入学、入托儿童预防接种证查验工作表.doc

1 表1 ： 福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表 福州 市（州） 福清 县（市、区） 江阴 乡镇（街办） 托儿所（幼儿园、小学） 班 编号儿童姓名出生年月家长联系电话预防接种证接种记录需补证/补种复验情况卡介苗脊髓灰质炎疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗白破疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲肝1234123412123121234 单位负责人签字： 登记查验人签字： 登记验证时间：年 月 日 复验人签字： 复验时间：年 月 日注： 1、此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构； 2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“”表示有、是，“”表示无、否。3、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“”。4、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。5、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证/补种反馈单”填写“已补”、“未补”。附件2 表2 福建省入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表（通用）报告单位（盖章）： 班级或单位名称应查验儿童数实查验儿童数持有儿童预防接种证人数应补证人数实补证人数接种记录完整人数应补种人数实补种人数补种情况卡介苗脊髓灰质炎疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗百白破疫苗白破疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲肝应种人数实种人数应种人次实种人次应种人次实种人次应种人次实种人次应种人次实种人次应种人次实种人次应种人次实种人次应种人次实种人次应种人数实种人数合 计报告人： 报告时间： 年 月 日