XX医院医务部上半年工作总结.doc

XX医院医务部上半年工作总结“十二五”是国家加快推进医药卫生体制改革的重要历史时期，也是我院建设发展的关键阶段。在此大背景下，今年我院医疗工作的整体思路是：结合中央关于进一步深化医药卫生体制改革的精神，严格执行卫生部，省卫生厅的各项文件，按照卫生部“质量万里行”，“三好一满意”工作的量化指标，结合我院2013年医院管理年的指导思想，狠抓医疗质量和医疗安全，抓好全面医疗质量的细节管理和内涵建设，规范医疗行为，增加合理收入，不断提高科学诊治水平和能力。一、引入项目管理模式，多维度实施全面质量管理（一）药品收入占业务收入指标控制根据卫生部和省卫生厅三级医院医疗质量控制指标的规定：药品收入占业务收入比例不高于50%。我院近三年数据为：2010年2011年2012年2013年药品收入占收入比例56.1355.3856.0553根据国家的政策规定和医院管理手段干预，制定我院2013年的药品收入占业务收入的比例为53%，同时医院将药占比分解到各临床科室。1.调研以往三年临床各科室的药占比数据，并结合每个临床科室的疾病结构，患者数量，单病种等因素，与统计室配合制定了哈医大三院药占比计算公式，科学的为每个临床科室制定了今年药占比的实现目标。2.制作药占比讲解的ppt，强调合理调整药费与检查费用的比例，强化对诊疗规范的学习，分三批次下临床为全院外科、妇科、内科、放疗科进行宣讲、并参与解答沟通。3.先后三次各临床室（外科、妇科、内科、放疗下发药占比指标，并与相关科室主任、副主任沟通并记录反馈意见通过三个月的政策引导和具体管理，今年上半年，全院药占比同比下降约1%。阴阳代理人之改命师http:/www.kubiwu.com/book/4953.html（二）抗菌药物合理应用管理指标我院积极响应卫生部和卫生厅的文件精神，在针对肿瘤医院提出新标准的前提下，医务部积极采取措施，紧紧围绕抗菌药物临床使用管理和处方点评工作两个专项工作。1.制度建设（1）医务部起草了医科大学附属医院关于继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，并以医院红头文件的形式印发全院所有临床科室和相关职能部门。（2）召集药学部，病案室，统计室，信息中心，感染监控办公室，检验科召开5次协调会，理顺工作流程，明确抗菌药物整治工作的部门分工和工作流程。2.组织落实（1）自上而下，进行宏观把握医务部联合药学部对全院抗菌药物的使用情况进行整体的调研和分析，病案室和统计室利用信息化系统通过病历查看全院整体用药情况和各临床科室的具体使用情况，特别是类切口抗菌药物的给药时间、介入患者抗菌药物的使用情况；医务部、药学部、感染科对全院的临床医生进行抗菌药物使用的专项培训，培训人员数量达140余人。我被丧尸了100年http:/www.kubiwu.com/book/7285.html（2）自下而上，了解一线情况为更好地落实卫生部和卫生厅文件的精神，同时结合我院各科室的医疗实际，向每个科室下发了抗菌药物使用的调查表，作为医院和科室主任签署责任状的依据。提高我院医疗工作的管理水平和能力。（3）院长和全院33个临床科室主任签订了抗菌药物合理应用责任状。（4）处方点评分层次，有重点。按照卫生部的文件要求，重点点评类切口科室，外科，呼吸内科，ICU病房。（5）通过对类切口抗菌药物预防使用率进行干预和管理，目前乳腺外科，介入科抗菌药物预防使用率为0，已经全部达标，其他类切口科室还有待进一步的管理。（6）定期反馈，每个月10号，汇总上个月的抗菌药物工作点评结果，上报主管院长，处方点评结果和抗菌药物送检率反馈给临床各科室主任，并请医院专家委员会专家进行审阅并提出意见，每个月15日，经过专家委员会确定，将抗菌药物使用合理和不合理的前十名上报到省卫生厅医政处。3.工作成效上半年，共点评病历556例，抗菌药物应用不合格的例数189例，医生103名，其中抗菌药物应用100%合格医生为35名，通过半年的管理工作，目前，我院住院患者抗菌药物使用率完全达标，5月份比4月份下降3个百分点，为25.6%，远远低于国家要求的40%。药物使用强度为17.01DDD,低于国家要求的30DDD。存在的不足是限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率仍然不达标，下一步的工作重点是规范医生诊疗行为，严格遵守诊疗规范，培养科学的诊疗意识。（三）手术室专项管理1.手术室开台准时率（1）为提高手术室的使用率，确保九点准时开台，医务部派专人进行实地调研，记录手术各环节开始的时间，掌握第一手资料。（2）同手术科室主任，麻醉科主任及手术室护士长的沟通并记录反馈意见，分析开台延迟的原因，理顺各个环节存在的问题和制约因素，商讨解决办法。（3）参与制定加强手术相关科室管理的通知并下发给各外科、妇科、麻醉科及手术室。通过政策导向，对准时开台或者早开台实行好的科室，在手术台安排和接送病人方面给予优先奖励。（4）自下发通知之日起，进行追踪检查，并检查记录单的填写情况。初步加强手术相关科室管理，通过三周的持续追踪，目前正常情况下各科手术9点钟开台率达到95%以上。2.手术安全核查制度落实根据卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知，对我院手术安全核查表的实施情况进行检查，并将此项工作的完成情况作为医疗绩效考核的一项重要指标，目前所有手术科室都实行了手术安全核查制度，80%的手术科室的手术医师能做到在手术室内同麻醉师，护士进行三方核查，下一步将通过检查病历对手术安全核查制度的执行情况进行检查，并根据哈医大三院病历处罚规定，对执行不好的科室进行处罚。（四）医疗指标与绩效考核全力配合医院绩效改革工作，协助完成全院临床、医技科室绩效考核指标的调研，参照卫生部医院管理评价指南XX省三级甲等肿瘤专科医院评审标准，卫生部“三好一满意”标准，结合我院的工作实际，将医疗工作全面进行量化，共整理出医疗指标58项，涉及全院32个临床科室，10个医技科室，并和科室的负责人进行了沟通，得到主任们的认可。神纹道http:/www.du79.com/（五）医疗质量“三项工程”建设今年，医院将迎接“三项工程”的检查，包括“三好一满意”，“群众满意”医院，“三优”文明医院检查。医务部主要负责“三优”文明医院，并协助党办和院办做好其他工作。1.成立“三优”工作领导办公室，建立“三优”工作工作记录，详细记录工作过程及存在的问题，实行痕迹管理。2.参与制定关于哈医大三院创建三优文明医院的方案等有关文件并下发。3.6月20日，25日，29日对内科、放疗科、外科的病历质量，核心制度落实情况进行了全面检查，并记录反馈意见给科室主任，限期整改，同时召开2次协调会议。反馈问题。汇报张修石主任及有关领导。4.对全院各执行组（秩序组、服务组、环境组、医疗组）检查信息汇总保存并及时反馈。（六）诊疗服务指标和内涵建设1.平均住院日和择期手术患者术前平均住院日省卫生厅规定为平均住院日不超过13.8天，择期手术患者术前平均住院日不超过3天。我院的实际情况如下：2010年2011年2012年2013年上半年平均住院日14.6114.3213.9312.84术前平均住院日4.44.454.534.5根据我院目前患者数量的增长趋势，在床位数量保持不变的情况下，平均住院日和术前平均住院日会继续保持规律缩短的趋势，同时，经过比较和分析我院各科室的平均住院日和医院整体平均住院日，个别科室的平均住院日远远高于平均水平，通过管理手段，可以对其进行科学有效的干预，存在下降的空间。此外，医保部门也在积极推进门诊的放疗，化疗工作的开展，措施：（1）缩短检查项目的无效等待时间。上半年，我院新购置的MR，CT已经投入使用，大大缓解等候检查时间过长的问题。（2）医务部与病理科协商，努力缩短大病理报告等待的时间，如无需进行免疫组化等进一步检查，现在患者在7个工作日之内能拿到病理报告。（3）优化住院患者的检查流程，对检查时间进行弹性管理，避开门诊患者检查的高峰时段。（4）门诊成立化疗日间病房，同时医保政策加大了对门诊化疗的报销比例，平均住院日有望进一步下降。（5）充分利用医院现有资源，平衡临床科室，特别是手术科室床位紧张的问题，如将胸外科和ICU的资源进行整合，将胸外术后的患者统一转入ICU观察1224小时，加快病房的床位周转率。成立胸外科食管纵膈病区，缓解了胸外科床位紧张运河病人流失的问题。2.医疗质量内涵建设深入科室参与科室的业务学习和查房，医务部将根据各临床科室业务学习和查房的时间安排，检查临床科室核心制度落实情况，检查内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录情况；科室三级查房，重点督促主任查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室五讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理等情况汇报，针对不足提出合理改进意见。医务部分5组，每个月参与临床科室病历讨论和业务学习，共计30余次。（七）新技术管理工作上半年，利用1、2月份完成本年度医疗新技术立项、申报工作，共立项94项，其中医疗74项，护理20项。3、4月份参加学校和省卫生厅对2012年的新技术进行了评审，我院获得学校新技术奖励18项，省卫生厅获奖40项，其中放疗科旋转容积调强放射治疗（V-MAT）联合泰欣生治疗鼻咽癌，同时获得学校和省厅的一等奖，充分提现了肿瘤专科医院的技术特点。实现新技术管理的制度化和流程化管理，对立项的新技术进行追踪管理，对技术水平高，确有创新性的技术经过专家讨论，医院给予一定的资金支持，使医疗新技术真正应用到临床，成为医院发展的增长点与技术储备。同时结合我院的工作实际，将进一步完善新技术管理的相关制度，制定奖惩措施，一方面，积极鼓励创新，提高医院和科室的医疗水平，二是，明确新技术工作在医院管理中的重要性和严肃性，对开展例数较少及产生社会效益较小的新技术，分析查找原因，并提出整改意见。鼓励并协助各科室开展医疗新技术，按照省内领先，国内领先，国际领先的发展思路和理念发展，尤其是能够提升学科水平和影响力的高新技术，鼓励依托高精尖设备开展的新技术，以及腔镜和微创技术在我院的应用和开展，逐步实现外科微创化和功能化。（八）实施临床路径管理病种指标，积极推进临床路径省卫生厅规定的指标为开展临床路径不少于15个病种，且每种病种的入组率不少于50%。临床路径工作在头颈外科、妇科、乳腺外科进行了试点工作，进展相对较顺利，临床路径要求与我院实际工作差别不大。临床路径工作在全院9个临床科室共17种病种全面铺开，其中开展情况较好的是如下5个病种：结节性甲状腺肿，子宫平滑肌瘤，乳腺癌，胃癌和结肠癌。根据国家卫生部临床路径工作的指导意见，为开展临床路径的科室下发了临床路径表单，并与电子病历结合。实际开展情况有待进一步改进，主要问题在于临床路径未完全本土化，我院患者大部分病情较为复杂，临床路径入组后，患者病情变异较大，出径患者较多，对临床路径的开展有较大影响。上半年对临床路径表单及临床路径的实施步骤依据我院的实际情况进行修改与补充。胃肠外科自制标准化治疗范本，想法合理，内容完整规范，值得全院推广。泌尿外科、结直肠外科、胸外科、脑外科临床路径规范化治疗也正在积极开展。开展临床路径的病种与科室：1、急性早幼粒细胞白血病血液淋巴瘤内科刘爱春2、结节性甲状腺肿、甲状腺癌头颈甲状腺病房张杰武3、喉癌头颈耳鼻喉病房孙冀4、乳腺癌乳腺一、二病房李志高任延律5、颅前窝底脑膜瘤、颅后窝脑膜瘤、垂体腺瘤脑外科张学新6、膀胱肿瘤、肾癌泌尿外科刘国斌7、食管癌、支气管肺癌胸外科徐世东8、卵巢良性肿瘤、宫颈癌、子宫平滑肌瘤妇科一、二、三病房娄阁、耿晓星、王晶9、胃癌胃肠外科薛英威10、结肠癌结直肠外科崔滨滨（九）医疗器械和药品不良反应/事件上报根据XX市卫生局和XX食品药品监督管理局关于药械不良反应/事件上报的通知，下发了我院的药械不良反应/事件上报的通知工作流程，工作落实到人，对文件进行解读，采取鼓励上报政策，积极组织科室进行上报。目前，共上报药品不良反应50例，医疗器械不良反应3例。二、日常管理工作（一）医师培训及考核工作1-6月份举办“三基三严培训”2次，内容是抗菌药物的合理应用，协助感染科，信息中心，医疗安全部进行培训3次。（二）文件处理工作1.收文42件2.发文7件，包括哈医大三医抗菌药物专项整治活动方案的通知，药械不良反应/事件上报通知，手术室管理通知等。3.上报各级卫生行政部门材料14份。（三）成功申报XX省肿瘤科和放疗科质量控制中心。（四）充分发挥医疗质量管理委员会职能，每季度召开例行会议，促进质量改进，督促医疗质量管理委员会下设的质控小组每月召开会议，列席并检查会议记录。（五）其他日常工作：1.发放死亡证明151份2.办理医师执业注册及变更67人3.接待兄弟医院参观学习3次（佳木斯市肿瘤医院、XX省林业肿瘤医院，XX省监狱管理局中心医院）4.配合医院做好控烟工作，各科室委派一名医生作为控烟员，并下发控烟牌。5.做好肿瘤防治宣传周义诊医生的组织工作，涉及医疗、医技共32个科室，100余名医务人员。6.协调和配合兄弟部门工作32项，其中配合医保办，确保我院有执业资格的医生都纳入到医保系统，维护医院的利益，对全院所有医生的执业信息进行了整理，共计481名医生，5300条信息。此外，对全院正在开展但是并没有纳入医保报销范围的新技术进行了统计，由医保部门积极申请，促进新技术的推广。积极做好胸外科食道纵膈病区成立的各项筹备工作，积极组织协调，包括病房的改造，医疗文件的建档和整理，病历的检查和督导，以及和其他职能科室的配合。7.会诊工作：（1）外出会诊21次，邀请会诊29次，协助医疗安全部院内会诊6次。（2）组织院内会诊1次。（3）完善科间会诊制度，参与制定术中会诊制度。三、下半年工作计划1.继续深入做好药占比的控制工作，通过公示，约谈，处罚等管理方式督促科室对药占比进行调整，在保证医院收入的前提下，力争达到年初制定的53%目标。2.继续深入开展抗菌药物专项整治工作，按照卫生部和卫生厅的要求，目前我院的抗菌药物使用的个别指标仍然没有达到国家的标准，特别是类切口药物使用率和限制级及特殊级抗菌药物样本送检率。一品奇才http:/www.du79.com/read_4091/3.继续实施肿瘤规范化诊疗工程，加强多学科合作，建立单病种多学科诊疗协作组（MDT），为患者提供科学合理、规范、有效的诊疗服务，积极推荐消化道肿瘤多学科的协作和联系。4.筹备申报胃癌省级诊疗中心。5.继续加强医疗质量内涵建设，特别是病历内涵质量，核心制度落实情况，深入科室参与科室的业务学习和查房，医务部将根据各临床科室业务学习和查房的时间安排，检查临床科室核心制度落实情况，检查内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录情况；科室三级查房，重点督促主任查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室五讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理等情况汇报，针对不足提出合理改进意见。6.继续缩短平均住院日加快床位周转次数，推进门诊化疗科的建立和运行，制定切实可行管理制度，减轻内科的住院压力。7.医疗工作会议计划召开一次全院医疗工作会议和医师工作会议（手术及非手术科室），对全年医疗工作进行部署，对存在的医疗隐患进行通报反馈。8.其他日常工作