小组建立一支完整的多学科队伍，对于制定临床路径来说至关重要。临床路径小组由科主任、护士长、医生、责任护士组成，在医务科和护理部的支持下开展工作。建立路径管理的基本模式，制定临床路径实施中的有关制度、规定；规定路径制定、运行过程中有关部门、相关人员的角色、职责分工等；最终决定需要制定的临床路径；设计路径应用的具体方式、方法以及路径相关文件的基本框架格式；协调相关部门和人员，提供推行与实施临床路经需要的帮助，确保临床路径工作顺利进行；定期召开研讨会，解决实施过程中遇到的困难；参与实施临床路径效益的评估与评价。 1.2 制定临床路径 1.2.1 流程设计：建立路径管理的基本模式，制定临床路径实施中的有关制度、规范；规定路径制定中有关部门、相关人员的角色、职责分工等；设计路径应用的具体方式、方法以及路径相关文件的基本框架格式。 1.2.2 资料分析：在对每个形态的资料进行收集、整理、分析和判断过程中，产生与此功能形态相关的护理诊断。收集、评价基础信息，收集专业信息、资料综合分析。 1.2.3 选择确定病种对象：临床路径这种医疗标准化的管理方式在某些疾病领域已经取得了巨大的成功，但并不意味着可以不加选择地应用于任何病种，对路径对象的选取，没有严格的限制。许多文献认为应依据以下原则：常见病、多发病，治疗处置差异少，外科优于内科考虑，医疗费用高、无效住院时间长的病种或病例优先选取。通过对病种住院天数的变异情况进行分析比较，选择变异小的作为实施对象，这样可以降低路径实施难度，增加实施后成功的把握。 1.2.4 标准诊疗项目的确定：临床路径强调的是把传统的弹性诊疗过程转变成标准化、规范化的诊疗计划。医嘱类项目确定应严格遵守循证医学思想，在对现有病历进行回顾，评价目前医疗过程，识别最常用的医嘱内容，基本步骤包括：随机抽取部分病历，对其医嘱信息进行调查。诊疗项目调理：在对医嘱进行标准化后，进行重新命名和分类处理。诊疗项目频数统计：将所选病例医嘱项目逐一进行频数统计，计算使用比率。诊疗项目使用频率诊疗项目使用人数样本总人数100%。诊疗项目选择：根据帕雷托法则（2-8法则该比率不是绝对标准，可以根据病种治疗的复杂程度进行调解，基本在6080%之间），即临床路径标准化的诊疗过程应大约涵盖80%左右的病例，选择出现比率大于80%的项目作为入选对象。 1.2.5 标准住院日确定：质量和成本的控制最终要取决于实践上的规划。在有效控制好时间的基础上处理好质量和成本才有意义，这也是欧洲项目管理的一个核心观点。在临床路径管理中，进行合理的时间管理，即制定合理住院天数是首要的，也是最为重要的内容之一。 1.3 文件体系的建立：为确保临床路径的有效运行，根据眼科的实际情况，建立了较为完整的临床路径文件体系，具体包括医师版临床路径单、变异记录单、标准化医嘱单、患者版临床路径单及使用说明、交接班记录本、病例个案评价登记表和变异分析报告等文件。这些文件从路径开始使用到最终评价，都提供了完整的、详细的记录。2.2 临床护理路径的实践： 取得医院领导的理解、支持与参与。医院领导是医院各部门管理的核心，只有取得医院领导的理解、支持与参与，才能顺利开展CNP的实践。护理管理者应善于与医院领导沟通，使其认识到CNP有利于医院长远的发展并给予支持。营造多学科多部门合作的环境。CNP侧重于医院医疗护理的标准化，因此仅仅由护理部开发应用，其作用会减半。CNP的重要目的之一，就是进行有效的医疗活动过程的管理。因此医生的治疗计划、康复计划、营养计划等都是不可缺少的，必须由医院领导组织全院各专业各部门统一制定，营造全院协作氛围和环境。组成设计小组，制定周密的实施计划。由热心于CNP的人组成设计小组虽然是个办法，但考虑到将来的实行，将各部门有决策权的人吸收入设计组则更有利于工作开展。此小组的领导必须是医生，如果无医生协助不可能制定出有效的CNP。因此，护理管理者可用能够对患者进行科学地治疗、可以取得重要的临床资料等理由来说服医生协助工作。另外，对病人要具体情况具体分析，针对不同疾病群体制定不同的CNP，全院CNP不一定是固定的模式，以符合自己本科的目的和实际情况为标准。把CNP纳处继续教育内容。为提高设计组及医院职工的认知水平，根据具体情况定期召开学习会或派人外出参加相关研讨会，获得外部信息，激发引进CNP的积极性并改进不足。还可派医生参加，听取其他医院医生的意见，得到医生的认可，这对CNP的开展有很大促进作用。对新上岗护士要进行CNP培训，对住院实习医生也进行与CNP相关的教育。主任护师每月召开一次以CNP为专题的学习研讨会，给开发者一个演讲机会，提高教育的效果。把CNP设计的成效目标作为对护理的客观评价标准，将病人的实际状态与CNP描述的标准状态相比较，确认产生差距的原因，可极大提高继续教育的效果。建立持续改善CNP的监控机制。若将CNP流于形式就毫无意义，但仅仅使用而不进行总结，改进也不圆满，所以要在应用过程中，执行实施-评价-修改制度，在实施中收集资料、及时评价、及时进行修改。这在尚未完全计算机化的医院，相当部分工作仍由手工操作的情况下有一定难度，要配置资料收集员，进行资料收集、分析并制成格式化表格。设置医院质量评价委员会，根据医院标准化对CNP进行临床质量监控，在出现偏离标准时及时修改，保证临床护理工作质量持续性改善。3. 中外经验3.1 华西医院的做法：将临床路径用于临床医疗护理服务。临床路径是医疗保健机构里的一组成员共同制定的一种照顾模式，使服务对象由入院到出院都依此模式来接受照顾。是专业人员合作以控制质量和经费的模式。华西医院在整体护理模式病房的基础上，试行整体医疗护理模式病房；并将临床路径用于临床医疗护理服务，促进医疗护理质量的全面提高。试点病房的要求是：院领导所在科室带头，以整体护理模式病房为基础，不搞花架子、不定框架，充分发挥各科室的主观能动性。1998年至今，该院已有心胸外科、儿外科、普外三科、中医科、心血管内科、消化内科共6个病房进行试点。主要采取了以下措施：（1）加强培训，转变观念，增强服务意识；（2）优化服务流程，建立入院前-入院后-出院后一条龙服务；（3）强化岗位责任，严格执行规章制度；（4）大力开展新技术，合理用药，努力降低医疗费用；（5）加强科室文化建设、增强团队凝聚力；（6）积极准备并试行临床路径。目前该院已完成对33个疾病/手术临床路径表格的设计和编制，其中3个病种的临床路径正在整体医疗护理模式病房心内、胸外、普外等科试行。3.2 日本做法：个案管理方式。CNP是使护理标准化，以病人入院到出院期间每天的成效护理作为标准值。护理人员需评价每天的护理效果是否达到预期目标，每个病人的CNP使用是否适当，预测差异进行早期干预，以此对病人进行个案管理。个案管理者除了独立担当日常护理工作外，还要完成个案管理的责任，所以要具有沟通能力、判断能力、情报收集能力等管理技能。固定护理小组管理方式。病房以因定护理小组方式，将科室护理人员合理搭配，划分为两个小组，进行分工与合作，以团结的整体实施护理。其优点是固定护士对主管病人从入院到出院保持连续性护理。利用晨会或小夜班前的时间，责任护士、助理护士、护理小组长一起评价每天护理计划是否完成，有变化和异常时进行修改，修改后报告护士长和护士主任。护士长和护士主任再次评价，对异常产生的原因，要分析是由于预测不足还是人力和物力不足导致的，把异常情况作为护理记录的要点，重新制定护理计划，然后与医生一起评价是否重新执行CNP，如有必要则再次使用CNP。4.临床护理路径的影响4.1对护理学发展的影响：临床护理路径的实施，可以减少护士进行文书记录的时间，提高其工作效率，同时由于护理活动的程序化和标准化，护理项目也不会被遗漏。临床护理路径可使护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理。临床护理路径作为一种先进有效的护理管理模式，可使护理工作者成为医院改革实践的先行者，为实现建立以病人为中心的医院而努力。4.2对医生的影响：临床路径作为一种医疗模式，可使医生减少不必要的医疗处置，避免医疗资源的浪费，减少病患住院时因医护人员处理程序不同而产生的各种变异情况。4.3对病人的影响：临床护理路径可降低病人的医疗费用，缩短其住院天数。在标准的治疗程序实施过程中，可帮助患者加强对健康教育、所患疾病的了解，增强其自我保护意识和能力，使患者及其家属主动参与治疗，并促使患者满意率上升。4.4对医院管理的影响：从中外医院实施临床路径的经验来看，这一做法并未造成医疗质量的下降。相反，由于这种管理模式降低了医疗成本，提高了医疗资源的有效利用率，增加了医护之间以及医患之间的互动，可培养护士工作的自主、自律性，增强成就感，并可使医院多学科合作，促进医院风气转变。同时由于临床护理路径的监控机制，可以保障医院护理管理的有效进行，增进各方之间的沟通，保证临床护理工作质量持续性改善。这种方法不仅适用于医院内，在家庭护理、社区福利保健机构中亦起重要作用，扩大了管理效能。4.5对卫生经济学的影响：临床护理路径的实施，可有效节约医疗成本，提高资源利用率，控制医疗费用的过快增长，同时可提供标准化的医疗服务，减少护理文书记录时间，确保医疗品质。三、项目主要研究内容、关键技术、技术线路方案（一）主要研究内容：通过对逆行确定行肾穿刺活检的IgA肾病病历的筛选，以时间为横轴，以入院时的指导，接诊时的诊断、检查、治疗、护理、饮食指导、活动教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个临床护理流程表，并加以实施。对IgA肾病经皮肾穿刺活检病理诊断临床护理路径的制定与实践研究（二）关键技术：采取临床护理路径。根据IgA肾病的特点制订临床护理路径流程表，成立由医、护、技等有关人员组成的临床护理路径管理小组。根据治疗方案及日程计划设置每日检查、化验、用药、治疗、护理、饮食、活动、健康教育项目、出院指导计划表。对全科人员进行临床护理路径知识培训，要求严格按路径设定的时间、内容进行工作，由指定的责任护士及专职护士全程负责实施，护士长随机进行检查评价。并从以下几方面进行研究：1、筛选病例2、制定护理路径3、经皮肾穿刺活检4、病理诊断5、护理路径实施与评估6、与对照组对照研究（三）技术线路方案：1、制定项目：IgA肾病经皮肾穿刺活检护理路径的制定与实践研究2、一般资料：选择2009年3月2011年3月我科需做肾穿刺活检术以明确诊断病人130例，男70例，女60例;年龄14岁74岁;临床诊断： IgA肾病44例，均有轻度或中度肾脏受损的临床表现(如蛋白尿、血尿、高血压等)，血尿素氮、肌酐均在正常范围，无其他脏器损伤;均采用同种穿刺方法，采用Bard全自动枪在B型超声引导下经皮行肾穿刺。随机分为观察组和对照组，每组65例，两组病人年龄、文化程度、疾病种类、病情等比较差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。统计学方法：采用SPSS 10.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，P0.05)，具有可比性。制定出合理的IgA肾病肾穿刺活检术临床护理路径流程。六、经费预算和用途 经费投入预算 经费支出预算科目 预算数（万元）科目金额（万元）省级科技三项费材料费国家拨款其他拨款银行贷款单位自筹 6 6.5其他合计 6合计 6.5七、预期主要成果形式及技术水平 通过实施IgA肾病肾穿刺活检术临床护理路径流程，规范了医疗护理服务流程，降低了术后并发症及不良反应的发生缩短了患者的住院时间、降低了医疗成本。病人对医疗护理过程有了一定的了解，预知住院天数以及所要接受的照顾和服务项目，对肾穿刺活检术注意事项、配合方法等做到心中有数，在接受诊疗和护理中主动配合医护工作，使手术顺利进行，术程缩短，医疗工作得以顺利进行。临床护理路径成为促进科室医疗、护理质量管理全面发展的重要手段。八、主要研究人员姓名性别年龄职务职称专业分工备注王智慧女38肾内科护士长主管护理师护理主要完成赵著华女40 主管护理师护理主要完成王淑文女47副院长主任医师护理主要研究万廷信男45肾内科主任主任护师医疗主要研究张安萍女47血净室护士长副主任护师护理资料收集赵龙男23医士医疗资料整理（项目组人员一般不超过10人）九、项目负责人的技术水平和组织管理能力介绍王智慧，女，38岁，主管护理师，肾内科护士长，本科学历， 1992年武威卫校毕业后分配到武威市医院儿科从事护理工作。2010年取得本科学历2001.052006.07在骨1科工作。2006年至今在肾内科从事护理管理工作。2010年撰写的论文肾病的饮食护理发表在实用护理杂志上。2010年参与完成的成分输血配合血液净化救治急性重度有机磷农药中毒的临床研究获武威市科技进步二等奖。2010年参与完成的循证护理应用于颈椎病术前围手术期的护理研究获武威市科技进步三等奖。2004年参加全省护理岗位技能大赛获团体三等奖，个人三等奖，“全省青年岗位能手”称号；2007年参加全省护理岗位技能大赛获团体一等奖，个人二等奖，“全省青年岗位能手”称号；2009年参加全省护理岗位技能大赛获团体一等奖，个人二等奖，“全省青年岗位能手”、“全省优秀选手”称号；2010年被评为全国优质护理服务“先进个人”。十、承担单位的技术优势我院是一所近70年发展历史的三级综合医院，以“科技兴院、质量立院、管理治院、改革活院”为总体工作思路，通过加强学科建设和人才建设，使我院近年取得了前所未有的发展。肾内科是我院的优秀科室，是具有一支优秀技术骨干团队的专业学科，是拥有40张病床，13台血液透析机的独立科室，是武威市重点学科，也是甘肃省医疗卫生重点学科，是武威市唯一一个省医疗卫生重点学科。医护工作者技术精湛，作风严谨，齐心协力，微笑服务，赢得了患者及社会各界的一致好评。十一、项目经济、社会效益分析及推广应用前景 通过实施IgA肾病肾穿刺活检术临床护理路径流程，规范了医疗护理服务流程，降低了术后并发症及不良反应的发生缩短了患者的住院时间、降低了医疗成本。病人对医疗护理过程有了一定的了解，预知住院天数以及所要接受的照顾和服务项目，对肾穿刺活检术注意事项、配合方法等做到心中有数，在接受诊疗和护理中主动配合医护工作，使手术顺利进行，术程缩短，医疗工作得以顺利进行。临床护理路径成为促进科室医疗、护理质量管理全面发展的重要手段，可以减少护士进行文书记录的时间，提高其工作效率，同时由于护理活动的程序化和标准化，护理项目也不会被遗漏。临床护理路径可使护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理。临床护理路径作为一种先进有效的护理管理模式，可使护理工作者成为医院改革实践的先行者，为实现建立以病人为中心的医院而努力。十二、承担单位的上级主管部门审查意见十三、市科技局审查意见【参考文献】1 韦跃宇.临床路径-质量与效益J.护士进修杂志，2002，17（12）：908.2 吴袁剑云，李庆功.临床路径：医院的生存与发展战略J.中国卫生政策，2002，（8）：14.3 Cheah TS. The impact of clinical guidelines and clinical pathways on medical practice： effectiveness and medicolegal aspectsJ. Ann Acad Med Singapore， 1988， 27(4)： 533.4 张春玲，邹晓兰.实施临床路径的初步探讨J.护理研究，2003，17（12A）：1387.5 成翼娟.整体护理实践M.北京：人民卫生出版社，2002：183.6 Choo JX， Cheah J. Effectiveness of clinical pathways in improving the quality of careJ. Singapore Medicine Journal， 1999， 27： 81.7 Giuliano K， Poirier C. Clinical pathway management to desirable patient outcomesJ. Nursing Management， 2003，22： 52。8 齐德广，秦银河，李书章，等.临床路径的应用及其相关问题和对策J.解放军医院管理杂志，2003，10（1）：38.9 王 东，朱士俊，董 军，等.临床路径开发对象的选择J.解放军医院管理杂志，2003，10（2）：128.10 熊 英.对临床路径的认识J.当代护理，2003，（11）：78.11 张 宏，朱光君.循证护理实践研究进展J.中华护理杂志，2003，38（1）：42.12 理查德科克，李汉昭.帕雷托80/20效率法则M.北京：海潮出版社，2001：63.13 袁剑云，英立平.临床路径实施手册M.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，2002：4.14 李亚平.临床路径中的变异研究J.中华护理杂志，2004，39（11）：859.15 李敏娜，李树贞.临床路径是全面提高服务质量的有效途径J.护理学杂志，2003，18（3）：240.16 张正华，高居中.实施临床路径的意义和方法J.中华医院管理杂志，2002，89(1)：513.17 Zander K. Integrated Care Pathways： eleven international trendsJ. Journal of Integrated Care Pathways，2002，6： 101.