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患者病情评估制度一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写患者病情评估表。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。七、护理对患者的病情评估（一）初次评估：1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助、（二）再次评估1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉前后。八、教育监督考核机制（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。（三）医务科、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。（四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。医嘱制度一、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。三、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱）。四、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。五、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效。六、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、im（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL (OH)3，FeSO4，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明片、丸、毫升。九、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。十一、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。十二、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。十三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。十四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。十五、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。十六、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务科、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。处方制度一、医院医师、药师应当严格执行卫生部处方管理办法。二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。 三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。四、注册地点为“烟台海港医院”的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。在我院具有处方权的医师须在医务科、药剂科、病案室及信息中心签名留样备案后方可开具处方。在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效。 未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方，须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效。 医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 六、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。七、处方格式由三部分组成： （一）前记：包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “请取”的缩写 ）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 （三）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。（四）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。 八、处方由医院按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。九、处方书写必须符合下列规则： （一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方只限于一名患者的用药。 （三）处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 （四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 （五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 （六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。 （七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 （八）用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 （九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 （十一）处方医师的签名式样必须与在医务科、药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。（十二）电子处方应严格按照我院电子处方系统的要求填写。十、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格式与手写处方一致，具备医师签名者方有效。核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。 十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。 十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。药学专业技术人员签名式样应在医务科、药剂科留样备查。 药学专业技术人员调离我院后，其处方调剂权即被取消。 十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容： （一）规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法； （四）剂型与给药途径； （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。十九、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。二十、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。二十一、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。二十二、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。二十三、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案后，方可销毁。 二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，医院不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。二十五、药学专业技术人员应具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员。转科制度 一、住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应当邀请有关科室会诊。被邀科室前来会诊并同意转科后，主管医师应向医疗组长、科主任汇报，同意后方可办理转科手续。 二、主管医师应向转入科室联系床位及确定转出时间。 三、主管医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段中的所有诊疗工作，规范书写转出记录，开具转科医嘱。 四、主管医师应向患者、家属交待病情，将本科的诊断以及治疗情况概要地说明，并着重说明转科的原因、目的和必要。解除患者的顾虑，使其能安心地转入新的科室，接受治疗。 五、转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性。六、转入科室病区医护人员应及时诊查患者、下达医嘱并书写转入记录。转院制度一、限于本院技术设备条件，不能满足患者诊治需求的，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请分管院长批准（本院职工需保健科同意，门诊患者须经门诊部主任报请分管院长批准），提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗，需按照上级卫生行政部门要求转入指定医疗机构。二、如患者病情危重，途中可能出现病情加重或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。三、转院前应完善各种病历资料。住院患者应当办理出院手续。四、病情较重患者转院时应安排医护人员陪护。患者转院时，应同时携带病历摘要。 患者出院、随访及复诊预约制度一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。四、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。七、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出出院通知书，必要时报告医务科、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。八、随访及复诊预约制度（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。（三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。（五）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在出院病人随访登记本上。（六）出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医务科、护理部对各临床科室的出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作持续改进。新技术准入及临床应用管理制度医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。第一章 医疗新技术准入及管理一、医疗新技术准入及临床应用管理组织医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的准入及临床应用管理工作；科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术的初审及新技术开展的日常监督工作；医务科具体负责新技术的申报登记及新技术临床应用情况的动态管理。二、新技术准入管理（一）医疗新技术准入管理按照卫生部医疗技术临床应用管理办法的要求实行分类管理。具体分为：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险； 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。（二）新技术准入必备条件1拟开展新技术应符合相应国家的相关法律法规和各项规章制度；2有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；3拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员；4有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件，并具有相应的资质证明；5医院伦理委员会审查通过；6新技术承担科室及主要人员近3年相关业务无不良记录；7有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施；8符合卫生行政部门规定的其他条件。（三）新技术准入审批流程凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先需由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，填写拟开展医疗新技术申报审批表（以下简称“审批表”）交医务科组织审核和集体评估。1拟开展新技术属一类技术的，科室填写“审批表”向医务科申请，由医务科组织审核和集体评估，经分管院长批准后开展。2拟开展新技术属二类技术的，由医务科委托科室质量与安全管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步评估，形成可行性研究报告；提交医务科后15个工作日内由医务科组织医院质量管理委员会及医学伦理委员会专家评审；评审通过后由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅或省医学会组织审核。审批通过后开展。3拟开展新技术属三类技术，按照卫生部第三类技术临床应用能力技术审核申请及审核流程进行申报审批。（四）所需提交材料开展二类、三类医疗技术时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。报告内容包括：1医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；2开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；3该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应征、禁忌征、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；4开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；5医学伦理审查报告；6其他需要说明的问题。三、新技术临床应用管理（一）新技术分级评估1新技术审批通过后，由医院质量管理委员会组织并邀请部分院外专家（至少包括同级别医院相关专业专家3名）对新技术进行分级评估。2根据新技术的科学性、先进性、实用性等分为四个等级。（1）特级新技术是指国际领先、国内首例，在国际医学领域产生重大影响的技术；（2）国家级新技术是指国内领先，在国内医学领域产生重大影响的技术；（3）省级新技术是指省内领先，在省内医学领域产生重大影响的技术；（4）院级新技术是指在我院首次开展的技术。3凡申请特级和国家级新技术的科室需提供正式查新检索机构的查新证明。（二）新技术临床试用期质量管理1新技术临床试用期间（为期3年），实行医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组及项目负责人三级管理体系。2医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的临床应用管理，由医务科负责具体工作，组织专家进行跟踪评估，并建立技术档案；科室医疗质量与安全管理小组督促医疗技术按计划实施, 定期与医务科联系，确保医疗新技术顺利开展；新技术负责人应对新技术的开展情况的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，并及时记录，及时发现开展过程的安全隐患或技术风险，及时总结评估和提高。3医院对新技术实行档案管理，新技术均应建立技术档案。其内容包括新技术审批表、相关证明材料、中期总结材料、结题总结材料与发表的相关论文等。4新技术必须按计划实施，凡中止或撤销新技术需由医院医疗质量委员会批准并报医务科备案。对不能按期完成的新技术，负责人必须向医疗质量与安全管理委员会提供详细的书面材料说明原因，医疗质量与安全管理委员会有权力根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。5中期评估新技术实施过程中每年进行一次总体评价。评价内容应包括：（1）新技术开展总体进展情况，包括已开展的例数、完成的效果及完成预定目标的情况等；（2）新技术开展过程中的管理情况，包括实施人员资质、设备与药品、技术损害、告知义务履行情况，是否存在违规行为及采取的措施等；（3）提出下一阶段工作重点及应注意的问题。6结题总结新技术试用期结束后1个月内由医务科组织医院质量管理委员会针对新技术开展情况进行总结。评价内容基本同中期评估，但以评价新技术的社会效益为主。书写结题报告并报医务科存档。7开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。（三）暂停新技术临床试用的情况新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停新技术临床试用，由医务科组织专家进行调查，调查情况报医院质量管理委员会讨论，以决定是否恢复临床试用。1发生重大医疗意外事件的；2可能引起严重不良后果的；3技术支撑条件发生变化或者消失的。（四）新技术临床试用期间鼓励政策1新技术临床试用期间，对于按计划顺利开展、产生良好经济和社会效益的新技术，按照一定比例给予资金扶持和奖励。2新技术奖评选。申报科室于年底将所开展的新技术进行总结，填写新技术评选申请表，上报医务科参加医院年度评比。医务科每年年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励，与职称晋升挂钩，并向上级部门推介。（五）新技术临床试用期结束经医院医疗质量与安全管理委员会评估通过后，按照卫生部及省卫生厅的相关文件要求，在允许的情况下可进入常规技术管理范畴。违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。第二章 护理新技术准入及管理一、新技术准入管理（一）申报者原则上应为主管护师（或护龄5年）及以上者，须认真填写护理新技术、新业务申请书，经护理单元充分讨论、论证，护士长签署意见后上报护理部。（二）护理部组织护理质量管理委员会对护理新技术、新业务申请进行审核批准后，护理单元方可实施。二、新技术临床应用管理（一）护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经护理质量管理委员会审核同意方可进行。（二）护理部应对开展的护理新项目进行检查与督导，按期进行项目验收。项目负责人定期向护理部书面报告新项目的实施情况。（三）对不能按期完成的护理新项目，项目申请人须向护理质量管理委员会详细说明原因，护理质量管理委员会根据具体情况，对项目申请人提出质疑、批评或处罚意见。（四）护理新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交护理部存档备案。（五）护理部每年组织对护理新技术进行筛选、评奖。医疗技术风险管理制度一、医疗技术风险管理体系医疗技术风险管理纳入医疗质量管理体系，实行医院医疗质量与安全管理委员会及科室质量与安全管理小组两级管理。医务科负责医疗技术风险上报统计、组织专家讨论、反馈整改意见等具体工作。二、造成医疗技术风险的可能因素（一）医疗技术设计方面：新技术操作规范不成熟，技术操作流程不够科学或者过于复杂等；（二）医务人员个人因素：新技术应用经验不足、技术能力不足等；（三）设备因素：设备和设施发生改变，不能正常运转等；三、风险管理和预警工作流程 （一）执行技术操作的经治医师负责监测技术风险，发现有潜在风险或已经造成损害时，应立即现场采取处理措施。现场经治医师采取措施后仍难以处理时，应立即向上级医师报告直至科主任，必要时报告医务科或分管院领导。参照医疗安全（不良）事件报告制度和医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定进行上报。（二）医务科根据医疗技术管理制度相关规定，必要时组织医院质量与安全管理委员会专家进行分析讨论，指导相关人员做出正确处理。（三）如需继续应用该技术，主管医师应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后施行。（四）经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。四、医疗技术风险的预防落实我院医疗技术管理制度、新技术准入和评估制度和高风险诊疗操作的资格许可授权制度等相关规定，医务科定期对上报的医疗技术风险进行汇总和分析，呈交医院医疗质量与安全管理委员会讨论评估，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并将评价结果反馈给相关科室，督促其采取相应措施，保证医疗技术管理持续改进。危重患者协调管理制度一、认真执行首诊医师负责制、三级医师负责制、病例讨论制度、会诊制度等核心制度，建立完善各专业急危重症患者的救治预案。二、危重患者的抢救，见危重患者抢救制度。三、危重患者收治原则上应以主要病情责任科室为主，出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤，危及患者生命的，原则上转入重症医学科（ICU）进行进一步救治。 四、患者入院后病情发生变化，出现危及生命的病情超出所在科室诊治范围的，应及时联系相关科室会诊，参与会诊医师应及时向科主任汇报会诊意见，意见一致后尽快转入相应科室。确因病情复杂，难以确定转诊科室时，由医务科组织相关科室讨论确定。确定原则：（一）首先考虑危及患者生命首要病症所属专业；（二）内科危重患者需要手术时，如病情允许则转入相应手术科室进行手术治疗，如涉及多个手术科室，原则上应首先考虑危及患者生命首要病症所属专业。如病情危重不允许转科的，仍在内科科室保守治疗；（三）经会诊讨论仍难以确定转入科室的，由医务科根据专家会诊意见决定收治科室，任何科室不得推诿、拒绝。五、转诊科室一经确定，转入科室会诊医师应立即向科主任汇报，协调确定床位，转出科室迅速完善本科工作，保证患者及时、安全转科。六、确定转诊科室后，如转入科室以各种理由拒绝收治患者，延误患者治疗，对医院造成不良影响的，将视情节严重，予以当事人及科主任通报批评或扣除科主任半年到一年津贴的处罚；如因此引发医疗纠纷，则拒绝转入科室为纠纷责任科室，当事人为医疗纠纷责任人，根据医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定对科室进行加倍处罚。七、经积极救治，转入患者病情缓解，无危及生命征象者，应及时转出，具体参照转科制度。八、各有关科室遇有危重患者的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染患者的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。 九、凡遇重大抢救、群死群伤、集体中毒、涉外抢救、特殊人物的抢救及传染病疫情暴发或省卫生厅、市卫生局的紧急呼叫时，医院全体职工应服从医院统一组织安排，准备待命，随叫随到。院内急诊接收的突发群体损害危重患者，科室应严格按照医院临时安排进行收治，不得以任何理由拒绝参与抢救和收治患者。科室人员紧急替代制度一、医疗行为过程中的工作人员，因意外情况不能继续完成其工作，需安排人员紧急替代。二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应人员替代；如有必要，可报医务科予以协调解决。三、夜班及节假日值班：如因人员不足或值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系二线听班人员接替，并报告科主任；如有必要可报告医院总值班予以协调解决。四、外科系统手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；若后者没有资质或能力完成该手术，则应向科主任请示报告，请求派相应的人员接替。临床输血过程管理制度一、 决定输血治疗前，经治医生向患者或家属说明输同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者及/或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。二、 确定输血后，医护人员应当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、科别（病房/门急诊）、床号、血型和诊断，核对无误后方可采集血样。三、 择期手术或常规输血时，由医护人员或专门人员将临床输血申请单和受血者血样至少于预定输血日期前一天送输血科（血库）备血，交接双方核对后签名。临床输血申请单填写不符合规范要求时，输血科（血库）人员有权拒收，并通知主管医师。四、 输血科（血库）人员配血合格后，应及时通知临床用血科室，由医护人员凭取血单到输血科（血库）取血。取血单应当详细注明患者姓名、科别、住院号（门诊号）、ABO和RhD血型、血液信息、医师签名、日期等。取血与发血的双方必须同时核查取血单、交叉配血报告单上的患者信息和血袋上的血液信息，包括：患者姓名、性别、住院号或门诊号、科别（病房/门急诊）、床号、血型、供血者血袋编码、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观和内容物等，核对无误后，双方签名发出。严禁不合格的血液出库。五、 血液自血库取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。血液制剂放在室温下不得超过30分钟，取回的血液应按照相关要求尽快输用，从发血到输血结束的最长时限为4小时。临床用血科室不得自行贮血，暂时不输注的血液应保存于输血科（血库）输血专用冰箱中，直至输血前取走。六、 输血前由两名医护人员核对输血记录单（交叉配血报告单）及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，执行双人双核对、双签名制度。七、 输血时，由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号或门急诊号、病室、床号、血型等，确认与输血记录单（交叉配血报告单）相符，并再次核对血液后进行输注。八、 输血前用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，确认静脉通路通畅。输血器必须具备过滤功能，符合国家相关标准，“三证”齐全，至少每12小时更换一次。九、 输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。患者无输血（不良）反应等特殊情况，一般不得在输血中途拔掉输血器，以免造成血液人为污染。十、 输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者有无输血不良反应。重点监测以下几个阶段：开始输血前；开始输血后15分钟以内；输血过程中至少每小时一次；输血结束后4小时。十一、 输血当天相关病程记录内容应完整详细，至少包括输血原因、输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血（不良）反应以及输血后疗效评价情况等。十二、 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入； 2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7.必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。十三、 输血（不良）反应发生后，临床医师应逐项填写患者输血不良反应记录单相关项目，并及时送输血科（血库）查找原因。输血科（血库）需进行相关实验室检查，并向临床反馈意见。对怀疑输入了可能有传染性疾病血液的患者应有随访，并记录，具体由主管职能部门监管。需要对血液进行封存保留的，输血科（血库）应当通知提供该血液的采供血机构派员到场，封存的血液由医疗机构保管。十四、 发生严重的溶血性或细菌污染性输血（不良）反应时，应当由医务部门、用血科室、输血科（血库）和供血机构在场共同调查处理，并按照相关规定向上级卫生行政部门报告。发生输血传播性疾病后，按法定传染病报告制度执行。十五、 血液输注完毕，将输血记录单连同血袋送回输血科（血库）至少保存一天。陪检制度一、住院患者行各种检查，应有医护人员陪同，以便及时了解患者病情和处理突发事件。二、病危患者行各种检查，检查过程须有主治医师以上人员（含主治医师）、护士等人员陪同。三、病重患者行各种检查，检查过程须有住院医师以上人员（含住院医师）、护士等人员陪同。四、一般患者行各种检查，检查过程须有科室和病区安排的工作人员陪同。五、危重患者行各种检查前应与相关医技科室进行预约，相关医技科室应积极配合。六、住院患者的常规化验单和检验样本，由检验科收取；急症和夜班化验单和检验样本由支助中心工作人员送达检验科。七、对违反本制度，造成医疗纠纷、医疗事故者，责任由本制度规定的相应人员承担，实习医师、实习护士责任由带教老师承担。其责任人将依据医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定予以处理。医院质量管理办公室将就各临床科室陪检情况对患者或家属进行满意度调查，调查结果和奖金挂钩。临床检验标本采集、储存、运送制度一、标本采集前应做好告知工作，严格查对，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。二、采集到的标本配有唯一的条形码标签用于识别。三、临床检验标本的采集和送检规范（一）检验标本由护士、医师及检验技术人员采集。常规检验标本，由检验科工作人员收取；急症和夜间检验标本由支助中心工作人员送达检验科。（二）病区标本采集和送检程序1医师开具检验医嘱；2护士核对后打印检验项目条形码。3选择正确的标本容器，将条形码贴于标本容器上；4采集者在标本采集前仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要求；采集完毕后，再次核对上述信息，无误后在检验医嘱上签字；5尽量第一时间将标本送往检验科，因特殊原因不能立即送走的，一定将标本放入合适的盛器内，并且放置环境要符合要求。6检验科或支助中心工作人员收取标本时，认真核对标本相关信息，在病区做好登记后送至检验科签收。（三）门急诊标本采集和送检程序1医师在门诊HIS系统工作站中开具检验医嘱；2指导患者持门诊一卡通前往门诊化验室；3门诊化验室工作人员根据检验医嘱核对，确定患者身份，无误后打印标签并将一联贴于标本盒或试管上，将另一联交予患者本人以备取结果时用。4留取标本时，血标本由采血员根据相应操作程序进行采集，并根据送检地不同进行分类。尿和大便标本将标本盒交给患者，并告知标本留取注意事项；指示患者留好标本后将标本盒放在指定地点。四、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因送检不及时或存储环境不当等因素，而影响标本检测结果的真实性。五、检验科、分子生物学实验室建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不合格标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与患者安全。（一）不符合要求的标本具体包括：1试管的标签不恰当，无标签或标签错误。2标本量不足。 3试管或容器不符合相应的检验项目的要求。4采取的血标本溶血。5在绝对要求空腹抽血的情况下未做到空腹。 6运送时间耽搁，做动脉血气分析的血标本送到实验室时已超过10分钟（从采血时间开始算）。 7抗凝不恰当：如未充分将血与抗凝剂混合，使用不正确的或不合适的抗凝剂，血与抗凝剂比例不当（血过多），抗凝剂剂量不够等。8其他不符合临床检验要求的情况。（二）检验部门对不符合要求标本的处理方法1第一时间联系临床科室医师或病区护士，告知具体原因。 2退回标本要求更正或重新采集标本。 3标本容器外的标签只能由标本采集者更正，在错误未被纠正之前不得再次送检。 4检验科记录不符合要求的标本，定期对存在的问题进行分析并协商改进。六、为确保生物安全性与严防医院感染，须使用密闭容器收集标本，开放型容器收集标本应当使用加盖的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置。七、具有高危传染性的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。八、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。临床“危急值”报告管理制度一、“危急值”项目和范围（一）检验科“危急值”项目及范围项目范围项目范围钾（血清）5.5mmol/LHGB（静脉血.末梢血）180g/L钠（血清）155mmol/LWBC（静脉血.末梢血）28.0109/L氯（血清）120mmol/LPLT（静脉血.末梢血）50109/L钙（血清）3.5 mmol/L mmol/L；3.25mmol/L糖（血清）15 mmol/L；24.8mmol/LPT（静脉血）30秒尿素氮（血清）15 mmol/LAPTT（静脉血）80秒ALT（血清）300 u/L血培养阳性.脑脊液涂片和培养阳性.分枝杆菌涂片阳性。（二）心电图“危急值”项目及范围1心脏停博2急性心肌缺血3急性心肌损伤4急性心肌梗死5致命性心律失常（1）室性心动过速（2）多源性、RonT型室性早搏（3）大于2秒的心室停搏（4）频发性室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速房颤（6）心室率大于180次/分的心动过速（7）高度、三度房室传导阻滞（8）心室率小于45次/分的心动过缓 （三）医学影像科“危急值”项目及报告范围： 1中枢神经系统：（1）严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；（2）硬膜下/外血肿急性期；（3）脑疝、急性脑积水；（4）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；（5）脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上。2严重骨关节创伤：（1）X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形； （2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸； （3）骨盆环骨折。3呼吸系统：（1）气管、支气管异物；（2）气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于50%以上）；（3）肺栓塞、肺梗死；（4）一侧肺不张；（5）急性肺水肿。4循环系统：（1）心包填塞、纵隔摆动；（2）急性主动脉夹层动脉瘤；（3）心脏破裂；（4）纵膈血管破裂及出血；（5）急性肺栓塞；5消化系统：（1）食道异物；（2）急性消化道穿孔、急性肠梗阻；（3）急性胆道梗阻；（4）急性出血坏死性胰腺炎；（5）肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血；（6）肠套叠。6颌面五官急症：（1）眼眶或眼球内异物；（2）眼球破裂、眼眶骨折；（3）颌面部、颅底骨折。7超声发现：（1）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；（3）考虑急性坏死性胰腺炎；（4）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；（5）晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；（6）心脏普大并合并急性心衰；（7）大面积心肌坏死；（8）大量心包积液合并心包填塞。（四）病理科“危急值”项目及报告范围：1病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。 2恶性肿瘤出现切缘阳性。 3常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。 4送检标本与送检单不符。5快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。6对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。二、“危急值”报告流程（一）检验科“危急值”报告流程检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行：1确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。2在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。3在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时须重新采样。4复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。1分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。5检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。6检验科按“危急值”登记要求在检验“危急值”结果登记本上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。7尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。8必要时检验科应保留标本备查。（二）心电图室“危急值”报告流程1检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核实信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人，发具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。2如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。3在心电图室“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。4对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。（三）医学影像科”危急值”报告流程1检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。2立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值”结果，核实患者基本信息，同时报告本科室负责人或相关人员。3在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。4积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性。（四）病理科“危急值”报告流程1病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确；。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在检查（验）危急值报告登记本上逐项做好“危急值”报告登记。2病理科必须在检查（验）危急值结果登记本上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。3对原标本妥善处理之后保存待查。
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