消化道肿瘤免疫组化临床研究的申请.doc

消化道肿瘤免疫组化临床研究的申请 随着肿瘤病人的不断增加，摆在我们肿瘤专科医师面前的责任越来越重大，我们腹外（2）科,病理科及检验科联合开展消化道肿瘤免疫组化临床研究，希望对病人的预后及治疗起到指导作用。 在临床工作中，我们诊治了数以百计的胃肠道肿瘤患者，我们发现，即便是同样期别，同种病理类型患者，其预后也有所不同。免疫组化逐步走入消化道肿瘤医生的视线。我们期望找到一些免疫组化指标，如同cerb-b2指导乳腺癌的预后和治疗一样，能够指导消化道肿瘤病人的预后和治疗。这项工作国内外各大医院均在临床研究中，还未得出明确结论。在众多免疫组化指标中，我们筛选了以下几种作为我们研究对象，如，EGFR（表皮生长因子受体），CD44V6，Ki-67，VEGF（血管内皮细胞生长因子），MMP-9，Cath-D，生长激素异常反应(PR)，P-gp ，GST-，nm23。由于此项研究周期比较长，而且费用较高，完全由病人自行承担，恐难进行，故恳请院领导给予帮助与支持。附：1.EGFR（表皮生长因子受体） 是细胞信号传导系统的，现已在许多肿瘤中发现表皮生长因子表达异常，且与肿瘤转移和病人预后有密切关系。EGFR在癌组织中的总的阳性率为56.4。在弥漫型胃癌中的阳性率为68（低分化腺癌66.7，印介细胞癌81.8），肠型胃癌中为32.2（管状腺癌31.3，黏液腺癌33.3）。淋巴结（）为71.1，（）为42.5。粘膜及粘膜下15.4，肌层56.0，浆膜及浆膜外70.0。临床意义弥漫型胃癌中EGFR的阳性率比肠型胃癌高，分化差的印介细胞癌或低分化腺癌的阳性率也比分化好的管状腺癌高，统计学处理均有显著性差异，提示胃癌细胞分化程度越低，EGFR的阳性率越高。EGFR的表达与胃癌的分期、分化程度、浸润深度及淋巴结转移有相关性，EGFR阳性的肿瘤可能有更强的分裂增殖活性及侵袭性，用免疫组化方法检测肿瘤中的EGFR的表达，可作为胃癌的生物学恶性程度和判断预后的一个有用指标。2.CD44V6 淋巴结转移和复发是影响胃癌患者预后的主要因素之一，淋巴结转移是一个复杂的过程。CD44V6可参与癌细胞与基质的黏附作用及淋巴细胞归巢，从而有利与癌细胞的扩散与转移。CD44V6广泛分布于细胞表面的跨膜糖蛋白，作为细胞基质透明质酸受体，参与细胞膜与基质的黏附作用及淋巴细胞归巢，从而促进癌细胞的扩散与转移。研究表明，CD44V6与人类恶性肿瘤的发生、侵袭与转移密切相关。在肿瘤CD44V6表达阳性的病人中，其胃周淋巴结阳性率为81.1，而表达阴性者的淋巴结转移阳性率为52.2。提示胃癌细胞在异常分化中，获得CD44V6阳性的同时，也获得高转移的能力。检测蛋白表达对判断胃癌患者淋巴结转移潜能和预后、提供胃癌新的治疗靶点有重要意义。3.Ki-67是一种新近发现的重要的反映肿瘤增殖活性的蛋白，与肿瘤的增殖、浸润、转移潜能和预后密切相关。Ki-67是与增殖细胞核抗原（PCNA）相结合的单抗，而PCNA的表达调控着细胞增殖周期，故可利用Ki-67单抗来反映细胞增殖的活性。经对胃癌病人的研究发现，肿瘤细胞的增殖活性与肿瘤分级呈正相关，与预后呈负相关；进展期胃癌组织中的Ki-67单抗表达量较早期癌高，与远隔脏器转移呈正相关。同时分化越差、临床分期越晚且有合并转移，Ki-67表达阳性率越高，提示Ki-67与分化程度、临床分期有关。研究结果还提示Ki-67表达于与原发灶部位，肿瘤大小无关，与术后生存期呈负相关。4.VEGF（血管内皮细胞生长因子）肿瘤生长依赖于血管生成，丰富的血管可持续不断地向肿瘤提供营养和排除代谢产物,为其生长提供物质条件。肿瘤组织诱导的血管生成是一复杂的由多因素调节的过程，血管生成因子通过各种机制降解血管基底膜和周围的细胞外基质,促进内皮细胞分裂、游走和增殖,诱导宿主毛细血管新生并长入肿瘤组织。我们应用免疫组化和原位分子杂交技术检测人胃癌组织中VEGF表达和微血管密度(MVD)，分析VEGF与MVD,及其与胃癌各临床病理指标和预后的关系。附表 VEGF蛋白表达和MVD与胃癌各临床病理指标间关系指标例数VEGFMVD阳性例数(%)P值s(个)P值组织学类型83(37.5)40.813.5188(44.4)0.0538.516.10.052110(47.6)43.114.494(44.4)47.115.1浸润深度M、Sm72(28.6)28.48.1Pm、SS225(22.7)0.0136.910.70.01Se、Sei2718(66.7)49.615.1生长方式膨胀型2111(52.4)41.213.9浸润型3514(40.0)0.0542.516.00.05淋巴结转移有2717(63.0)51.513.4无298(27.6)0.0533.410.60.01远处转移有97(77.8)56.47.2无4718(38.2)0.0539.114.40.05VEGF是一高度特异的血管内皮细胞有丝分裂素,具有双重功能:(1)增加微血管通透性,促进血浆纤维蛋白外渗,为血管形成过程中多种细胞迁移提供一个纤维网络;(2)通过与内皮细胞上两个特殊受体flt和flk/KDR作用,直接刺激内皮细胞增殖,并产生纤维蛋白溶酶原激活剂(组织型、尿激酶型)和胶原酶等,这不仅可促进内皮细胞移动,有利于血管生成，而且还有利于肿瘤细胞脱落进入血管或向邻近纤维蛋白和结缔组织基质扩散,为肿瘤的浸润转移创造条件。本研究中胃癌组织VEGF阳性率为44.6%,阳性表达者平均MVD值明显高于阴性表达者,与最近报道的胃癌组织中VEGF表达情况相近。而且癌肿浸润前缘VEGF蛋白表达较其它部位明显,微血管密度也较高,血管生成活跃,说明VEGF蛋白表达与血管生成部位的一致性。丰富的血管不仅增加了肿瘤细胞进入循环的机率,而且肿瘤细胞还可以侵入邻近与毛细血管伴行的淋巴管,或通过淋巴静脉连接进入淋巴管,促进淋巴转移。因此，在众多反映胃癌生物学行为的指标中,除组织学分型和生长方式外,VEGF表达和MVD与胃癌浸润深度、淋巴结转移及远处转移均有关系。VEGF mRNA表达与浆膜浸润、淋巴结转移也密切相关。可见,VEGF在促进胃癌血管生成的同时也促进了胃癌的浸润转移。关于预后方面,资料显示VEGF阳性或MVD43的胃癌患者术后复发率较高，预后明显差于VEGF阴性或MVD43者,进一步证实了VEGF和血管生成在胃癌发展中的作用。5. MMP-9是MMPs家族中分子量最大的一个酶,其最主要的功能是降解细胞外基质中的IV、V型胶原和明胶。实体肿瘤的生长、浸润和转移必须依赖肿瘤血管生成,微血管密度(MVD)是反映恶性肿瘤侵袭和转移等生物学行为的一个重要指标。研究表明, MMP-9异常表达与多种肿瘤的发生、发展有关,但确切机制尚有待于进一步明确,促进血管生成可能是其机制之一。6.Cath-D是一种蛋白水解酶，能溶解ECM（肿瘤细胞对细胞外间质）、基底膜和结缔组织。有研究表明Cath-D主要通过刺激细胞生长，溶解ECM、基底膜和结缔组织，为肿瘤浸润、扩散、转移创造条件。本实验128例胃癌中105例(82.0)Cath-D阳性，Cath-D的阳性率随着胃癌浸润深度和淋巴结转移站次、TNM分期增加而升高，这提示肿瘤细胞浸润浅时Cath-D蛋白呈阳性率低，浸润程度加深后Cath-D的阳性率增加，其转移率亦增强，这与国外文献报道的结果一致。Cath-D阳性者五年生存率明显低于Cath-D表达阴性者。由此可见，Cath-D有望成为胃癌转移复发的检测指标。附：MMP-9和Cath-D在胃癌细胞上的表达呈正相关，即MMP-9阳性率越高，Cath-D阳性率亦高，且MMP-9(-)Cath-D(-)组发生淋巴结转移和浆膜浸润的机会显著低于其他任何组，从而可以推测MMP-9与Cath-D在胃癌浸润转移过程中存在相互关联、共同作用。故联合检测MMP-9和Cath-D，在判断肿瘤生物学行为及预后方面有更大的意义。7. 用免疫组化方法检测77例胃癌组织GST-的表达， GST-在胃癌组织中的阳性表达率为67.53%，他们的研究还发现，管状腺癌、乳头状腺癌GST-的表达高于其他类型癌，这与临床上胃管状腺癌和乳头状腺癌对化疗药物易产生耐药，而神经内分泌癌、印戒细胞癌等对化疗较敏感的现象相符合。发现检测胃癌GST-对化疗具有指导意义。GST-高表达对顺铂、阿霉素、5-Fu、丝裂霉素等耐药。临床上可根据胃癌GST-表达情况，有目的地选择抗肿瘤药物，以提高化疗效果。8. 胃癌患者对于TRH会产生异常反应，称为生长激素异常反应(PR)，研究发现此异常反应在不同分期的胃癌中没有明显差别，但是PR()的胃癌患者复发率低于阳性的患者，提示PR可能是一个较好的胃癌预后指标。9. P-gp 用免疫组化方法检测55例胃癌发现P-gp表达占87%（48/55），P-gp 表达程度越高则预后越差。P-gp在正常胃黏膜、异型增生及未经化疗的胃癌组织中均有表达，且表达强度依次增加。正常胃黏膜内存在P-gp 的表达也说明人类本身存在MDR1基因表达，即自身具有抵抗药物的特性，肿瘤细胞的形成只是增加了这种抗药特性的表达。P-gp的表达强度还与胃癌的浸润深度、淋巴结转移、临床分期呈正相关，P-gp高表达，生存期短。从报道的大量文献看，检测P-gp有助于预测化疗敏感性，对选择合适的治疗方案和实施有效的逆转措施具有重要意义。在化疗前进行P-gp的检测，可以指导临床用药，以减少用药的盲目性。P-gp所介导的MDR化疗药物主要为长春花碱、长春新碱和阿霉素，尤其对长春花碱的耐药起决定性作用，因此认为P-gp阳性的胃癌患者选择化疗药物时应尽量避免使用脂性及生物碱类药物，选用与P-gp关系不大的烷化剂和抗代谢类药物。10. nm23 又称为抗转移癌基因，目前已被广泛应用于乳腺癌、非小细胞肺癌、胃癌、大肠癌、肝癌、喉癌等多种恶性肿瘤的检测。几乎所有的研究都表明，nm23蛋白高表达患者淋巴结转移率相对较低，存活期相对较长。nm23表达与Lauren分型无关，而与临床病理分期和淋巴结转移有显著的相关性，nm23阴性表达者癌细胞淋巴结转移率明显大于阳性表达者，提示nm23阴性表达者，癌细胞淋巴结转移潜力较大，预后可能较差。实验研究结果提示nm23抑制转移的能力与生长因子刺激因子的运动性下降有关。nm23基因的改变以及与多基因之间相互作用，影响其在肿瘤侵袭与转移中的功能，使其在不同肿瘤甚至同种肿瘤中的表达的强弱不同。nm23基因在部分肿瘤中的特点，主要有表达下降，等位基因的缺失，基因突变等。对胃癌患者用免疫组化的方法检测nm23的表达可能具有一定的预后价值。对nm23表达阴性者提示应给予积极的术后综合治疗，以提高治疗效果，延长生存期。但由于 病例数较少，nm23与胃癌发生、发展的确切关系仍需大量标本证实之。