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麻 醉1. 麻醉(Anesthesia)：指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。2. 麻醉学(Anesthesiology）：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。可分为：临床麻醉学，复苏学，加强监测学，疼痛学等。3. 麻醉分类：（1）全身麻醉：吸入麻醉、静脉麻醉（2）局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞、神经丛阻滞（3）椎管内阻滞：株网膜下腔阻滞、硬脊膜外阻滞、骶管阻滞（4） 复合麻醉（5）基础麻醉4. 麻醉的临床应用（1）为外科、妇产等手术病人提供无痛、安全、良好的手术条件；（2）利用复苏急救知识和技术，对危重病人发生的呼吸和循环衰竭进行麻醉处理；（3）在加强监测治疗室（ICU)和疼痛治疗门诊的工作。（4）配合某些病人的检查如深静脉穿刺.5.麻醉工作的范围一、临床麻醉工作： 麻醉前准备 麻醉期间：操作、监测、处理、记录 麻醉后：送返、访视 、镇痛泵 二麻醉恢复室和ICU 三、急救复苏 四、疼痛治疗6. 麻醉前准备：一、麻醉前病情评估(Assessment)目的：保证病人麻醉中的安全，预防和减少麻醉后并发症。内容：术前访视，了解现病史、既往史（麻醉史 和手术史），体格检查（呼 吸道、心血管系统、肺脏），实验室检查（血常规、出凝血功能、肝肾功能等）。二、ASA体格分级系统功能正常 轻度病变、代偿健全 重度病变、尚可代偿 严重病变、代偿不全 严重病变、24h （急诊手术加E：、级麻醉风险小，与正常人相同；级应可耐受麻醉；、级麻醉风险大）三、精神状态准备：术前访视（病史复习），言语安慰，镇静药物 四、身体状态准备：改善营养状况，纠正病理生理状态（脱水，电解质，酸碱平衡，心功、肺功，糖尿病，凝血机制)五、胃肠道准备：择期手术：成人术前12hr禁食，4hr禁饮；小儿术前4-8hr禁食，2-3hr禁饮 急诊手术：全麻快速诱导，气管插管六、适应手术后需要的训练七、麻醉设备、用具及药品的准备：麻醉机、氧源、监护仪、麻醉喉镜、气管导管等。术前治疗用药和术中麻醉用药的查对。八、麻醉选择：根据麻醉医生能力、病人情况 、手术方式和时间、麻醉监护设备条件等。（也可由患者决定）九、麻醉协议书7.麻醉前用药 一、麻醉前用药目的 镇静和催眠：解除紧张、焦虑及恐惧 2 .提高痛阈：提高镇痛效果，减少麻醉药用量3. 抑制腺体分泌：保持呼吸道通畅4. 抑制不良反射：稳定血流动力学 二、麻醉前常用药物 安定镇静药： 安定 2.5-5mg，po； 5-10mg， i.m 2 .催眠药： 鲁米那 0.1 g ，i.m 3. 镇痛药： 杜冷丁50-100mg，i.m 4. 抗胆碱药： 阿托品0.5mg ，i.m8. 常用的临床麻醉 一、全身麻醉 概念：麻醉药经呼吸道或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。特点：麻醉深度与血药浓度有关（对中枢抑制程度）完全可逆; 镇痛完善、 意识消失; 肌肉松弛、消除了不良反射。分类：吸入麻醉、静脉麻醉 辅助用药：肌肉松弛药、麻醉性镇痛药 实施：麻醉机，气管插管 并发症及其处理：八大并发症二、吸入麻醉 概念：呼吸道吸收入血CNS全身麻醉 影响因素：麻醉强度：油气分配系数正比；最低肺泡有效浓度（MAC）反比可控制性：水溶性越小，麻醉药可控性越好 优点：作用全面；麻醉深度易于监控；心肌保护作用缺点：环境污染；肝毒性；抑制缺氧性肺血管收缩（HPV); 恶心呕吐；恶性高热。三、常用药物：1）氧化亚氮（N2O）笑气（laughing gas) 药理特点： 麻醉作用极弱，30%50% N2O仅有镇痛作用 轻度抑制心肌，血流动力学影响轻 轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用 肝肾毒性低临床应用： 与其他麻醉药物复合应用 严重休克或重危病人分娩镇痛禁忌证： 肠梗阻、气拴、气胸病人。注意事项： 持续吸入时，氧浓度须0.3；停止吸入时，须吸纯氧510min（弥散性缺氧）2）恩氟烷（enflurane) 药理特点:1.中枢性抑制作用，当FI3%时，EEG可出现癫痫样棘波和爆发性抑制轻度循环系统抑制：BP. CO.下降，外周血管轻度扩张。P上升。 呼吸抑制明显，无气道刺激性 增强非去极化肌松剂作用 肝肾毒性弱临床应用:各部位、各种年龄的手术禁忌证： 严重心、肝、肾疾病；癫痫病人；颅内压过高病人 3）异氟烷（isoflurane)药理特点:轻度升高颅压 心肌抑制小，扩张外周动脉，降低血压呼吸抑制轻，但对气道有刺激性增强非去极化肌松剂作用对肝肾功能无明显影响临床应用:与恩氟烷相似，尤适于老年、冠心病和癫痫病人禁忌证： 产科病人，可增加子宫出血 4）七氟烷(Sevofluane)作用：类似异氟烷，更快，恶心、呕吐发生率低缺点：遇钠石灰不稳定5）地氟烷(Desflurane)作用：弱.快.神经肌肉阻滞作用强缺点：昂贵.需特殊挥发器6）氟烷(Halothane)作用：强效.扩支气管，可用于冠心病。缺点：腐蚀金属，增加对儿茶酚胺的敏感性，肝损害三、静脉麻醉 概念：静脉注入CNS全身麻醉优点：诱导迅速、呼吸道无刺激性；病人舒适、无污染、操作方便常用药物：1）硫喷妥钠1.强碱性、超短效、反复应用易蓄积；2.心血管呼吸抑制明显，降低颅内压明显3.副交感神经相对兴奋喉痉挛、支气管痉挛2）氯胺酮1.选择性大脑联络径路+丘脑新皮质系统分离麻醉2.直接抑制心肌，间接兴奋心血管系统3.一过性呼吸抑制、舒张支气管平滑肌作用 4.增高颅内压、苏醒期兴奋现象、增高眼内压3）羟丁酸钠1.皮层、海马回、边缘系统类似自然睡眠2. 血压升高、心率减慢、分泌物增多 4）依托咪酯1.抑制网状结构激活系统催眠 2.循环影响轻微、呼吸抑制轻、颅内压3.不自主肌肉运动、肾上腺类固醇合成 5）异丙酚1. 起效迅速、作用短暂、无蓄积、清醒快 2. 呼吸循环影响大、颅内压、器官保护6）苯二氮卓类 1.镇静催眠、解焦虑、抗惊厥、肌张力、顺行性遗忘 2.小剂量循环、呼吸影响小、降低脑血流于脑氧耗四、全身麻醉的辅助用药 *肌肉松弛药（肌松药）（神经肌肉阻滞药）（一）目的：便于手术操作，避免深度麻醉（二）机制：阻断或干扰神经-肌肉冲动传导冲动。神经冲动 突触前膜释放乙酰胆碱与突触后膜受体结合突触后膜去极化肌肉收缩（三）分类：（根据干扰方式） 1.去极化肌松药（depolarizing muscular relaxant)作用机制：分子结构与乙酰胆碱相似，但与突触后受体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降解，所以造成突触后膜持续去极化而不能复极，产生肌肉松弛。特点：使突触后膜呈持续去极化状态首次用药有肌颤现象胆碱酯每抑制剂不能拮抗其效果反复用药有脱敏感现象（相阻滞）代表药：琥珀胆碱 2.非去极化肌松药(non-depolarizing muscular relaxant）作用机理：与突触后受体结合，但缺乏药理活性，阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛。特点：可与乙酰胆碱受体结合但无活性不影响突出前膜乙酰胆碱的释放，但使其不能发挥作用首次用药后无肌颤现象其作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗5剂量依赖性.代表药：筒箭毒碱、潘库溴胺、维库溴胺等 四）临床应用适应证：气管插管；控制呼吸及辅助呼吸；低温麻醉减少寒战；维持手术部位肌肉松弛应用原则：最小有效剂量；加强呼吸管理；注意药物的相互作用；术终必须呼吸恢复良好 五）注意事项1.辅助或控制呼吸至肌松药作用消退2.无镇静镇痛作用，禁止单独使用，应全麻下应用3.琥珀胆碱可引起短暂血K+升高，眼压和颅内压升高。严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁用 4.合并神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁用非去极化肌松药5.筒箭毒碱能释放组织胺，有哮喘和过敏体质者慎用。 （六）神经-肌肉阻滞的逆转抗胆碱酯酶药：新斯的明 0.007mg/kg 抗胆碱药：阿托品或格隆溴铵0.0085mg/k*麻醉性镇痛药 1）吗啡：1.扩张小动静脉SVR、回心血量左心衰2.恶心呕吐、尿潴留、组织瘙痒、奥迪括约肌痉挛2）哌替啶：1.起效快，维持时间短；去甲哌替啶神经毒性2.直接抑制心肌，抗胆碱作用HR 3）芬太尼：1.人工合成，为吗啡的100倍，时间短，易蓄积2.组胺释放、胸腹壁肌肉僵硬、延迟性呼吸抑制5、 全身麻醉的实施（一）麻醉诱导麻醉机的基本结构：1. 气源：钢瓶、中心供气。2. 蒸发器3. 麻醉呼吸回路 (1)开放回路 (2)半紧闭或半开放回路 (3)紧闭回路 4. 呼吸器：定容型、定压型（二）气管插管目的:麻醉期间维持病人呼吸道通畅 , 防止异物进入, 便于吸痰和积血便于进行人工和机械通气.用于呼衰.复苏,中毒.新生儿窒息.便于吸入全身麻醉药（三）麻醉维持（四）麻醉苏醒六、全身麻醉的并发症：1.返流与误吸 原因：诱导时气道梗阻，饱胃、上消化道出血、肠梗阻.表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张 减少胃内容物和提高胃液PH值； 降低胃压；保护气道;4麻醉方法的选择2.呼吸道梗阻(1)上呼吸道梗阻（upper airway obstruction)原因：舌后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉水肿表现：不全梗阻 :呼吸困难.鼾声、完全梗阻:三凹征处理：托下颌、吸痰.口咽通气道. 加压给氧、环甲膜穿刺，气管插管、气管切开,皮质激素(2)下呼吸梗阻（lower airway obstruction)原因：导管扭折、堵塞或支气管痉挛表现：肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧处理：选择适当的导管、插管后检查导管位置、维持适当的麻醉深度、解痉药 （氨 茶碱或氢考）3.通气量不足 原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛表现：CO2潴流，低氧血症处理：机械通气、拮抗药、镇痛4.低氧血症 原因：机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼吸道梗阻；弥散性缺氧； 肺不张；误吸；肺水肿诊断：吸空气时，SpO290%,PaO2 8kPa吸纯氧时， PaO2 12kPa表现：呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压升高处理：针对病因，采取相应治疗方法5.低血压 原因：麻醉过深、血容量不足诊断：收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg表现：少尿，代谢性酸中毒处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗6.高血压 原因：并存疾病，如原发性高血压，甲亢、嗜铬细胞瘤麻醉手术操作，如气管插管、压迫腹主动脉 CO2蓄积 药物，如潘库溴胺、氯胺酮诊断：舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%处理：减轻插管反应、维持一定麻醉深度、适当应用降压药7. 心律失常（arrhythmia)原因：麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO2蓄积表现：心动过速、心动过缓、房早或室早处理：病因治疗8. 高热、抽搐和惊厥 原因：小儿、药物（琥珀胆碱、氟烷）引起恶性高热 表现：恶性高热表现为肌肉持续收缩，体温急剧升高，PaCO2迅速升高处理：物理降温，丹曲洛林七、局部麻醉 概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。特点：病人清醒，操作方便，并发症少，费用低廉。 常用局麻药：局麻方法：1.表面麻醉 1）概念及适应证：A渗透性能强+穿透粘膜+麻醉局部神经末稍B眼、耳鼻喉、气管、尿道等浅表手术或内窥镜检2)常用表面麻醉及麻醉方法：A眼部滴入法+咽喉、气管、支气管内喷雾法B环甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道内滴入法3）注意事项: A药量控制+吸收速度差异B阿托品干燥粘膜（气管、支气管咽喉）C气管导管外壁局麻药软膏，水溶性、起效1m 2. 局部浸润、区域阻滞麻醉 1)概念及适应证: A分层注射局麻药阻滞组织中神经末稍B体表手术、内镜手术、介入性检查2)常用局麻药 A 0.5%1% procaine，量大 0.25%，4560min B 0.25%0.5% lidocaine，120minC 0.2%0.25% bupivacaine or ropivacaine，57h3. 颈丛阻滞 1)解剖:由C1-4脊N前支组成; C1运动神经为主; C24感觉神经2)适应证及操作：颈部手术、下颌手术3）并发症：A局麻药毒性反应、 B全脊麻或高位硬膜外阻滞 C膈神经、喉返神经、交感神经、迷走神经阻滞4. 臂丛神经阻滞 1)解剖:A. 臂丛由C5C8及T1脊N前支, B. C4或T2脊N前支小分支组成, C. 肢感觉和运动2)适应症:上肢手术、肩关节手术 3）阻滞方法：肌间沟、腋路 锁骨上、锁骨下路局麻药的不良反应： 毒性反应 表现：主要表现在中枢NS和心血管系统 轻度：舌/唇麻木.头痛.头晕.耳鸣.视力模糊.嗜睡、眩晕、寒战、语无伦次.注视困难恐 重度：出现面部和四肢肌肉震颤导致惊厥.昏迷. 呼吸停止原因： 一次剂量超过病人耐量误注入血管 作用部位血管丰富而未减量或未加付肾素 病人体质差，耐受力差，高敏反应预防: (1)一次用量不得超过限量。(2)注药前回抽/边进针边注药. (3)个体化用药/血运丰富部位减量 (4)无禁忌者.加肾上腺素 (5)术前用药用安定/巴比妥类药物. 治疗: (1)停药 ( 2)吸氧; (3)轻度可用安定(4)发生抽搐,惊厥.静注硫喷妥钠或琥珀胆碱 ( 5)低血压用麻黄素,间羟胺(6)心率缓慢:阿托品 (7)呼吸心跳停止:心肺复苏过敏反应 酯类多见，酰胺类少见表现：出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、BP降低治疗：给激素及抗组胺药，严重时静注肾上腺素0.2- 0.5mg局麻注意事项：1）每次注药前应回抽 局麻药入血2）每次注药不超最大量 表面麻醉为最大量1/31/2（3）局麻药加肾上腺素。收缩血管、延缓局麻药吸收。起效增快、延长作用时间，1/20万（1mg/200ml）1/40万。禁用：末稍动脉部位、甲亢 心脏病 高血压等。罗哌卡因本身具有缩血管作用、气管内表麻不用。注意与局麻药中毒或过敏反应鉴别八、椎管内麻醉 概念：将局麻药注入株网膜下腔或硬膜外腔产生的下半身或部位麻醉, 包括：（1）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）（2）硬膜外间隙阻滞（3）腰麻-硬膜外间隙联合阻滞。特点：A病人神志清醒 B镇痛效果确切，肌松效果良好 C不能完全消除内脏牵拉反射D可能引起生理紊乱*蛛网膜下腔阻滞1.分类： 局麻药比重：轻、重、等阻滞平面：高（T4）、中、低（T10） 给药方式：单次法+连续法2.常用局麻药：普鲁卡因：5%GS或脑脊液5%，3ml卡因：1%+10%GS+3%麻黄素各1ml 布比卡因：重比重0.3750.75%3. 腰椎穿刺术：体位：侧卧屈曲位或坐位。穿刺间隙：成人L 34间隙 4. 影响麻醉平面的因素：局麻药剂量 、药物容积 、药物比重、穿刺间隙、病人体位 、注药速度5. 并发症术中并发症：血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐。术后并发症：头痛、尿潴留、神经麻痹、粘连性株网膜炎、尾丛综合征 、 化脓性脑脊膜炎6 适应证和禁忌证 适应证：23小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴区手术。禁忌证：中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高等 休克 穿刺部位或附近皮肤感染 败血症 脊柱外伤或结核 急性心力衰竭或冠心病发作 * 硬膜外间隙阻滞麻醉 1.硬膜外穿刺术 体位：侧卧屈曲 穿刺针：16 #或18#穿刺到达部位：硬外腔 指征：阻力消失(落空感）、毛细管负压阳性、回抽无脑脊液、注气无阻力 导管留置长度：34cm 2.各种手术选用的穿刺间隙3. 注药方法试验量：1%2%lidocaine 3 4ml 观察5min有无腰麻迹象。 首次量：2%lidocaine 710ml4. 影响麻醉平面的因素局麻药容量穿刺间隙导管方向注药方式其它病人情况等5. 并发症术中并发症：全脊椎麻醉、局麻药中毒、血压下降、 呼吸抑制、恶心呕吐。术后并发症：神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿、 脊髓前动脉综合征 6. 适应证：横膈以下各种腹部、腰部和下肢手术7. 禁忌证：与腰麻相似*骶管阻滞麻醉 1. 骶管穿刺 体位：侧卧或俯卧 穿刺点：骶裂孔2. 并发症: 局麻药中毒、全脊椎麻醉3. 适应证: 直肠、肛门和会阴部手术4. 禁忌证: 穿刺点感染和骶骨畸形颅脑损伤1) 头皮损伤 (scalp injury) 2 ) 颅骨骨折 (skull fracture)3) 脑损伤 (cerebral injury)头皮损伤1）头皮血肿2）头皮裂伤3）头皮撕脱伤头皮分层1）皮肤2）皮下组织3）帽状腱膜4）帽状腱膜下层5）骨膜头皮血肿1）皮下血肿位于皮下组织层之间，头皮的皮下组织层是血管、神经和淋巴汇集的部位，伤后易于出血.皮下组织层致密血肿不易扩散，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，周边隆起，易误解为凹陷骨折。血肿体积小，张力高，疼痛明显，易吸收。需要CT或头颅X光片鉴别血肿2）帽状腱膜下血肿 3）骨膜下血肿 4）儿大血肿液化后血肿不易吸收，可穿刺抽吸加压包扎。头皮血肿的比较头皮血肿的治疗1.一般较小的头皮血肿，无需特殊处理，经过12周左右多能自行吸收。2.较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可愈。3.穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并止血。4.对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。5.凡已经感染的血肿均需切开引流。头皮裂伤：1、头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。2、由于头皮外三层结合紧密，故帽状腱膜层未破时伤口不易裂开，只有上三层都破裂后伤口才裂开。3、由于皮下血管被纵向纤维所牵拉致使头皮裂伤时血管不易收缩止血，故头皮裂伤时出血较多，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。头皮裂伤处理原则1、急救时可加压包扎止血。2、尽早清创缝合。除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。3、对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。4、对伤后23日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流 。头皮撕脱伤：1、多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辫卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱2、损伤重，出血多，易发生休克头皮撕脱伤治疗1、无菌敷料包扎止血，保留撕脱头皮，止痛，抢救休克2、争取12小时内清创，部分撕脱清创后皮瓣复位缝合，对全撕脱者血管吻合后缝合头皮或皮片再植3、伤口污染或植皮失败导致头皮缺损以及颅骨裸露，每隔1厘米钻孔或凿除颅骨外板，待肉芽生长后植皮。颅骨骨折(skull fracture)颅骨骨折分类按形态分：线形骨折、凹陷性骨折按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折按与外界是否沟通：开放性、闭合性颅骨骨折（一 ）颅盖骨骨折 （1）线性骨折（2）凹陷性骨折（二 ）颅底骨折（1）颅前窝骨折（2）颅中窝骨折（3）颅后窝骨折线型骨折 靠CT骨窗位和X线摄片确诊。注意：脑膜外血肿、颅内积气的发生。凹陷性骨折：颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷,称为凹陷骨折。确诊常有赖于X线摄片检查和CT检查。1.粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织2.乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。陷入性骨折手术指征1）大面积骨折片陷 入。2）引起神经功能障碍。3）陷入深度超过1cm。4）开放性粉碎性骨折片插入：易致感染等。5）位于大静脉窦处的凹陷骨折：酌情处理。颅底骨折的机理：大多数由颅盖骨折线延伸至颅底所致。颅底骨折X线检查价值小，60为阴性临床表现:表现为相应部位的软组织损伤；相应部位的脑脊液漏；相应部位的颅神经损伤颅底骨折临床表现骨折 部位 脑脊 液漏瘀斑部位累及的 颅神经颅 前 窝 鼻漏眶周、球结膜“熊猫眼”征嗅、视、动 眼和外展神经 等颅 中 窝鼻漏 或耳漏乳突区面神经、听神经、搏动性突眼（颈内动脉海绵窦漏）。颅 后 窝无乳突部、枕下、咽后壁，“Battle”征 后组颅神经损 ，但较少见颅底骨折的诊断特点：1) 靠临床表现确诊；2) 合并脑脊液漏（CSF leak） 时须防止颅内感染； 3) 超过1个月漏未止者，须手修补；压迫视神经者，12小时内要实施视神经减压术；颅底骨折治疗(1)颅底骨折本身无需特殊处理，注意观察有无合并颅内血肿、脑损伤、颅神经损伤以及脑脊液漏， 应用抗生素，预防和控制颅内感染。(2) 脑脊液漏者，局部消毒，不宜填塞或冲洗，禁止用力咳嗽，擤鼻。(3) 脑脊液漏持续1个月以上，宜手术修补 。 (4) 骨折片压迫视神经，应12小时内视神经减压。(5) 严重鼻出血可导致休克或窒息而致死，立即气管插管保证呼吸道通畅，鼻腔填塞止血，纠正休克。 脑损伤 ：开放性脑损伤 、闭合性脑损伤一、闭合性脑损伤 由头部接触较钝的物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。闭合性颅脑损伤机制两种作用力：1）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击、颅骨急速内凹和弹回而致的脑损伤。2）惯性力：来源于受伤瞬间头部减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞或与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯而致的脑损伤。冲击伤： 受力力侧的脑损伤 对冲伤： 冲击伤对侧的脑损伤二脑损伤（1）原发性脑损伤：1）脑震荡2）脑挫裂伤3）弥散性轴索损伤 4）脑干脑损伤5）下丘脑损伤（2）继发性脑损伤 颅内血肿 、脑水肿原发性脑损伤脑 震 荡 1）意识障碍30分钟。2）头痛、头昏、恶心、呕吐。3）可有颅神经废损体征。4）脑膜刺激征（+），腰穿脑脊液呈血性。5）CT和/或MRI检查示脑水肿、脑出血。弥散性轴索损伤1）伤后持续昏迷，若累及脑干，瞳孔多变。2）四肢肌张力高，痛刺激呈伸直反应。3）CT和/或MRI检查示：大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊或三脑室周围多个点状或小片状出血灶，可有脑室出血和脑肿胀。脑干脑损伤1）伤后立即深度持续昏迷，时间较长。2）瞳孔大小多变，对光反射弱或消失。3）四肢肌张力高，病理反射阳性，去脑强直。4）MRI检查示：脑干点片状水肿和出血灶。下丘脑损伤1）嗜睡，循环呼吸紊乱。2）高热，尿崩症（diabetes insipidus）。3）高血糖，应急性溃疡，消化道出血或穿孔、急性肺水肿、 顽固性呃逆、腹胀和呕吐。4）MRI检查示：三脑室附近，丘脑下部斑点状出血、水肿。继发性脑损伤 本节讨论外伤性颅内血肿，其产生机理是颅伤骨折时硬脑膜动脉（常见脑膜中动脉及其分支）或静脉窦撕破出血或板障出血所致硬脑膜外血肿；脑伤时皮层动静脉破裂或桥静脉损伤可致硬脑膜下血肿，皮层或脑内动静脉破裂，或者室管膜下静脉破裂均可致脑内、脑室内血肿。按引起症状所需时间，可分三型：急性、亚急性、慢性。 颅内血肿（1）硬膜外血肿（2）硬膜下血肿1）急性硬膜下血肿(acute ) ：3W（3）脑内血肿硬膜外血肿 形成机理： 多发生在头部直接损伤部位颅骨骨折或颅骨变形血管破 裂（血液来源 硬脑膜血管、颅骨板障静脉、导静脉。以脑膜中动脉破裂最常见），出血形成血肿，血肿位于颅骨与硬膜之间 。绝大多数是急性型。 硬膜外血肿1）意识障碍：中间清醒期（lucid interval）或意识好转期：昏迷清醒再昏迷。2）颅内压增高表现，可有神经受损体征.3）CT检查示：着力点或骨折线附近内板下“双凸镜”形或“弓形”高密度影。中间清醒期(lucid interval)或意识好转期：受伤时曾有短暂意识障碍，意识好转后，因颅内出血使颅内压迅速上升，出现急性颅内压增高又逐渐转入昏迷。两次昏迷之间的时间称为中间清醒期或意识好转期，其短者为23小时或更短，大多为612小时或稍长，24小时或更长者则少见。中间清醒期短，表明血肿形成迅速，反之则缓慢。硬脑膜外血肿的治疗1、硬脑膜外血肿量多，紧急手术清除血（占大多数）2、硬脑膜外血肿量少，可保守治疗，但要密切观察病情变化。 硬脑膜下血肿血液位于硬膜与蛛网膜之间，血液来源于脑挫裂伤引起皮层动脉或静脉、桥静脉破裂，脑内血肿破入。1、急性硬脑膜下血肿2、亚急性硬脑膜下血肿3、慢性硬脑膜下血肿 急性硬膜下血肿1)意识障碍：多表现为进行性 加重。2)颅内压增高表现，可致脑疝。3)神经受损体征，脑膜刺激征()。4)CT检查示：着力点附近或对冲侧“新月形”高密度影，常伴蛛网膜下腔出血5)MRI检查示部位同CT所示，但T1呈低信号，T2呈高信号。治疗：(1) 紧急手术清除血肿，做到减压彻底、止血彻底、清创彻底。脑挫裂伤重者，应去除瓣作减压。 (2) 其他治疗参见脑挫裂伤的治疗。亚急性硬脑膜下血肿1、临床表现：脑挫裂伤的症状基础上，因发生硬脑膜下血肿而继发加重。 与急性硬脑膜下血肿不同之处在于损伤较轻或出血较慢，因此症状相对较轻， 出现也较晚。 2、治疗 参见脑挫裂伤的治疗，血肿较大者手术治疗 。慢性硬膜下血肿 仅有轻微头部外伤或没有外伤史，有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病。1) 小儿、老人多见，且多 无明确外伤史。2) 小儿表现为嗜睡、抽搐、前囟突出；老人则以痴呆、精神异常和神经受损征多见。3) CT示：“新月性” 低或等密度影。 4) MRI示：“新月型” T1、T2均呈高信号影，脑室受压，中线移位。治疗： 手术钻孔引流。脑内、脑室内血肿头伤后临床表现同急性硬膜下血肿，但脑室内血肿可并脑积水而引起急性颅内压增高，意识障碍加重，并有高热。1)伤后意识障碍进行性加重。2)颅内压增高表现，神经受损体征，可致脑疝。3)CT示：着力点附近或对冲侧脑内高密度影。开放性脑损伤非火器所致开放性脑损伤。火器所致开放性脑损伤。脑损伤的处理（一）病情观察1）意识状态：清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷、中昏迷和深昏迷。2）瞳孔变化：大小、形状及对光反射。3）神经受损体征：偏瘫等局灶体征。4）生命体征变化：BP、P、R的改变呈“二慢一高”的Cushing氏改变。5）动态CT检查：视上述情况随时CT检查。6）颅内压监测。7）脑诱发电位。脑损伤的处理(二）脑损伤的伤情分级与急诊处理要求伤情分级：按Glasgow昏迷评分法，将意识障碍在6小时以上，且评分为：1315分 轻型（一级）。812分 中型（二级）。37分 重型（三级） 急诊处理要求：轻型：观察意识、瞳孔、生命征及体征变化24小时。对症处理，必要时CT检查。 中型：住院观察治疗，CT检察检查，有手术指征者尽早手术，余同上。 重型：住院重症监护， 保持呼吸道通畅，有脑疝时立即手术减压。脑损伤的处理 （三）昏迷病人的护理与治疗1）保证呼吸道通畅：吸痰，气管插管或气管切开。2）头位与体位：3）营养：加强支持疗法。4）尿潴留：留置尿管接尿袋，膀胱造瘘术。5）促苏醒：胞二磷胆碱、纳洛酮及能量合剂等。脑损伤的处理（四）脑水肿的治疗与对症处理脑水肿的治疗：1）脱水疗法：20%甘露醇、速尿、白蛋白等。2）激素疗法：地塞米松、甲基强的松等。3）过度换气：须气管插管，用呼吸机控制。4）亚低温、巴比妥疗法。对症处理：1）高热：物理降温、冬眠疗法。2）躁 动：查明原因适当镇静。3）蛛网膜下腔出血：4）癫痫：苯妥英钠、安定等。5）消化道出血：洛赛克等。6）尿崩症：垂体后叶素等。7）急性神经源性肺水肿：脑损伤的处理（五）手术治疗 开放性脑损伤：尽早清创缝合转为闭合性， 时限不超过72小时。闭合性脑损伤：1）开颅血肿清除术：血肿量：幕上40ml， 幕下10ml；中线结构移位（1cm）。2）去骨瓣减压术：脑挫裂伤严重有脑疝者。 3）钻孔探查术：4）脑室外引流术：脑室内出血或急性脑积水。5）钻孔引流术：慢性血肿已液化者。手 术 方 式开颅血肿清除术去骨瓣减压术钻孔探查术脑室引流术钻孔引流术对症与并发症处理1) 高热：物理降温。2) 躁动：查清原因，适当镇静。3) 蛛网膜下腔出血：注意腰穿放液的适应症。4) 外伤性癫痫(traumatic epilepsy)：苯妥英钠、安定、硫喷妥钠等。5) 消化道出血：洛赛克、雷尼替丁、甲氰咪胍等6) 尿崩：垂体后叶素、尿崩停等。7) 急性神经源性肺水肿(acute neurogenic pulmonary edema)：气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。外科营养：一 、饥饿、创伤后的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化1、内分泌及代谢变化2、机体组成的改变（二）创伤、感染后的代谢变化1、神经内分泌反应2、机体代谢变化二、 能量储备及需要：糖原、蛋白质、脂肪三、营养状态的评定 临床指标：1、身高与体重2、脂肪储存3、肌肉储存 实验室检测：1、内脏蛋白测定 血清清、转铁、前清、纤维连接蛋白2、淋巴细胞计数：1500/mm33、氮平衡试验营养支持的方法 1、肠外营养 葡萄糖。100-150G/D 脂肪乳剂 优点：能量密度大，提供必需脂肪酸及甘油三酯，浓度与血液相似，可从静脉输入，有利于脂溶性维生素的吸收。复方氨基酸溶液。2肠内营养（一）肠内营养制剂1、以整蛋白为主的 2、以蛋白水解物为主的（二）肠内营养的实施（三）肠内营养适应证肠内营养适应证1.胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者；2.胃肠道功能不良者；3.胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。并发症的防治肠外营养的并发症及其防治1、技术性并发症2、代谢性并发症：补充不足A血清电解质紊乱B微量元素缺乏C必需脂肪酸缺乏糖代谢率乱所致的并发症1、低、高血糖2、肝功能损害肠外营养本身引起的并发症1、胆泥或结石形成。2、胆汁瘀结及肝酶谱升高3、肠粘膜屏障功能减退感染性并发症 主要与导管使用有关 临床表现：A 突发高热C拔管后8-12小时发热惭退肠内营养的并发症及防治：误吸 、腹胀、腹泻贫 血 概 述anemia【定义】指外周血中单位容积内血红蛋白浓度（Hb）、红细胞计数（RBC）和(或)血细胞比容（HCT）低于相同年龄、性别和地区的正常标准。 Hb RBC HCT 成年男性 120 g /L 4.5 1012 /L 0.42 成年女性 110 g /L 4.0 1012 /L 0.37【贫血的分级】轻度：男性Hb 120 g/L 、女性Hb 110 g/L。中度Hb 90 g/L 重度Hb 60 g/L 极重度Hb 100 32-35 巨幼细胞性贫血正细胞性贫血 80-100 32-35 再生障碍贫血、溶血性贫血 急性失血性贫血 小细胞低色素 80 6*109/L (持续时间3个月）。骨髓象：淋巴细胞 40%。排除：传单、结核病、病毒感染。治疗：1.福达华 2.瘤可宁 3.CVP 4.CHOP 5.放疗第 十 章 再生障碍性贫血 aplastic anemia【概 述 】简称再障，是由于多种原因引起的骨髓造血功能衰竭，出现外周血全血细胞减少的一组综合病征。根据临床表现及血液学特点可分为重型再障和非重型再障两型。【病 因】一. 化学因素: 1.药物：首位因素（1）与剂量有关(毒性作用) ：抗肿瘤药物、苯妥英钠（2）与剂量无关(过敏反应)：氯霉素、保泰松、氨基比林、磺胺、甲亢平、他巴唑2. 化学品：苯及衍生物 。苯在工业上应用十分广泛,如被用作橡胶的溶剂、制作医药、染料、炸药、制革、机械的清洗剂。苯主要由呼吸道侵入人体。人对苯的敏感性不同，接触后中毒时间不等（数星期数年）二物理因素：X线、放射性核素。三、生物因素：各种肝炎病毒。四其他：阵发性睡眠性血红蛋白尿【发病机理】一.造血干（祖）细胞内在的缺陷 (种子学说）二.造血微环境缺陷（土壤学说）三.异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞（虫子学说）四.遗传倾向【临床表现】贫血、出血、感染1急性再障（重型再障型）：以出血、 感染为主要表现，出血广泛而严重、感染严重2.慢性再障：以贫血为主要表现，出血、感染相对较轻，出现急性表现称重型再障型【实验室检查】 一血象：全血细胞减少、网织红细胞减少。二骨髓象：外观：油滴增多、骨髓小粒很少。增生度：明显（极度）减低。分类：粒、红、巨三系减少。非造血细胞相对增多。三骨髓活检 【病理】红骨髓减少、脂肪组织增多。急性再障: 迅速而广泛、全身骨髓多被波及。慢性再障: 病变发展慢，骨髓呈“向心性”萎缩（即髂骨脊柱胸骨脂肪化）【诊断】1. 全血细胞减少、网织红绝对值减少2. 一般无肝脾肿大3. 骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少，骨髓小粒中非造血细胞增多)4除外其它引起全血细胞减少的疾病5一般抗贫血药物治疗无效重型再障（SAA）诊断标准：1. 中性粒细胞绝对值 0.5109 /L。2.网织红细胞0.01, 绝对值 1510 9/L3. 血小板2010 9/L【鉴别诊断】1. 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）2. 骨髓增生异常综合症(MDS)3. 低增生白血病4. 免疫性全血细胞减少症5. 脾功能亢进【治疗】一.支持及对症治疗：(1)预防感染、注意个人卫生 (2)对症治疗 输血、止血、控制感染、护肝。二、免疫抑制治疗(1) 抗淋巴细胞球蛋白(ALG ) 抗胸腺细胞球蛋白(ATG)(2)环胞素（5mg/ kg）(3) 大剂量甲基强的松龙 短程冲击1g/天3天逐渐减量。三. 促进骨髓造血治疗：1. 雄激素 (疗程不小于6个月) 2. 造血细胞因子G-CSF 、GM-CSF、EPO四. 骨髓移植治疗条件: 年龄65岁 2.存在基础疾病或相关因素：10项 3.体征异常：6项 4.实验室和影像学异常：7项（具备上述情形之一,尤其是两种情形并存时）重症肺炎的诊断标准1.意识障碍 2. 呼吸频率30次/分 3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行机械通气 4. 血压90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大50% 6. 少量：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析 确定病原体 病原体的确定对治疗有重要的指导作用！n 1.纤支镜或人工气道吸引 2.防污染样本毛刷 3.支气管肺泡灌洗 4.经皮细针抽吸 5.血及胸腔积液培养什么是合格的痰标本？ 1.标本必须新鲜：室温下采集，立即送检 2.标本应该来源于下呼吸道 3.涂片镜检：鳞状上皮细胞10/低倍视野,白细胞25个，或鳞状上皮细胞白细胞12.5。痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率如何判断细菌培养结果 可判断为致病菌：1.痰培养：细菌浓度107cfu/ml，或连续分离到相同的细菌，浓度105106 cfu/ml ，两次以上。 2.经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度105cfu/ml 。 3. BAL：细菌浓度104cfu/ml 4.防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度103cfu/ml 。 Therapy 1.抗感染治疗：最重要 2.对症支持治疗 3.并发症的处理抗感染治疗 1.经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。 2.抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。经验性治疗 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎： 1.大环内酯类 2.青霉素 3.第一代头孢类 4. 喹诺酮类 老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：1.第二代头孢类 2. 内酰胺类酶抑制剂 3. 喹诺酮类 4.或联合大环内酯类 需要住院的社区获得性肺炎：1.第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类 2.内酰胺类酶抑制剂 3.新喹诺酮类 4.青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类 医院获得性肺炎：第二、三代头孢类：1. 内
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