局部解剖学PBL教学教师指南.doc

局部解剖学PBL教学教师指南Part 1患者，男性，55岁。因右颈部无痛性肿物8个月就诊。近2周来肿块逐渐增大，约7.8cm6.0cm大小，并出现了吞咽、发音困难和喘鸣。体检心率75次/分钟，血压80/110mmHg，肿块边界清楚，表面欠光滑，质硬，移动性差，但可随吞咽上下移动，无压痛，同侧颈部可摸到1.51.5cm质硬的淋巴结。既往体健，无疾病史。请思考以下问题：一、此患者可能患有何种疾病？颈部肿块的诊断第一步应是确定肿块的来源，即肿块来源于哪一组织器官定位诊断。肿块可随吞咽上下移动，可初步确定为甲状腺疾病。甲状腺疾病有以下几种：（一）甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是以颈前肿块局限于一处，形似核桃，质地较硬，可随吞咽而上下移动的颈部慢性病变。本病初期一般无明显症状，往往是在体检时超发现，发现后，多数患者采取手术治疗或不治疗。手术治疗术后极易复发，复发率高达88.2%，难以根治；不治疗（因为无明显症状：不痛、不痒），病程一长，成为难治之病，或恶化成甲状腺癌。据有关资料：甲状腺腺瘤的癌变率高达10%-20%左右。甲状腺腺瘤相当常见，常发生于40岁以下，以20-40岁女性最常见。1.病理分类（1）滤泡状腺瘤：是最常见的一种甲状腺良性肿瘤，又分为：胚胎型腺瘤；胎儿型腺瘤；胶性腺瘤,又称巨滤泡性腺瘤(最常见)；单纯性腺瘤；嗜酸性腺瘤。（2）乳头状腺瘤：良性乳头状腺瘤少见，多呈囊性，故又称乳头状囊腺病。甲状腺腺瘤中，具有乳头状结构者有较大的恶性倾向。（3）不典型腺瘤：比较少见，瘤体包膜完整，质地坚实。（4）甲状腺囊肿：根据内容物不同可分为胶性囊肿、浆液性囊肿、坏死性囊肿、出血性囊肿。（5）功能自主性甲状腺腺瘤：瘤实质区可见陈旧性出血、坏死、囊性变、玻璃样变、纤维化、钙化。瘤组织周界清楚，周围甲状腺组织常萎缩。2临床表现：（1）甲状腺良性肿瘤除功能自主性甲状腺瘤以外多数见甲状腺孤立性结节，少数为多发性结节。病程缓慢，临床上可以无任何自觉症状，多数在数月到数年甚至更长时间，因稍有不适或肿块达到1cm以上甚至更大而发现或无任何症状在常规体检时做B超而被发现颈部肿块。多数为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地坚实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。肿瘤一般在数厘米，巨大者少见。巨大瘤体可产生邻近器官受压征象，但不侵犯这些器官，如压迫气管，使器官移位。有少数因瘤内出血流体会突然增大伴局部胀痛。（2）功能自主性甲状腺腺瘤多见于女性，患者往往有长期甲状腺结节的病史，早期多无症状或仅有轻度的心慌、消瘦、乏力，随病情的发展，患者表现有不同程度的甲状腺中毒症状，多数患者表现有甲状腺功能亢进症状，个别可以发生甲亢危象。 （3）部分甲状腺腺瘤可发生癌变，癌变率为10-20%。具有下列情况者，应当考虑癌变的可能性：1）肿瘤近期迅速增大；2）瘤体活动受限或固定；3）出现声音嘶哑，呼吸困难等压迫症状；4）肿瘤硬实，表面粗糙不平；5）出现颈部淋巴结肿大。3.实验室及其他检查：()甲状腺超声波检查：B超可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或实质性，彩色B超还可以观察肿块的血流情况，以此为诊断良、恶性肿瘤提供参考，血流丰富者有恶变可能。 (2)甲状腺吸131碘率测定：无论良、恶性肿瘤，甲状腺吸131碘率多为正常，功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高。(3)甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节，一般轮廓清晰，边界规则。(4)甲状腺各项功能多正常。(5)颈部X线检查：当甲状腺肿瘤巨大时，可见气管受压或移位，部分瘤体内可见钙化影像。甲状腺淋巴造影显示网状结构中有圆形充盈缺损，边缘规则，周围淋巴结显影完整。 (二)甲状腺癌甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1.3%，占甲状腺肿瘤的4.8%-16.5%，是最常见的内分泌系统肿瘤。一般女性发病较多，男女比例为1:2-1:4。而男性甲状腺结节中，甲状腺癌的比例远远高于女性；儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例可高达50%-70%，大部分为分化较好的乳头状癌，预后较好。虽然甲状腺癌从儿童到老年人均可发生，但和一般癌瘤好发于老年人的特点不同，甲状腺癌好发于青壮年。据报道，甲状腺单发结节中，甲状腺癌占15.6%-28.7%，而多发结节为10%左右。1.病理分类与临床表现(1)甲状腺乳头状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全部甲状腺癌的60%-70%，属于低度恶性肿瘤。好发于年轻女性。男女比例为1:2.7。20 岁以后患者明显增多，30-40患病最多，50岁以后明显减少。一般为单发，少数多发，但最小的可为数毫米，易发生颈部淋巴结转移，也可血行转移至肺、骨。临床表现：患者无自觉症状，且癌瘤生长缓慢，故一般就诊较晚，从发病到就诊可达10-30年之久。临床上多缺乏明显的恶性表现，约半数以上误诊为良性。肿瘤多为单发，少数为多发或双侧发病，半数以上是软胶性硬度，仅1/4较硬，不规则，边缘不清，一般活动度尚好，部分肿物活动较差。瘤体小者可小于1cm，常难以触及，常以颈部淋巴结转移为主诉求诊。瘤体较大时直径可达10cm以上或更大，常伴有囊性改变，经常误诊为甲状腺囊肿。晚期可累及周围软组织或气管软骨而肿瘤固定，或累及喉返神经而至声音嘶哑。少数合并不同程度的呼吸困难，吞咽不适等症状。（2）甲状腺滤泡状腺癌较乳头状腺癌少见，约占甲状腺癌的20%，居第2位。多见于中年人，发病率女性多于男性，男女比例为1:2，发展迅速，属中度恶性肿瘤，多经血液移至肺、骨。临床表现：一般病程长，生长缓慢，少数近期生长较快，常缺乏明显的局部恶性表现。肿块直径为数厘米或更大，多为单发，少数可多发或双侧发病，实性，硬韧，边界不清。（3）甲状腺未分化癌是甲状腺癌中恶性程度最高的一种，发病率约占全部甲状腺癌的10-15%，多见于年老体弱者，发病迅速，早期可发生全身转移，一般认为多发生自良性肿瘤或低恶性肿瘤。临床表现：有长期甲状腺肿大的病史，近期内迅速增大，并产生局部压迫症状，如有呼吸困难，吞咽困难，颈静脉怒张，声音嘶哑等表现，是由于肿瘤压迫或侵及气管，食管，颈静脉及喉返神经所致。颈部疼痛，肿块坚硬，固定，边界不清。 （4）甲状腺髓样癌又称滤泡旁细胞癌，是发生自甲状腺滤泡旁细胞的恶性肿瘤，临床上少见，国内平均约占甲状腺癌的3.4%。发病主要为散发性，少数为家族性。属中度恶性肿瘤，较早出现淋巴转移，且可血行转移至肺。临床表现：多表现为孤立较硬的结节，多为单发，家族性髓样癌多为双侧发病。结节可有轻度压痛，一般较慢，少数也可发展急速，短期内死亡。肿瘤可侵及周围组织，发生相应的压迫和阻塞症状，如呼吸困难，声音嘶哑等。 （5）甲状腺原发性鳞状细胞癌很罕见，约占甲状腺癌的1%-3%。常见于老年人。临床表现：常有甲状腺肿大的历史，质硬，以后肿瘤生长迅速，压迫或侵及周围组织，出现呼吸困难，吞咽困难，声音嘶哑等，预后不良，通常在治疗数日内死亡。（6）甲状腺原发性粘液腺癌很罕见的癌瘤呈结节状，因为此型癌太少，所以好发年龄、性别以及预后均不能确定。（7）甲状腺间质的恶性肿瘤1）甲状腺恶性淋巴瘤：发病率约为甲状腺癌的2%。可发生于各年龄段，但儿童时期发病罕见，主要见于老年妇女；2）甲状腺浆细胞肉瘤：十分罕见，常多发于老年妇女；3）甲状腺血管肉瘤：男性发病略高于女性，常转移到肺、淋巴结和骨骼，转移灶极易出血。4）甲状腺纤维肉瘤：十分罕见，常见于甲状腺肿高发地区。 5）甲状腺骨肉瘤：十分罕见，多见于成年，常转移至肺、肝区或淋巴结。2.实验室及辅助检查(1)甲状腺功能检查正常。(2)甲状腺超声波检查：彩色B超可发现肿块边界不清，血流丰富。(3)甲状腺核素扫描：扫描为冷结节。(4)颈部X线检查：肿瘤巨大时，可见气管受压或移位，部分瘤体内可见钙化影像。(5)针吸细胞学检查：确诊率为80%。（三）结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿是一种良性疾病，多见于中年女性。由于机体内甲状腺激素相对不足，致使垂体TSH分泌增多，在这种增多的TSH长时期的刺激下，甲状腺反复增生，伴有各种退性性变，最终形成结节。临床表现为甲状腺肿大，并可见到或触及大小不等的多个结节，结节的质地多为中等硬度。临床症状不多，仅为颈前区不适。甲状腺功能多数正常。甲状腺扫描，甲状腺B超可以明确诊断。（四）甲状腺囊肿甲状腺囊肿患者无任何不适，往往是在无意中发现颈前部肿物，也有的有甲状腺结节病史。多数为单发结节，偶见多发结节，直径多在25厘米之间。肿块呈圆形，表面光滑边界清楚，多数不痛或有轻微疼痛，无触痛，可随吞咽而上下移动。囊内压不高时，质地柔软，触之有囊性感；如囊肉液体较多，压力较高时，也可触之坚韧。只靠触诊难以做出诊断，此时超声波检查，可准确判定肿块为囊性还是实质性结节，并可区分薄壁还是厚壁囊肿。超声波检查可见肿块内有液性暗区，可与实质性结节区别。放射性核素显像多为“冷结节”。甲状腺功能检查多在正常范围。甲状腺囊肿多为良性。甲状腺癌伴囊肿者少见，约1%-2%，癌性囊肿囊液细胞学检查通常能发现癌细胞。二、为明确诊断，需进一步进行何种检查？1.放射性核素检查 此检查可以明确甲状腺的形态、位置及甲状腺的功能，已成为诊断甲状腺疾病的常规手段。甲状腺扫描多与吸碘率同时进行，大约90%的甲状腺的吸碘功能低于正常。一般单个冷结节为恶性肿瘤的可能性较大，其发现率为54.5%。2.实验室检查 放射免疫测定T3、T4、TSH及甲状腺抗体TG的检测可鉴别结节的性质。TG如持续增高提示有转移复发的可能。TSH可以作为调节甲状腺片剂量的一个依据，临床疑为髓样癌的患者要测定血清降钙素的水平，若在正常最高值0.2g/L(200Pg/ml)以上则有诊断价值，可进一步作钙剂激发试验；静脉注入氯化钙14mg/kg，4小时左右测血清钙素，最高值可达1.0g/L(1000Pg/ml)，这时髓样癌的诊断基本可以确定。3.超声波检查 此检查不仅可以探测甲状腺肿块的形态、大小、数目，而且更重要的是可确定其是囊性还是实性。实质肿块，边缘不整，常见为髓样癌和未分化癌，当癌灶已有颈部广泛浸润和转移，B超可以显示血管受压或被癌肿包围情况，测定血液的通畅度。另外，细针穿刺还可以用超声波导向。4.细胞学检查 甲状腺结节比较常见，不可能都作手术探查，目前国内外普通采用针吸活检细胞学检查。此方法操作简单，无出血和喉返神经损伤等并发症，也无癌细胞播散、种植的危险。穿刺涂片对诊断乳头状腺癌的准确性很高，髓样癌和未分化癌也有典型的细胞学图像，而诊断滤泡型甲状腺癌有困难。5.X线检查 主要用于观察气管与甲状腺的关系。良性肿瘤常使气管转移，一般不会引起气管狭窄。甲状腺癌至晚期常可浸润气管壁，使气管狭窄，而移位程度反而较轻微。这种气管狭窄常常是左右径的，前后径则可以正常。这一特点对临床有较重要的意义。如果气管狭窄为前后部径，则多为非甲状腺癌所致，应考虑胸腺癌或其他软组织恶性肿瘤。6.CT检查 CT可清楚地显示甲状腺癌的形态、大小以及与喉头、气管、食道的关系，并且可看到癌肿浸润的范围，包括颈部器官、纵隔和重要的血管、神经，为确定手术方案提供科学的依据。7.筛选甲状腺癌 甲状腺孤立结节可见于甲状腺良性肿瘤及甲状腺癌。为了不使癌肿病人漏诊，同时避免不必要的手术，较为合适的方案是通过筛选而定。如果是热结节，用T3抑制试验后再扫描。如结节受到抑制，采用甲状腺素治疗；如结节不被抑制，方用手术探查。如果为湿结节，用T4抑制试验后，结节消退则继续内科治疗，结节仍存留应考虑手术。扫描为冷结节时再用超声波检查，若为囊性，穿刺针吸囊液纯清、抽吸后不再复发者，可能是单纯性甲状腺囊肿，应密切随访；若囊液呈血性，细胞学检查为恶性，或吸尽液体后仍有残留块物，或吸尽后很快复发，则必须进行手术。超声波检查为实质性块物应考虑为恶性肿瘤，须及时手术治疗。局部解剖学PBL教学教师指南Part 2B 超提示右侧甲状腺肿块为实质性单发结节伴有微小钙化。核素扫描为冷结节。B超引导下行细针穿刺活检提示为甲状腺乳头状癌。请思考以下问题：1此患者患有何种疾病？如何进行鉴别诊断？此患者患有甲状腺癌。任何甲状腺肿，不论甲状腺的功能为正常、减退或亢进，以及腺体有无结节，都有癌的可能。在成人中的甲状腺肿，多达半数有结节，其大小为1cm或更大。近年据尸体解剖材料，在甲状腺中，组织学上的微小恶性肿瘤的发病率可高达17。在临床上，甲状腺癌的发病数每年每百万人中有39例（3910万）。可见组织学上所诊断的微小甲状腺恶性肿瘤，大多并无真正侵犯的能力。 甲状腺癌常以甲状腺结节（thyroid nodules）为其明显表现，因此，当临床上遇有结节性甲状腺肿时，区别结节性质的良、恶性有重要意义。引起甲状腺结节的常见病，如下：（一）单纯性甲状腺肿 为引起结节性甲状腺肿最常见的病因。病史一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，而于检查时偶然被发现。结节是腺体在增生和代偿过程中发展而成的，大多数呈多结节性甲状腺肿，少数为单个结节性。大部分结节为胶性，其中有因发生出血、坏死而形成囊肿；久病者部分区域内可有较多纤维化或钙化，甚至骨化，由于结节的病理性质不同，它们的大小、坚度、外形不一。甲状腺出血往往有骤发肿痛史，腺内有囊肿样肿块；有胶性结节者，质地较硬；有钙化及骨化者，质地坚硬。（二）甲状腺炎1亚急性甲状腺炎 结节的大小视病变范围而定，质地常较硬。有典型的病史，包括起病较急，有发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛等表现。急性期，甲状腺摄131碘率降低，显像多呈“冷结节”，血清T3和T4升高，呈“分离”现象，有助于诊断。2慢性淋巴细胞性甲状腺炎 为对称弥漫性甲状腺肿，无结节；有时由于肿大不对称和表面有分叶，可状似结节，硬如橡皮，无压痛。此病起病缓慢，呈慢性发展过程，但与甲状腺癌可同时并发，临床上不易作出鉴别，须引起注意。抗甲状腺球蛋白和微粒体抗体滴度常升高。甲状腺细针穿吸细胞学检查有助诊断。3侵袭性纤维性甲状腺炎 结节坚硬且与腺体外邻近组织粘着固定。起病和发展过程缓慢，可有局部隐痛和压痛，伴以明显压迫症状，其临床表现如甲状腺癌，但局部淋巴结不大，摄131碘率正常或偏低。（三）甲状腺腺瘤 由甲状腺腺瘤或多发的胶性结节所致。单个或多个，可与甲状腺肿同时并存或单独出现。腺瘤一般呈圆或椭圆形，直径常在3cm以内，质地大多比周围的甲状腺组织为硬，无压痛。在扫描图上示摄131碘功能为正常、增加或减低；甲状腺摄131碘率可正常或偏高。腺瘤发展慢，临床上大多无症状，但部分病人发生功能亢进症状。（四）甲状腺囊肿 囊肿内含血液或清澈液体，与周围甲状腺组织分界清楚，可相当坚硬，直径很少34cm，一般无压痛，无摄131碘能力，故在扫描图上系一种冷的结节，B型超声波检查常有助诊断。临床上除甲状腺肿大和结节外，大多无功能方面的改变。（五）甲状腺癌 可见于任何年龄（从婴儿直至老年人），高峰出现于4969岁的年龄阶段，女性发病数比男性高约3倍，恶性程度高的甲状腺癌罕少见于40岁的人，但年龄40岁后，甲状腺癌发生转移和死亡数上升。其病理分型为：1乳头状癌 见于各种年龄，为低度恶性癌，生长慢。病人多因肿大的颈淋巴结（转移性癌）前来就诊，该时甲状腺内的原发性癌肿可不显著。2滤泡细胞癌 多见于中、老年者，趋向于经血流转移，故多见远处转移，而颈淋巴结转移不多见。其恶性程度低的，其在甲状腺内的癌可相似于一般的腺瘤，历时1020年而不发生转移。3未分化癌 主要见于老年。常为一侧甲状腺块物，无压痛，表面不规则，坚硬，并且固定不动，边界不清楚。恶性程度高，生长快，常浸润至邻近颈部结构，并向颈淋巴结、肺、骨等处转移。4髓样癌 起源于甲状腺组织内的C细胞。见于各种年龄（580岁），较小的肿瘤几乎总是位于一叶的上后部分。此癌好发生钙化，其它甲状腺肿瘤如发生钙化，往往在X线片上显影浅淡，但均匀，髓样癌的钙化与之不同，则从浓密和不均匀分布为特征。此外，测到血清降钙素升高，有助诊断。结节性质有各种各样，在临床上区别结节为良、恶性，有时相当困难。由于癌的发病数在单个结节性甲状腺肿远比多结节性甲状腺肿为高。有报告多达约10的单个结节为癌，因而，有人主张凡是单个结节，应一概作预防性手术切除，以避免漏诊或延迟对甲状腺癌的诊断。也有相反的意见，认为既然良性结节远比恶性结节多见，应当先给予抑制量的甲状腺干制剂治疗，经过若干时间，如结节不明显缩小，或继续长大者，则作手术切除。大多数学者认为这样简单化的处理是不妥当的，应根据病人的具体情况，作具体的分析，而后分别情况给予不同的处理，例如结节坚硬、不规则、生长快、明显为癌的表现，应予以及早手术切除，单个冷结节，癌的发生率较高，若结节质地坚硬、固定或经甲状腺制剂抑制治疗无缩小，反而增大，宜予手术治疗；单个热结节，一般无癌性，宜先作内科处理。临床上，鉴别甲状腺结节的良、恶时，以下几点可供参考：1年龄和性别，甲状腺癌可发生于任何年龄，但多见于年龄大的人，发病数以女比男多见；2甲状腺癌的发病数，在单个结节远比多结节性甲状腺肿多见；3一个质地较软，光滑，可活动的结节，大多为良性（未分化癌如有坏死或出血，可相当软）。一个坚硬、固定、不痛的结节，当以恶性的机会大（但有例外）；4钙化的结节，癌的可能性小（注意！髓样癌好发生钙化）；5生长快的结节提示为癌肿，但急骤长大伴疼痛的甲状腺肿系腺瘤内出血或急性甲状腺炎，而非癌肿。6甲状腺肿，而同时邻近颈淋巴结肿大者，应考虑为癌。7经足量甲状腺干制剂抑制治疗24个月，结节无明显缩小或反而增大者，应考虑为癌。8甲状腺结节引起显著压迫症状或声音嘶哑者，应作手术治疗。9甲状腺扫描示单个热结节，常为良性伴功能亢进；温结节多见于良性肿瘤，但由于受显像仪器分辨率的影响或其表面有正常甲状腺组织的覆盖。一个很小的、无摄131碘功能的冷结节，在显像图上有时会显示温结节，造成假象，分析结果时，宜加注意。单个冷结节，有癌的可能，但不一定是癌。如结节内发生出血、囊肿性等改变，也可为冷结节。甲状腺癌一般不像正常甲状腺组织那样能浓集131碘，因而在甲状腺扫描图上常呈现为低或无功能的温或冷结节，但极个别由于甲状腺癌可发生于高功能性的结节中，因此，存在高功能的结节，并不能完全除外恶性的可能性。10其它特殊检查 血清降钙素升高，常见于髓样癌；抗甲状腺球蛋白和抗微粒体抗体滴度升高有利于诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎，具有相对特异性。其它尚有超声波显像、甲状腺癌阳性显像（如201TL、99mTc-V-DMSA）等；血清甲状腺球蛋白（thyroglobu-lin，TG）RIA对诊断甲状腺癌转移有重要参考价值。11甲状腺细针抽吸细胞学检查有助单发甲状腺结节良、恶性的鉴别，对慢性淋巴细胞甲状腺炎尤有帮助。 对于单发结节的外科治疗对于单发结节，国内外多数医院主张手术治疗，一般认为存在下列情况者更应及早手术治疗。不除外癌性结节；细针穿刺细胞学或组织学检查发现癌细胞或癌组织；自主性的高功能结节；产生压迫症状者；胸骨后者；直径大于3cm的囊性结节；近期内增长迅速者；伴发全身症状者。对于绝大多数的甲状腺单发结节行病侧腺叶的大部切除术，效果良好。对于多发结节的外科治疗甲状腺多发结节多发于甲状腺肿流行区，极少数为多发性腺癌或癌结节。对于此类患者主张随诊观察，并可服用碘剂及甲状腺制剂6个月至1年。只有出现下列情况时方考虑手术治疗。 压迫气管，食管或喉返神经引起临床症状者； 胸骨后甲状腺肿； 进行性增大影响生活与工作者； 继发甲状腺功能亢进者； 疑有恶变者； 甲状腺自身抗体阳性者。对于单侧应行病侧腺叶大部切除术，双侧者行双侧腺叶大部切除术。应尽量切除无功能或已失去正常结构或已变质的结节，但要尽量保留正常的甲状腺组织，最好是剩余的甲状腺组织总量20g。甲状腺癌与结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤的鉴别结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺癌性质非肿瘤、非炎症良性肿瘤恶性肿瘤病史特点病史较长，多伴随地方性甲状腺肿而发生多见于40岁以下妇女20-50岁青壮年妇女多见结节个数多个，可分布于两侧腺体多为单个，局限在一侧腺体单个，局限在一侧腺体边缘清晰清晰境界不清，与周围组织有粘连表面光滑光滑凹凸不平质地中等柔韧到比较坚硬不等比周围甲状腺组织稍硬，橡皮感坚硬压痛无无无或不明显与吞咽动作关系可随吞咽动作上下移动可随吞咽动作上下移动肿物逐渐增大时，随吞咽上下移动度降低或不移动生长速度较缓慢缓慢，病程数年、数十年快其他症状可伴甲亢症状有癌变的可能可并发甲亢或恶变可有甲状腺周围淋巴结肿大二、这包块可能与什么结构相连？为什么它能随吞咽上下活动？甲状腺呈“H”形，有一峡部和两侧叶。气管前筋膜包绕甲状腺形成腺鞘，又称假被膜。甲状腺的外膜称真被膜，即纤维囊。二者之间为囊鞘间隙，假被膜在侧叶内侧和峡部后面与甲状软骨、环状软骨以及气管软骨环的软骨膜愈着并增厚，形成甲状腺悬韧带，将甲状腺固定于喉及气管壁上；因此，吞咽时，甲状腺可随喉上、下移动，为判断是否甲状腺肿大的依据之一。三、颈部的分区如何？此肿块位于何区域？颈部一般分为两大部分：固有颈部和项部。 固有颈部以胸锁乳突肌前、后缘为界，分为颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。颈前区分为舌骨上区和舌骨下区。舌骨上区含颏下三角和左右下颌下三角；舌骨下区含左右颈动脉三角和肌三角。颈外侧区可分为枕三角和锁骨上三角。此肿块位于右侧肌三角。四、颈筋膜分几层？形成了哪些间隙？这包块在气管前筋膜的浅面还是深面？颈筋膜可分为浅、中、深三层。 浅层即封套筋膜。 转绕整个颈部，包绕斜方肌和胸锁乳突肌，形成两肌的鞘；颈筋膜浅层在舌骨上部和面后部分为两层，分别包绕下颌下腺和腮腺，形成两腺的筋膜鞘。 气管前筋膜又称颈深筋膜中层或内脏筋膜。此筋膜于甲状腺左、右侧叶的后外方分为前、后两层，包绕甲状腺，形成甲状腺鞘，在甲状腺与气管、食管上端邻接处，腺鞘后层增厚形成甲状腺悬韧带。 椎前筋膜即椎前层又称颈深筋膜深层，该筋膜向下外方包绕锁骨下血管及臂丛，形成腋鞘。 颈动脉鞘是颈筋膜在颈部大血管和迷走神经周围形成的筋膜鞘，内有颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、颈内静脉及迷走神经等。 筋膜间隙 胸骨上间隙是颈深筋膜浅层在距胸骨柄上缘34cm处分为两层，分别附着于胸骨柄的前、后缘所形成的筋膜间隙。 气管前间隙位于气管前筋膜与气管颈部之间。 咽后间隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，位于咽壁侧方的部分，称为烟旁间隙。椎前间隙位于脊柱颈部、颈深肌群与椎前筋膜之间，颈椎结核脓肿多积于此间隙，向两侧可至颈外侧区，并经腋鞘扩散至腋窝；脓肿溃破后，可经咽后间隙向下至后纵隔。这包块在气管前筋膜的深面。五、什么原因引起吞咽困难？六、为什么出现喘鸣？甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管上部的前外侧，上极平甲状软骨中点，下极至第6气管软骨。有时侧 叶的下极可伸至胸骨柄的后方，称为胸骨后甲状腺。甲状腺峡位于第24气管软骨的前方。 甲状腺的前面，由浅入深有皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群及气管前筋膜。侧叶的后内侧邻接喉与气管、咽与食管及喉返神经等；后外侧与颈动脉鞘及鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，位于椎前筋膜深面的颈交感干相邻。当甲状腺肿大时，向后内方压迫喉与气管、咽与食管，出现吞咽困难和喘鸣；如向后外方压迫交感干时，还可出现Horner综合征，即瞳孔缩小、眼裂变窄及眼球内陷等。七、对此患者应当采取何种治疗手段？（一）手术治疗：右侧腺叶加峡部加左侧腺叶大部切除术式及颈部淋巴结清扫术。手术方法1.甲状腺乳头状腺癌或滤泡状腺癌的手术治疗程 对于在临床上诊断为孤立性甲状腺内结节，不能肯定为甲状腺癌的病人，若同位素扫描提示囊内有单发的、无功能性、实性或囊实性结节，经3个月TSH抑制治疗后肿物不见缩小，则行患侧甲状腺全叶切除。若仪作侧叶切除或甲状腺肿物单纯剥除术，则将增加近1/5的复生率和病死率，这样的病人若行二次手术，则病残率会相对增加。期癌：甲状腺内小结节，尤其是青少年患者，或发现不久的孤立性结节，都必须立即予以切除，行患侧叶全切加峡部切除即可获得很满意的疗效。食管气管沟内的淋巴结也应适当清除。对包膜内癌不伴有淋巴结肿大者，一般认为无需作预防性颈淋巴结清除，因为并不能因此而改变预后，但若患者在儿童期曾有颈部X线照射史，则应加对侧甲状腺次全切为妥。临床实践表明，待发现有淋巴结转移时再行手术清扫并不影响预后。但要强调术后随访的重要性，然而对边远山区或农村的患者缺乏随访条件的应区别对待。期癌：宜作患侧叶全切加对侧叶的次全切或近全切除，以求能提高治愈率而不增加伤残率。若在术前或术中发现同侧颈淋巴结肿大，应行保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经的改良颈淋巴结清扫术，不作颏下、颏下三角淋巴结清扫，因为这二组淋巴结仅在癌晚期才累及。一旦淋巴结呈团状，颈内静脉须切除，但应避免在一次手术中同时切除双侧颈内静脉，尤其对于一些淋巴结固定且融合成团的病人，这种病例往往只能获得姑息治疗的效果。 期癌：手术切除应更彻底，包括患侧甲状腺叶的全切除和对侧的次全切除，再加同侧的正规颈清扫（连同颈内静脉和胸锁乳突肌的整块切除）和对侧的简化颈清扫。该期病例经过上述处理，仍有相当一部分能长期存活。Klapp等1967年报道有97例患者手术并不彻底，但83%仍存活达10年以上。因此对于期乳头状癌（或滤泡状癌）也应立信心，坚决予以根治治疗。虽然对滤泡状癌一般不主张作预防性颈清扫术，但有颈淋巴结肿大转移时一定同时有血行播散，故仍宜作甲状腺全切加颈部根治性清扫术，其主要目的在于术后对可能发生的远端转移施行放射性碘治疗打下基础。2.髓样癌（MTC）的手术治疗 甲状腺髓样癌对化疗和放疗均不敏感，彻底手术治疗仍是行之有效的方法，不少病人可因此治愈。MTC主要特点是淋巴结转移出现早，并常有局部浸润。直径2cm以上的MTC，虽无明显眼可见的淋巴结，但隐匿性淋巴结转移率可高达50%，因此多主张手范围应大。单纯性MTC宜行甲状腺全切除加颈淋巴结清扫术，但对散发性MTC也可根据探查情况行患侧腺叶加峡部切除术，如对有病灶存在也作甲状腺全切除。采取传统性或功能性颈清扫术，须视病灶及淋巴结浸润和转移程度而定。手术前已明确MTC诊断的患者，应寻找是否同时存在嗜铬细胞瘤或甲状旁腺瘤。若同时存在嗜铬细胞瘤宜在甲状腺手术前予以切除，否则甲状腺手术时可引起继发性致死性高血压。嗜铬细胞瘤手术切除前两周，应给予-肾上腺素性阻滞剂，因苄胺唑啉（酚妥拉明）作用短暂，只作紧急时对抗，不宜作术前准备。3.未分化癌的手术治疗 甲状腺未分化癌高度恶性，进展快，存活期短，一经确认有条件者应立即行全颈的大野放射治疗，侍癌肿缩小或退化后，再作甲状腺全切除加同侧颈淋巴结清扫，手术后再作补充放疗，同时用阿霉素、甲氨蝶呤及环磷酰胺化疗。过去国内报道，强调以手术为主的综合治疗，早期病灶小（腺内型）行腺叶切除，如病变累及峡部或对侧时，应作全甲状腺切除，术后宜行局部补充放疗。强调局部切除的彻底性，将已受损的组织尽可能切除，对于淋巴转移时应作全颈根治术，可望提高甲状腺未分化癌的生存率。（二）放射治疗放射治疗是甲状腺癌的一种重要的辅助治疗手段。分外放射和内放射，各有其治疗的指证，要根据病理类型和手术情况选择应用。1.外放射 各种类型的甲状腺癌对放射线的敏感性差异很大，几乎与甲状腺癌的分化程度成反比，分化越好敏感性越差，分化越差敏感性越高。所以甲状腺未分化癌放疗效果最好。因此未分化癌的治疗主要是放射治疗，而手术仅为辅助治疗措施，偶尔有少数早期病例可以接受手术治疗，但为了提高疗效减少复发的机会，术后还应常规用术前放疗然后再手术。未分化癌的放射治疗短期效果是十分满意的，原发灶明显缩小，使压迫解除，疼痛消失，不过缓解期较短，为3-6个月，最后仍可能死于远处转移。放疗虽然不能挽救其生命，但能解除痉挛，改善生存质量，仍不失为一种良好的姑息性治疗手段。分化性腺癌对放射线不敏感，所以一般不以放疗作为手术前、后的辅助治疗措施。但如果手术时有小区域癌细胞残留，术后局部补充放疗，效果仍然是很好的。滤泡状癌对放射线也不敏感，但对骨转移灶进行放疗有明显的止痛效果。2.内放射 很多分化性甲状腺癌具有吸碘功能，放射性高度浓集于肿瘤组织中，可起内放射作用，而对周围组织放射损害很小，很多文献都把乳头状癌和滤泡癌放在一起考虑，特别是两者的转移灶都可能吸取131I,从理论上讲滤泡状癌更有吸碘功能.总之,对那些复发或远处转移而又不能手术切除的病灶,只要肿瘤内含有功能性的滤泡能显示出吸碘功能,就可以用放射性碘治疗,近年来有人把131I治疗用为对分化性甲状腺癌的一种常规辅助治疗措施,从而提高了疗效.（三）化学治疗化疗对甲状腺癌的效果很不理想。主要用于分化差或未分化癌术后的辅助治疗，及不能手术或远处转移和术后局部复发迅速恶化的晚期的姑息性治疗。1.PA方案DDP 40mg/m2,静脉注射；ADM 60mg/m2,静脉注射；每3周一次。缓解率达83%。 2.FMA方案5-FU 500mg/m2，静脉注射，第1、8日；MMC 40mg/m2,静脉注射，第1、8日；ADM 30mg/m2，静脉注射，第3、14日。每5周重复一次。缓解率为32%。（四）内分泌治疗绝大多数甲状腺分化癌属于激素依赖性肿瘤，其发生发展与促甲状腺素（TSH）有关。当失去TSH刺激后，肿瘤可生长缓慢或停止，一些微小癌灶，癌前期细胞甚至完全消失。而一些促使TSH分泌增高的因素，均可使病情恶性。这一理论已为大量动物实验及临床实践所证实，并为甲状腺癌的内分泌治疗提供了理论基础。内分泌治疗甲状腺分化癌有肯定的临床治疗效果，可使复发率及转移率下降，并提高病人生存率。临床上常用甲状腺（干片）80120mg/日，终身服用，也可用为甲状腺癌术后的长期替代疗法。有人认为，内分泌治疗也可用于儿童甲状腺癌术后辅助治疗，常用泼尼松1030mg/日，口服。局部解剖学PBL教学教师指南Part 3患者实施甲状腺大部切除术加颈部淋巴结清扫术，术中对切除的甲状腺肿块做快速冰冻切片检查，提示为乳头状甲状腺癌。请思考以下问题：一、手术在颈静脉切迹上方两横指处，顺皮纹横向呈弧形切口，需经过哪些层次结构？由浅入深需经过皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群及气管前筋膜。二、手术中需要结扎哪些血管？注意勿伤及哪些结构？手术中需要结扎甲状腺上动脉，起自颈外动脉起始部的面前，伴喉上神经外支行向前下方，侧叶上极附近分为前、后两支。甲状腺上动脉发出喉上动脉，与喉上神经内支伴行，穿甲状舌骨膜分布于喉内。甲状腺下动脉，是锁骨下动脉甲状颈干的分支，沿前斜角肌内侧缘上升，至第六颈椎平面，在颈动脉鞘与椎血管之间弯向内侧，近甲状腺侧叶下极潜入甲状腺侧叶的后面，发出上下两支，分别与甲状腺上动脉吻合。甲状腺最下动脉，出现率约为10，主要起自头臂干或主动脉弓，沿气管颈部前方上行，至甲状腺峡。甲状腺上静脉，与同名动脉伴行，注入颈内静脉。甲状腺中静脉，起自甲状腺侧缘中部，经过颈总动脉的前方，直接注入颈内静脉，此静脉有时缺如。甲状腺下静脉，起自甲状腺的下缘，经气管前面下行，主要汇入头臂静脉，两侧甲状腺下静脉在气管颈部前方常吻合成甲状腺奇静脉丛。注意勿伤喉上神经、喉返神经、甲状旁腺、颈袢的肌支。三、若术后出现声音低调或饮水呛咳，是何原因？应如何预防？损伤喉上神经所致。喉上神经在舌骨大角处分为两支：内支分布于声门裂以上的喉粘膜；外支伴甲状腺上动脉行向前下方，在距侧叶上极约1cm处，与动脉分开，变向内侧，发支支配环甲肌及咽下缩肌。甲状腺次全切除术结扎甲状腺上动脉时，应紧贴腺的上极进行，以免伤及喉上神经外支而致声音低钝，呛咳等。四、若术后出现声音嘶哑损伤了什么神经？应如何避免？损伤喉返神经所致。喉返神经是迷走神经的分支。左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神经勾绕锁骨下动脉，两者均上行于气管与食管之间的沟内，至咽下缩肌下缘、环甲关节后方进行喉内，称为喉下神经，其运动支支配除环甲肌以外的所有的喉肌，感觉支分布于声门裂以下的喉粘膜。二者入喉前都经过环甲关节后方，故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。喉返神经多在甲状腺侧叶下极的后方与甲状腺下动脉有复杂的交叉关系。因此，施行甲状腺次全切除术时，应远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，以免伤及喉返神经，引起声音嘶哑。五、若术后出现手足抽搐是何原因引起的？应如何预防？损伤甲状旁腺引起低钙血症所致。手术中甲状旁腺的挫伤、血供受阻或误切是主要原因。甲状旁腺为两对扁圆形小体，直径表面光滑，呈棕黄或淡红色。位于甲状腺侧叶后面 ，真、假被膜之间。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，影响体内质钙与磷的代谢。甲状旁腺功能失调会引起血中钙与磷的比例失常。手术中如将些腺全部切除，患者出现钙代谢失常，发生手足搐搦，严重者造成死亡。主要预防措施 防止术后甲状旁腺功能低下的措施主要包括:（1）切除两侧甲状腺腺体时，应保留较宽阔的腺体背面包膜，应紧靠甲状腺包膜清理并完整保留包膜外侧叶上、下端附近的脂肪组织和疏松结缔组织;（2）结扎甲状腺下动脉主干根部，使其分支与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持着吻合，以保证甲状旁腺的血液供应;术中应完善止血、不盲目钳夹出血点;缝扎切面出血点和缝合切面边缘时避免深入至腺体背面，不要贯穿后外侧包膜;（3）术中操作应轻柔，防止损伤甲状腺包膜的血供或挫伤甲状旁腺;（4）严格掌握甲状癌根治术的手术适应证，正确选择甲状腺次全切除或全切除的术式;（5）加强对复发性甲状腺功能亢进患者围手术期准备，术中应仔细分离和止血;（6）因有16%的患者甲状旁腺异位，因此术者应提高认识，对切除的甲状腺应仔细检查，如发现有甲状旁腺须取出埋植于胸锁乳突肌内。甲状旁腺功能低下的处理 一旦出现甲状旁腺功能低下时应适当限制肉类、乳品及蛋类食物的进食，因其含磷较高影响钙的吸收;急性甲状旁腺功能低下，血钙水平偏低，无需特别处理;抽搐发作时，应立即静注10%的葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml，症状轻者可口服骨化醇4片，每日一次，症状 重或长期不恢复者可加服维生素D 3 每日510万U或肌注维生素D 3 每日20万U，以促进钙在肠道内的吸收;部分患者可加用中药辅助治疗，以促进钙在肠道中的吸收，疗效明显;本组2例永久性甲状旁腺功能低下者，采用口服二氢速变固醇油剂（AT10）及补钙治疗，症状基本控制，治疗期间根据血钙变化尝试变更剂量，血钙达高值或插入性高血钙时必须减量或停药，直至血钙正常。六、颈部有哪些淋巴结？在做颈部淋巴结清扫术时应注意勿伤何结构？肿块若在左侧还应注意勿伤何结构？颈部淋巴结数目较多，除收纳头、颈部淋巴外，还收集胸部及上肢的部分淋巴。按部位可分为颈上、颈前和颈外侧淋巴结群。颈上部淋巴结沿头、颈交界处由后向前作环状排列，收集头面部淋巴，直接或间接注入颈外侧上深淋巴结；位置表浅，分为5组：下颌下淋巴结，颏下淋巴结，枕淋巴结，乳突淋巴结，腮腺淋巴结。颈前淋巴结位于颈前正中，分为颈前浅淋巴结和颈前深淋巴结。其输出管注入颈外侧下深淋巴结。颈外侧淋巴结群以颈筋膜浅层为界分为颈外侧浅淋巴结（沿颈外静脉排列）和颈外侧深淋巴结（沿颈内静脉排列）。颈外侧深淋巴结又分为颈外侧上深淋巴结和颈外侧下深淋巴结。在做颈部淋巴结清扫术时应注意勿伤副神经。肿块若在左侧还应注意勿伤胸导管，以免造成乳靡漏。颈段胸导管前邻左颈动脉鞘,切断颈内静脉解剖左颈部内下角时极易损伤。乳糜漏多见于左侧。胸导管经后纵隔沿锁骨下动脉内缘急转向内下方,汇入左锁骨下静脉颈内静脉联合形成的角处。若术中损伤胸导管可导致乳糜液外溢。选择性清扫颈内静脉区淋巴结时,将颈血管鞘充分游离,沿血管壁清扫淋巴组织,注意保护迷走神经。清扫颈内静脉下方时,要十分注意胸导管或右淋巴导管的走行,靠近静脉根处淋巴管应先结扎后切断,不用电烧,避免术后淋巴乳糜漏。