山西省建筑安全标准化工地.doc

编号：山西省建筑安全标准化工地申报表报单位：河南华盛建设集团有限公司（章） 申报日期：2012年 12 月 14 日项目名称：霍州开元盛世3、4#楼山西省建设工程安全监督管理总站制填 表 说 明一、申报单位从山西建设信息网（www.sxjs.gov.cn）下载申报表。二、纸质报表须使用计算机打印填报，要求认真填写、准确无误。三、山西省建设工程安全监督管理总站对申报表统一编号，该表一式一份，经各级监督管理机构审批后，省站留存。四、此表是建筑安全标准化工地评审的必备条件。五、此表由申报单位填报，所有内容要如实填写，按监督管理权限逐级上报至山西省建设工程安全监督管理总站。 申报单位河南华盛建设集团有限公司联系人张予民联系电话13935767196项目名称霍州开元盛世3、4#楼项目地址霍州开元街南施工许可证号8838-35安全监督备案登记号2012-05承包类型包工包料合同造价 6604.49万建筑面积39281m2结构类型框剪结构建筑高度60m建筑层数地下一层、地上十七层开工日期2011.12.30完工日期2013.12.30建设单位临汾富安房地产开发有限公司项目负责人张志华联系电话13593500271监理单位临汾亚泰建设监理有限公司项目总监任建国联系电话13753570351设计单位北京大学建筑设计研究院项目负责人徐晓芳联系电话13681221622勘察单位侯马市晨辉工程勘察有限公司项目负责人乔林杰联系电话13934333194施工总承包企业单位名称法人代表联系电话河南华盛建设集团有限公司宋俊才13593500271安全生产许可证号项目经理项目技术负责人(豫)JZ安许证字【2005】010040-02张予民常天吉企业资质证号/等级项目安全员项目资料员A1014041010401-12/2 壹级庄子强温娟企业近三年受行政主管部门安全奖励情况序号年份获奖名称项目名称获奖时间发证机关 1、 2、 3、施工形象进度计划安排1、基础0.00 完成日期： 年 月 日2、工程主体 完成日期： 年 月 日3、外墙装修 完成日期： 年 月 日 项目主要管理人员及专职安全人员简况（可附表）姓名年龄职务安全考核合格证书编号发证时间发证机关寿相名22安全员豫建安C(2010)19051672010.11.03河南省住房和城乡建设厅陈兴稳25安全员豫建安C(2010)19051692010.11.03河南省住房和城乡建设厅庄子强45安全员豫建安C(2010)19042882010.4.07河南省住房和城乡建设厅施工现场特种作业人员简况（可附表）姓名年龄工种证书编号发证时间发证机关周龙勤20塔吊司机140104011101012011.01.20临汾市安全生产监督管理局张 冬29司索工晋L0420100000102010.06.21山西省住房和城乡建设厅胡国荣54电工07513069300852007.12.25山西省电力行业职业技能鉴定中心余 波40焊工420102000266642003.05.22武汉市经济委员会许庆雨23钢筋工11050900005002192011.01.25临汾市职业技能鉴定中心 地基处理、桩基工程施工单位单位名称安全生产许可证号资质证号/等级项目经理联系人联系电话项目技术负责人专职安全员发包单位劳务承包单位单位名称安全生产许可证号资质证号/等级项目经理联系人联系电话项目技术负责人专职安全员发包单位分包单位一单位名称法人代表联系电话安全生产许可证号资质证号/等级分包内容项目经理项目技术负责人项目安全员分包单位二单位名称法人代表联系电话安全生产许可证号资质证号/等级分包内容项目经理项目技术负责人项目安全员申 报 单 位 意 见项目部申报意见： 项目经理签名： 施工项目部（盖章）年 月 日公司审核意见： （盖章）年 月 日县（市、区）建筑安全监督机构意见：（章）年 月 日市（地）建筑安全监督机构意见：（章）年 月 日省安监总站意见：（章）年 月 日