尿路感染护理讲稿讲稿.doc

主要内容v 概述v 病因与发病机制v 临床表现v 实验室及其他检查v 诊断v 治疗要点v 护理诊断及措施v 预后概 述v 尿路感染：由病原微生物直接侵袭尿路引起的尿路急慢性炎症 是最常见的泌尿系疾病之一 是成年人最常见的感染性疾病之一v 男性少发，女：男8：1 未婚少女发病率2%，已婚女性5%，孕妇7%，老年10% v 根据感染的部位分为上尿路感染（即输尿管膀胱入口以上，一般指肾盂肾炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。 v 根据感染病原菌不同具体可分为细菌性尿感、真菌性尿感等。以细菌性尿感最为常见，故临床上尿感这个术语通常指细菌性尿感。 v 根据有无临床症状又分有症状尿感和无症状尿感。 v 根据有无尿路功能上或解剖上的异常可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常。 v 根据病史又分为初发和再发。后者又可分为复发和重新感染。 二.病因和发病机制 v 病因致病菌：细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果；任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染细菌的吸附能力是重要的致病力；致病力强的细菌才引起急性非复杂性尿感；急性复杂性尿感不一定由致病力强的细菌引起。肠道G杆菌大肠杆菌约占70.绿脓杆菌尿路器械检查后变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石患者凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）性生活活跃妇女。v 多见于致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染v 厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染v 发病机制-感染途径、机体防御能力、易感因素v 上行感染(逆行感染) 最常见 正常寄生菌 机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤 细菌的毒力大v 血行感染： 较为少见，不及10%，比较多见于新生儿 感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）v 淋巴管感染：更为少见，通过淋巴管交通支v 直接感染： 十分罕见，外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏防御体系尿路通畅时尿液能冲走绝大部分细菌；尿路粘膜可分泌IgG、IgA 尿液含高浓度尿素和有机酸，pH值低男性排尿时前列腺液有杀菌作用易感因素女性尿道短而直泌尿系统畸形或尿路有复杂情况致尿流不通畅尿路器械的使用机体抵抗能力下降尿道口周围或盆腔的炎性病灶二、临床表现 v 膀胱炎：占尿路感染的60主要表现为尿频、尿急、尿痛、小腹不适，一般无明显的全身感染症状尿检异常：常有白细胞尿，30%有血尿，偶有肉眼血尿致病菌多为大肠杆菌，约为75。v 急性肾盂肾炎：是尿路感染中常见的临床类型，主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的急性化脓性炎症。以肾盂和肾间质为主的急性化脓性炎症，可单侧或双侧肾脏受累表面：数目不一，大小不等，分布不均，黄白色小化脓灶，脓肿周围充血出血带，大彩肾 切面：肾盂、肾盏粘膜化脓 黄色脓性条纹沿管道放射分布v （1）全身表现：起病急骤、畏寒、全身酸痛、乏力、高热、体温多在38以上。血白细胞，N核左移。ESR （2）泌尿系统表现：尿频、尿急、尿痛，下腹部不适，腰痛；肾区叩击痛，可有脓尿、血尿。 查体常见压痛点：季肋点：第十肋前端，相当于肾盂位置；上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点： 在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；肋脊点： 背部第12肋与脊柱的交角的顶点；肋腰点： 第12肋与与腰肌外缘的交角顶点。（3）并发症：肾乳头坏死：肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等。高热、剧烈腰痛、血尿、坏死组织排出；肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显，向健侧弯腰时疼痛加重。由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧。慢性肾盂肾炎 临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型。 一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损的表现（夜尿增多、低比重尿）。 急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。 病情持续可发展为慢性肾衰。 影像学检查：有局灶的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形。v 无症状性细菌尿有真性细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。多见于老年人和孕妇，超过六十岁的妇女可达10。菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿。细菌尿本身不会影响老年人的寿命，如不治疗，约20%会发生急性肾盂肾炎。尿路 刺激征 腰痛 血尿 全身 症状 肋脊角 压痛/叩痛实验室 检查急性肾盂肾炎 有 有 可有 有，也 可无 有血WBC ESR尿中WBC 尿培养阳性，血培养可阳性，肾浓缩功能，可恢复 膀胱炎 有 无30 无 无尿WBC，血培阴性，尿培养阳性 无症状 细菌尿 无无无无 无仅有细菌尿实验室及其他检查一、尿常规：白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断） 蛋白阴性或微量 白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断白细胞尿（脓尿） 指清洁尿标本沉渣的WBC5个HP 脓尿对尿感诊断有一定帮助，但由于白带污染，间质性肾炎，结核杆菌、真菌及衣原体感染均可出现，因此不能单纯依靠脓尿确诊尿感。 二、尿细菌学检查（定量）： 1、标本采集：清洁中段尿培养尿涂片镜检细菌（1/油镜） 2、真性菌尿：排除假阳性的前提下，105/ml； （可疑阳性：104105/ml；污染38)腰痛、肋脊角叩击痛、尿中有白细胞管型多为肾盂肾炎。（2）膀胱冲洗后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎的可能。（3）尿沉渣镜鉴有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病，提示上尿路感染。鉴别诊断v 肾结核明显尿路刺激症状、血尿，结核中毒症状，部分有肾外结核病灶；阳性皮肤试验(PPD)，尿液结核杆菌培养阳性；静脉肾盂造影钙化影或有虫蚀样组织缺损区；抗结核治疗有效。v 尿道综合征出现尿频、尿急、尿痛或排尿不适，但无真性细菌尿，故又称无菌性尿频排尿不适综合征。感染性尿道综合征：患者有白细胞尿，由致病微生物引起，如衣原体、支原体感染等，是一种性病。夫妇应同时给米诺环素0.1g，一日2次，治疗2周。非感染性尿道综合征：无白细胞尿，可能与焦虑性精神状态、外阴部过敏有关，地西泮治疗有效。 四、治疗要点 一般治疗l 卧床休息l 多饮水，勤排尿l 发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食l 尿感反复发作者寻找病因、去除诱因l 颠茄 泌尿灵，缓解膀胱刺激征l 碱化尿液， 减轻刺激症状，增加药物疗效抗感染治疗选药原则 未有药敏试验结果时选用G-杆菌敏感的抗菌药：可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等 膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎要求血尿药物浓度高，且最好用杀菌药物。抗感染治疗用药原则v 原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素， 防止复发。 选择敏感的抗生素：一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药。 选用尿和肾内有高浓度的抗生素。 联合用药问题。 根据急性、慢性；上尿路、下尿路；首发、复发；男性尿感、小儿尿感制定不同的治疗方案。 完成抗菌疗程后1周和1个月再追踪复查2次，细菌尿均阴转才为治愈。切忌过早停药和停药后不追踪观察。 疗效判断见效：治疗后复查细菌尿阴转； 失败：治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发。治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴、在停止抗菌药后1周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染急性膀胱炎 初诊：疗程结束 1周后复查尿细菌定量培养 一月后复诊 单剂疗法： 磺胺类 顿服（ or 氟喹酮类顿服 短程疗法：磺胺类Bid X3d；Or氟喹酮类Tid X3d 单剂疗法 3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法复诊处理 无尿路刺激症状，且清洁中段尿细菌定量培养阴性： 治愈，1月后复诊。 无尿路刺激症状，而清洁中段尿细菌定量培养阳性：复发，且为肾盂肾炎,予14天抗菌药物疗程。 有尿路刺激症状，且有细菌尿，白细胞尿，为肾盂肾炎。予14天抗菌药物疗程。 有尿路刺激症状，无细菌尿，但有白细胞尿，为感染性尿道综合症。 有尿路刺激症状，无细菌尿，也无白细胞尿，为非感染性尿道综合症。急性肾盂肾炎 一般治疗 症状明显者卧床休息 ，多饮水2000ml/d 药物治疗 严格说应按尿培养结果，2周疗程 轻型 口服有效抗菌药物（磺胺类和氟喹酮类）14天疗程，72小时显效，若仍未见效，按药敏结果更改抗菌药物。较严重有明显毒血症状者：发热38.5、血白细胞升高等；全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程青霉素类、头孢类imiv，药敏结果出来后选用敏感药物注射至退热72小时后，改口服有效抗菌药物，疗程共2周。重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻。 碱化尿液 提高药效，减少尿路刺激症状无症状细菌尿非妊娠期不予治疗；老年人不予治疗，治疗与寿命无关。妊娠期及学龄前儿童应予治疗妊娠期尿路感染青霉素类、头孢类毒性小的抗菌药物：阿莫西林，呋喃妥因，头孢菌素等。男性尿路感染50岁以前，慢性细菌性前列腺炎。1218周疗程。50岁以后，前列腺增生。2周疗程。特殊类型尿路感染再发性尿路感染：尿感经过治疗后，细菌尿转阴，但以后再次发生真性细菌尿。分 类重新感染 另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染，占80% 。停药1月后发生。长疗程低剂量抑菌疗法： 轮换用药 每组一疗程，停3-5天，共2-4个月（常两种联合）。 一种药长期低计量抑菌治疗 每晚排空膀胱后服用，共6-12个月。分 类复发 原先致病菌再次引起的尿感。停药1月内发生。 去除易感因素: 如梗阻、畸形等。 提高机体免疫力。 大剂量长疗程长46周。留置导尿管的尿路感染 医院获得性感染最常见原因 若有尿感症状，予强有力的抗生素治疗，及时更换导尿管。 若无尿感症状，仅有无症状性细菌尿，暂不宜治疗，直至拔除导尿管后再治疗之。 留置导尿管的尿路感染 若有尿感症状，予强有力的抗生素治疗，及时更换导尿管。 若无尿感症状，仅有无症状性细菌尿，暂不宜治疗，直至拔除导尿管后再治疗之。 预 防女性注意经期、妊娠期、产褥期卫生；女婴注意尿布及会阴部清洁。注意会阴清洁，每日清洗；不穿紧身裤；去除易感原因：与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药生活后即排尿，并口服一次抗菌药；膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯。多饮水，勤排尿（2-3小时排尿一次），勿憋尿。积极治疗全身疾病，解除尿路梗阻。严格掌握尿路器械检查指征，检查后多饮水，遵医嘱用药。避免劳累，坚持锻炼，增加抵抗力。定期复查，了解疾病常识。预 后 v 急性尿感 90%可治愈v 急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。v 演变为慢性肾盂肾炎五、护理诊断及措施 （一）护理诊断1排尿障碍：尿频、尿急、尿痛： 与泌尿系统感染有关2体温过高 与急性肾盂肾炎细菌感染有关3知识缺乏 ： 缺乏有关疾病防治知识4.潜在并发症：肾乳头坏死、肾周脓肿（二）护理措施排尿障碍：尿频、尿急、尿痛1休息：急性发作期，卧床休息，取屈曲位，尽量勿站立 或坐直；保持心情愉快，防止过分紧张加重尿频2增加水分摄入：尿感者每天摄水量不低于2000ml，保证每天尿量1500ml以上。3保持皮肤粘膜的清洁4缓解疼痛：指导病人进行膀胱区热敷或按摩5遵医嘱用药体温过高1.饮食护理。2.休息和睡眠。3.病情观察：监测体温、尿液性质的变化，有无腰痛加剧。4.物理降温。5.用药护理：遵医嘱给与抗生素，注意药物用法、剂量、注意事项，服磺胺类药物多饮水，碱化尿液。病例1v 一名年轻女性患者蜜月期间突发鲜红色肉眼血尿伴尿频、排尿末疼痛就诊，心情相当紧张害怕，而通过简单的尿常规检测尿白细胞红细胞满视野即可初步确诊。v 患者起病急，但经过药物治疗2天后，病情恢复较快，肉眼血尿很快消失。v 急性膀胱炎的致病菌常见为大肠杆菌，另外女性葡萄球菌感染也多见。一部分膀胱炎患者多饮水后可自愈。病例2v 女性，怀孕6个月，“尿频、尿急、尿痛半个月，高热、畏寒2天”。 半个前有症状，未治疗 入院前2天出现高热、畏寒2天，伴腰痛，血常规2万，尿常规：白细胞满视野、成团分布，镜个血尿（这类病人还需血培养）基本可确诊 经治疗三天后症状消失，体温正常，二周后出院。病例3v 女性，35岁。发现反复排尿混浊2个月 无自觉不适。 尿检查白细胞23/HP、可见大量细菌 尿培养肺炎克雷伯细菌 经治疗后体征消失，检查正常出院。病例分析v 病人，女，26岁，已婚。寒战、高热、全身酸痛、食欲减退2天，尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾区叩击痛1天。查：T39.7，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，尿常规检查：镜下血尿、菌尿及白细胞管型。初步诊断为：急性肾盂肾炎. 结合上述病例请思考：1、为什么诊断该病人是急性肾盂肾炎？2、急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎有什么不同？与尿路感染的关系？3、如何对该病人进行护理？1诊断分析 该病人为育龄女性，有高热等全身症状，有尿路刺激等局部症状，有血尿、菌尿及白细胞管型尿。符合急性肾盂肾炎的诊断。 2、护理分析 寒战、高热发热护理。尿频、尿急、尿痛卧床休息、多饮水、勤排尿。菌尿配合应用有效抗生素。本病知识缺乏指导正确采集尿标本，指导保持会阴清洁。课堂小结v 尿路感染是由细菌引起的非特异感染。分为上尿路感染、下尿路感染。最常见的致病菌是大肠杆菌。最常见的感染途径是上行感染。v 有腰痛、肾区叩击痛可与下尿路感染进行鉴别。白细胞管型尿有助于肾盂肾炎的诊断。真性菌尿是诊断尿路感染的重要依据。v 不能以症状消失做为停抗生素的标准。护理主要是大量饮水、保持会阴部清洁。思 考 题 1. 如何诊断尿路感染? 2. 膀胱炎与肾盂肾炎治疗方案有何不同? 3.真性细菌尿的定义是什么？细菌尿的假阳性与假阴性各见于哪些情况？