医疗技术项目准入申请书(省厅母版).doc

医疗技术项目准入申请书（母版）申请单位： 主管部门： 申请项目： 申请日期： 广东省卫生厅二三年三月填 写 说 明一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。二、 所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。三、 第9页，（五）综合技术情况填写本项目开展水平状况及相关技术开展情况。“存活情况”根据不同项目的技术准入要求填写，如：肾脏移植存活率95%/年。四、 第11页，根据不同类型的项目填写对应重要相关科室，如肾脏移植技术可填“血透室”等。本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。五、 本申请书应附如下资料：、 可行性报告、 医疗机构执业许可证（复印件）、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）、 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）、 与本项目相关的知情同意书模板。、 专项管理制度。2一、单位基本情况名称广州市花都区人民医院性质综合性医院（）、专科医院（ ）其它： 三级甲等（ ）、三级乙等（ ）、二级甲等（ ）、其它：单位地址广州市花都区新华街新华路48号邮政编码510800联系电话02086832256-7021传 真02086857438项目联系人联系电话总占地面积34506 平方米床位数 860 张在编人员 664 人设置科室（写名称）科目核定表：预防保健科 内科 呼吸内科 消化内科 神经内科 心血管内科 血液内科 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 外科 普通外科 神经外科 骨科 泌尿外科 胸外科 心血管外科 烧伤科 整形外科 肛肠科 妇产科 妇科 产科 计划生育 优生学 生殖健康与不孕症 妇女保健科 妇女青春期保健 围产期保健 妇女更年期保健 妇女心理卫生 妇女营养 儿科 新生儿专业 小儿传染病 小儿消化 小儿呼吸 小儿心脏病 小儿肾病 小儿血液病 小儿神经病 小儿内分泌 小儿遗传病 小儿免疫 小儿外科 小儿普通外科 小儿骨科 小儿泌尿外科 小儿胸心外科 小儿神经外科 儿童保健科 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理卫生 儿童五官保健 儿童康复 眼科 耳鼻咽喉科 耳科 鼻科 咽喉科 口腔科 口腔内科 面颌外科 正畸专业 口腔修复 口腔预防保健 皮肤科 皮肤病性病 医疗美容科 社区防治 临床心理 感染科 肠道传染病 呼吸道传染病 肝炎 虫媒传染病 动物源性传染病 蠕虫病 结核病科 肿瘤科 急诊医学科 康复医学科 麻醉科 精神咨询门诊 医学检验科 临床体液、血液专业 临床微生物学专业 生化检验 临床免疫、血液学专业 输血科 病理学 医学影像科 X线诊断 CT诊断 超声诊断 心电诊断 脑电及脑血流图诊断 神经肌肉电图专业 介入放射学专业 放射治疗专业 中医科 中医内科 中医外科 中医妇产科 中医儿科 中医皮肤科 中医眼科 中医骨伤科 中医肛肠科 中医老年病科 针灸科 推拿科 中医康复学 药剂科 理疗科营养科 高压氧舱室 消毒供应室 内窥镜室 手术室 心功能室 肺功能室 电生理室 其他3二、 申请项目所在专科情况（一）人员情况 1、总体人员职称结构总计人数卫生技术人员其他医生护士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士硕士、研究生学士、本科专科及其他主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专 业从事本专业时间42、项目负责人姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职，兼职联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：53、项目主要人员（1）姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职，兼职联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：63、项目主要人员（2）姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职，兼职联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：73、项目主要人员（3）姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职，兼职联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：84、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础（二）场所情况独立病区 个独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。总面积 平方米（三）专用设备情况名 称型号及产地台 数必备设备应有设备（四）可开展的检查项目（五）综合技术情况已开展项目开展时间工作量（例/年）手术成功率（）备注（存活情况）9三、相关辅助设施情况（一）手术室工作用房面积 2500 平方米卫生标准 I 类 设备条件（主要相关设备）心电监护仪、气体监护仪、心电除颤监护仪、小儿支气管镜、腹腔镜、输尿管镜、宫腔镜系统、内窥镜主机系统、电切镜系统、食道镜、支撑喉镜、关节镜及TPS刨削系统、经皮肾镜、妇科腹宫腔镜及子宫粉碎系统、显微镜、B超机、碎石机、超声刀、高频电刀、氩气电刀、冷冻治疗仪、光机、麻醉机、手术床、无影灯、白内障乳化仪、椎间盘镜手术系统、外科手术电力中心系统、耳鼻喉科动力系统、液体膨宫仪、等离子射频汽化系统等。参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（二）室工作用房面积 800 平方米病床 11 张卫生标准 I 类设备条件（主要相关设备）中央监护系统、心电监护仪、临时起搏器、除颤起搏监护仪、纤维支气管镜、咽喉镜、雾化器、电磁波治疗仪、床旁连续肾替代系统、连续性床旁血滤机、呼吸机、输液泵、注射泵、胃肠营养泵、亚低温治疗仪等。参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（三）实验检查科工作用房面积 1500 平方米卫生标准 III 类 设备条件（主要相关设备）显微镜、电泳仪、生化分析仪、r-计数仪、电解质分析仪、过敏原检测系统、化学发光免疫分析仪、染色体及骨髓图像分析系统、特定蛋白分析仪、酶标洗板机、血球分析仪、血细胞分类仪、尿液分析仪、培养箱、细菌培养箱、二氧化碳培养箱、离心机、分光光度计、血气分析仪、血凝仪、全自动血凝仪、血流变仪、精子分析仪、生物安全柜、微生物分析仪、全自动尿沉渣分析仪、HCG金标检测仪、反渗水处理系统、恒温水箱、恒温器、数码恒温解冻箱、PCR 扩增仪 一套、荧光定量PCR检测仪、PCR 温度循环装置、超低温冰箱等。参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数10（四）影像检查科名称医学影像科工作用房面积 1100 平方米卫生标准 III 类 设备条件（主要相关设备）计算机放射成像系统、光照片机、X线透视机、X光断层摄影、X线诊断系统、X线数字成像系统（DR）、X线数字化拍片机（DR）、移动X光机、冲片机、空气消毒机、观片灯、稳压器、全身CT机、磁共振成像系统等。参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（五）其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（五）其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数11医疗机构伦理委员会意见： 负责人： 年 月 日单位意见： 负责人： （ 公 章 ） 年 月 日 主管部门意见： （ 公 章 ）年 月 日12专家评审组意见：组长签名： 年 月 日学术团体意见： （ 公 章 ） 年 月 日卫生厅意见： （ 公 章 ） 年 月 日13主题词：卫生 技术准入 通知 广东省卫生厅办公室 2003年3月28日印发 校对：科教处 吴声穗 （共印100份）