2015年口腔诊所设置申请材料

1 口 腔 诊 所 设 置 申 请 材 料 年 月 日 2 口腔诊所设置申请 提交材料目录 1 设置 口腔诊所医疗机构申请 2 设置医疗机构申请书 3 口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告 4 口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图 5 口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明 租房协议 及协议双方的身份证明复印件 6 医疗机构名称申请核定表 7 资信证明 8 医疗机构分类性质申请书 9 设置申请人 单位 资历的证明材料 基本情况简介 不在职证明 公安部门出具的守法证明 健康体检表等 10 设置医疗机构审核意见表 3 附表 1 设置医疗机构申请书 被申请机关 设置单位 人 地址 联系人 联系方式 类 别 口腔诊所 名 称 口腔诊 所 选 址 所有制形式 私人 经营性质 营利性 床位 牙椅 2 台 服务对象 社会 诊疗科目 口腔科 投资总额 5 万元 申 请 核 定 项 目 其 他 4 提交文件目录 1 设置 口腔诊所医疗机构申请 2 设置医疗机构申请书 3 口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告 4 口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图 5 口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明 租房协议及协议双方的身份证 明复印件 6 医疗机构名称申请核定表 7 资信证明 8 医疗机构分类性质申请书 9 设置申请人 单位 资历的证明材料 基本情况简介 不在职证明 公安部门出具的守法证 明 健康体检表等 10 设置医疗机构审核意见表 设置单位 人 章 年 月 日 填写说明 1 被申请机关 填写设置审批机关 2 设置单位 人 填写拟设医疗 机构的上级主管单位或出资人 3 地址 填写设置单位 人 的法定地址 个人填写 家庭地址 4 类别 按照 医疗机构管理条例实施细则 第三条填报相应类别 5 名称 填写申请的医疗机构名称 6 选址 拟设医疗机构所在地的详细地址 7 所 有制形式 从下列形式中选择相应项目填报 只能填一个 a 全民 b 集体 c 私人 d 中外合资 合作 e 其他 8 经营性质 填写政府举办非营利性 非政府 办非营利性 营利性 9 床位 牙椅 填写拟建床位数 牙椅数以及观察床位数 10 服务对象 只能填报一个 a 社会 b 内部 11 诊疗科目 完整填写申请 的一级 二级科目 12 提交文件目录 按照省级卫生行政部门规定填写 5 医疗机构名称申请核定表 核准机关 县 区 卫生局 申请单位 人 口腔诊所 签字 章 地址 邮编 电话 拟设机构类别 口腔诊所 分 类 性 质 非政府办 营利性 所有制 形式 私人 申请核定名称 口腔诊所 申请理由 方便群众 服务社会 最大限度的为居民提供方便 章 年 月 日 上级主管部门意见 章 年 月 日 县 市 区 卫生局初审意见 章 年 月 日 市 卫 生 局 核 准 意 见 核准处室意见 章 年 月 日 6 主管领导意见 章 年 月 日 医疗机构分类性质申请书 编号 一 医疗机构名称 二 执业许可证登记号 由登记机关填写 法定代表人 三 法定代表人 主要负责人 主要负责人 四 服务对象 社会 内部 社会 境外 五 设置单位 注 个人 六 申明性质 非营利性 营利性 七 注册资金总额 投资渠道来源核性质 注 1 投资金总额 5 万元 2 法定代表人李明投资 八 收支结余的使用去向或盈余分配方式 1 提高医务人员的工资 2 更新医疗设备 3 扩大医疗服务项目 提高服务质量及改善医疗环境 九 其他需要说明的情况 7 十 申请单位盖章 单位法定代表人或主要负责人 签名 日期 年 月 日 单位 盖章 填表说明 注 指政府机关 事业单位 企业 社会团体和其他社会组织 及个人 注 投资渠道来源指政府机关 事业单位 企业 社会团体和其 他社会组织及个人 资金性质指财政投入 法人和个人投资 社会捐赠 贷款等 以上内容由申请单位填写 以下内容由被申请机关填写 十一 设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见 单位 盖章 年 月 日 十二 执业登记的卫生行政部门审核意见 单位 盖章 年 月 日 8 十三 备注 设置医疗机构审核意见表 名 称 口腔诊所 选 址 床位 牙椅 2台 服务对象 社会 服务方式 门诊 所有制形式 个人 私有 经营性质 营利性 9 诊疗科目 口腔科 法定代表人 主要负责人 备注 初审部门 意 见 签字 年 月 日 主管领导 意 见 签字 年 月 日 10 局长核批 签字 年 月 日 11 资 信 证 明 设置单位 人 地 址 资金总额 5 万元 其 中 固定资金 3 万元 流动资金 2 万元 固定资金来源 构成和数额 1 医疗设备 2 固定资金 3 万元 流动资金 来源和数额 1 流动资金 2 万元 2 筹资 主管财务 单位证明 经审查 情况属实 同意将固定资金 3 万元和流动资 金 2 万元作为该医疗机构的注册资金 资本 我单位对上 述注册资金 资本 的真实性承担责任 负责人签字 年 月 日 章 财政部门 或其认定 部门意见 审查意见 负责人签字 年 月 日 章 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注 无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明 12 设置 口腔诊所申请书 卫生局 卫生服务中心 本人姓名 性别 年龄 岁 身份证号 年 月毕业 于 本科 口腔临床医学 年取得口腔执业医师 资格 年口腔全科医师中级职称 年 年在 口腔科工作 从 事口腔专业 年 能熟练掌握本专业的临床诊疗工作 有一定的诊疗水 平和独立工作能力 本人拟在 路申请设置个体口腔诊所 该区常住人口 1 万余人 外来人口多 现有口腔诊所较少 为进一步满足区域内居民求医问诊需要 申请设置口腔个体诊所 自筹资金总额 5 万元 设置诊所执业地址位于 楼下商 铺 建筑面积 120 平方米 并 购置了相关医疗设备 有口 腔执业医师 1 名 具备口腔专业技术资格 本医疗机构在申请批准设立后 将自觉遵守法律法规 和有关诊疗技 术规范 严 格依法从事各项诊疗活动 服从上级卫生行政主管部门的监督 管理 遵守职业道德 履行医师职责 一 门诊 服务方式 为该域内人民群 众治疗各种口腔疾病 解除广大人民群众的病痛 缓解该区域内人民群众 的就医不便问题 以上申请 请卫生行政主管部门审查批准 申请人 年 月 日 13 关于 同志无固定职业的证明 兹证明 同志 性别 出生年月 年 月 日 是我辖 区 居委会常住人口 该同志是我辖区一名口腔执业医师 无其 他固定职业 特此证明 社区 年 月 日 14 口腔诊所设置可 行性研究报告目录 一 申请单位名称 基本情况以及申请人姓名 年龄 专业履历情况 一 申请单位基本情况 二 申请人姓名 年龄 专业履历情况 二 医疗技术水平 三 所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率 四 口腔诊所主要医疗设备 五 拟设 口腔诊所名称 选址 功能 任务 服务半径 六 拟设 口腔诊所服务方式 时间 诊疗科目 七 拟设 口腔诊所组织机构 人员配 备 八 拟设 口腔诊所污水 污物处理 九 口腔诊所的通讯 供电 上下水道 消防设施情况 十 口腔诊所资金来源 投资方式 投资金额 注册资金情况 十一 口腔诊所建筑面积平面图 15 口腔诊所可行性研究报告 一 申请单位名称 基本情况以及申请人姓名 年龄 专业 履历情况 申请单位名称 口腔诊所 法人代表 身份证号码 口腔诊所现地址 一一一 申请单位基本情况 口腔诊所坐落在 口腔诊所交通方便 环境优美 水电供应设备齐全 现有建 筑面积 120 平米 人员配备合理 技术力量强 有口腔主治医师 1 人 护 士一人 一一一 申请人姓名 年龄 专业履历情况 口腔诊所法定代表人 年 月 日出生 汉族 本 科学历 专业 口腔医学 技术职称 中级 执业医师 资格证书编码 户口所在地 办事处 居住地址 简历 16 二 医疗技术水平 一般口轻常见病的诊疗 开展口腔疾病的宣传和治疗 以舒适的诊疗 环境 精湛的医术 周到细致的服务全面解决病人的口腔问题 三 所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率 在党和政府的关怀重视下 随着改革开放的不断深入 工农业的高速 发展 商贸兴 旺 市 场 繁荣 社会 发展 经济发 达 人民群众的生活水平普 遍得到了较大的提高 同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及 致 使群众的健康水平普遍有了较大提高 对严重危害群众健康的地方病 传 染病 流行性疾病有的已基本消灭 有的已杜绝发生 但随着开放和经济 的发展 人 们对口腔的健康要求越来越高 据世界卫生组织统计 口腔疾 病已被列为继癌症和脑血管疾病之后的第三大疾病 最新口腔流行病调 查报告显示 我国蛀牙 牙周病等口腔病患病率高达 97 6 几乎人人都 或多或少存在口腔问题 国内外调查资料显示 总的规律是牙龈炎在儿童 和青少年中较普遍 患病率在 70 90 从 5 岁开始 随着年龄的增长 牙龈炎的患病率和严重性逐渐增加 到青春期达到顶峰 几乎所有少年都 有不同程度的牙龈炎 而青春期后 牙龈炎患病率缓慢下降 牙龈炎患病 率 6 11 岁为 38 12 17 岁为 62 18 24 岁为 57 在社会高速发展的今天 必然带来一系列的市场剧烈竞争 超负荷的 工作 生活工作节奏的变化 人类生存环境的环境的不断变化甚至是恶化 17 致使一些疾病的发病率呈上升趋势 四 口腔诊所主要医疗设备 1 综合牙科治疗椅 2 台 2 切割抛光摩机 1 台 3 超声波洗牙机 2 台 4 光固化机 2 台 5 银汞搅拌器 1 台 6 真空高温高压消毒设备 1 套 7 紫外消毒灯 2 个 8 低速牙科切割装置 1 套 9 医疗废品处理器 1 套 五 拟设 口腔 诊所名称 选址 功能 任务 服务半 径 名称 口腔诊所 地址 功能 口腔诊所是集医疗 预防为一体的诊所 开展口腔疾病 的宣传和治疗 及时解除病人的痛苦 任务 是以本诊所周边和社会群众提供口腔医疗 预防服务为主 并 继续为社会流动人口服务 服务半径 以本诊所为中心 向周边所辖村民组 学校 行政村辐射 18 六 拟设 口腔诊所服务方式 时间 诊疗科目 服务方式 门诊 服务时间 8 00 18 00 周六周日照常门诊 诊疗科目 口腔科 七 拟设 口腔诊所组织机构 人员配备 1 口腔主治医师 1 名 2 护士 1 名 以后根据业务情况再聘用相关专业人员 八 拟设 口腔诊所污水 污物处理 生活垃圾统一由 口腔诊所处理 医疗废弃物按照市环保部门 统一规定进行处理 不会对周围环境造成污染 九 口腔诊所的通讯 供电 上下水道 消防设施情 况 口腔诊所装有固定电话 1 部 手机数部 供电系统设备良好 上下水道符合诊所建筑标准要求 消防设施按照卫生院建筑消防标准设 置 由消防部门验收合格 十 口腔诊所资金来源 投资方式 投资金额 注册 资金情况 资金来源是由法人代表自筹投资 投资金额 5 万元 注册资金 5 万元 19 医疗机构设置选址报告 区卫生局 本单位 本人 符合申办医疗机构设置的条件 根据 医疗机构管理条 例 医疗机构基本标准 的规定以及 市医 疗机构设置条件 的要求 现已选好执业地址 选址情况报告如下 拟设置医疗机构名称 口腔诊所 拟设置医疗机构地点 一 选址与所在地区的环境与公用设施情况 距离本地址 500 米内 服务半径区域内无大型医院 200 米内无卫生 院 100 米内无口腔诊所 本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充 为周边居民提供基本的诊疗服务 二 选址与周围托幼机构 中小学校 食品生产经营单位布 局的关系 相邻 25 米内无周围托幼机构 中小学校 食品生产经营单位 符合卫 生要求 三 选址建筑面积和使用面积 建筑面积 120 平方米 使用面积 100 平方米 可以满足开展基本诊疗 工作的需要 20 报告人 签名 报告日期 年 月 日 21 十一 口腔诊所建筑面积平面图 22 负责人基本情况表 姓名 性别 出生年月 专业 技术职称 学历 学位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类别 医师资格证书编码 医师执业证书编码 户口所在地 身份证号码 居住地址 人事关系 原执业单位 简历 包括大学 进修学习及工作 经历