动静脉内瘘成形术知情同意书.doc

云梦县中医院动静脉内瘘术成形术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。动静没内瘘成形术是一种肢体（一般为上肢）动脉静脉吻合手术。其目的在于通过手术方法形成血管内瘘，从而为尿毒症患者的血液透析/路过治疗建立长期血管通路。其他 治疗潜在风险和对策：医生告知我如下动静脉内瘘术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术存在以下风险和并发症：1) 该手术可能造成神经、肌肉、关节损伤，有可能造成永久的、不可恢复的感觉和（或）运动障碍。2) 血管损伤造成大出血，严重者可危及生命。3) 手术中出现空气栓塞，造成病人肺栓塞，严重时可危及生命。4) 术后伤口渗血、绥中，指端出现缺血性坏死，需要另行外科手术解决，严重时可能需要截肢。5) 术后形成动脉瘤。6) 术后继发血栓形成，导致内瘘流量不佳，甚至堵塞，以及并发血栓栓塞。7) 术后伤口感染或愈合困难。8) 术后静脉动脉化困难或出现吻合口狭窄、比赛，导致内瘘失败或不能正常使用。9) 术后由于吻合口分流导致病人出现心力衰竭或原有心脏病加重。10) 其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、血液系统其他疾病（包括凝血疾病）、感染性疾病等情况，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织或标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。l 我已如实响一声告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日