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20 年广东省普通高校本科插班生体格检查表 准考证号： 市 县（市、区） 考生签名： 姓名性别出生 年 月 日半身一寸脱帽相片体检医院体检章文化程度民族职业婚否籍贯 现住所及 通讯处原毕业学校或工作单位既往病史（以上由考生本人如实填写）眼科裸眼视力右矫正视力右 矫正度数：医师意见（签字）1.眼 科2.耳鼻喉科3.口腔科左左 矫正度数：其他眼病色觉检查彩色图案及编码： 正常 色弱 色盲 全色盲单颜色识别： 红 绿 紫 蓝 黄耳鼻喉科听力右 公尺嗅觉正常 迟钝 丧失左 公尺耳鼻咽喉正常 异常耳鼻喉科异常口腔科唇腭：正常 异常牙齿：正常 异常口吃：否 是口腔异常外科身高： 厘米体重： 公斤医师意见签字皮肤: 正常 异常面部： 正常 异常颈部：正常 异常脊柱： 正常 异常四肢：正常 异常关节： 正常 异常外科异常内科血压收缩压： kpa舒张压： kpa医 师 意 见签字发育情况良好 差神经系统正常 异常呼吸系统正常 异常心脏及血管正常 异常肝正常 异常脾正常 异常胸部透视正常 异常胸透异常内科异常肝功能转氨酶：正常 异常医 师 意 见签字肝功能异常：体检结论体检医院意见复审意见备注注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“”。3.体检标准按普通高等学校招生体检指导意见及教育部、卫生部有关文件要求执行。体检日期：二一 年 月 日