医疗安全与风险管理制度

1 医疗安全与风险管理制度为 保 障 患 者 健 康 最 大 限 度 地 减 少 医 疗 服 务 过 程 中 的 各 类 危险 因 素 确 保 诊 疗 服 务 的 安 全 性 和 治 疗 的 有 效 性 降 低 风 险 事 件的 发 生 对 医 院 造 成 的 经 济 损 失 降 低 医 院 经 营 管 理 中 的 风 险 成本 积 极 改 善 服 务 态 度 不 断 提 高 医 疗 质 量 指 定 本 制 度 一 医 疗 风 险 定 义是 指 在 医 疗 过 程 中 可 能 会 导 致 损 失 和 伤 残 事 件 的 不 确 定 性 和可 能 发 生 的 一 切 不 安 全 事 件 主 要 包 括 医 疗 事 故 医 疗 差 错 医疗 意 外 不 安 全 事 件 并 发 症 及 由 这 些 因 素 导 致 的 医 疗 纠 纷 等 二 建 立 医 疗 风 险 评 估 和 防 范 的 组 织 机 构l 医 疗 风 险 评 估 和 防 范 团 队 由 多 学 科 人 员 组 成 包 括 医 疗 护 理 管 理 药 剂 设 备 管理 后 勤 保 障 保 卫 等 2 建 立 医 疗 风 险 评 估 体 系基 于 医 疗 风 险 评 估 建 立 常 规 的 医 疗 风 险 种 类 确 定 每 一 类风 险 的 具 体 危 险 因 素 确 定 分 析 方 法 选 择 医 院 优 先 级 的 医 疗 风险 事 件 采 取 有 效 动 态 的 医 疗 风 险 防 范 控 制 措 施 三 医 院 风 险 防 范 和 控 制 方 案处 理 原 则 早 发 现 早 介 入 早 处 理 重 在 预 防 l 通 过 完 善 医 院 管 理 制 度 规 范 医 疗 活 动 过 程 l 完 善 诊 疗 护 理 常 规 收 治 标 准 界 定 有 关 专 业 疾 病 收 治范 围 促 进 诊 疗 规 范 管 理 2 2 加 强 围 手 术 期 安 全 管 理 完 善 手 术 分 级 管 理 手 术 授 权和 再 授 权 机 制 加 强 手 术 风 险 评 估 制 度 重 大 手 术 审 批 制 度 非计 划 再 次 手 术 的 管 理 对 个 人 技 术 实 行 准 入 管 理 提 高 手 术 科 室的 专 业 技 术 水 平 保 证 手 术 质 量 和 安 全 管 理 3 实 施 首 诊 负 责 完 善 急 诊 分 流 制 度 确 保 急 诊 绿 色 通 道的 畅 通 完 善 重 危 病 人 的 转 送 流 程 为 病 人 提 供 连 贯 的 医 疗 服 务 4 规 范 药 物 使 用 流 程 尤 其 是 抗 菌 药 物 的 分 级 管 理 5 完 善 院 内 感 染 各 项 管 理 制 度 医 务 人 员 的 手 卫 生 规 范 管理 6 落 实 病 人 安 全 目 标 各 项 制 度 加 强 患 者 入 院 坠 床 跌 掉风 险 评 估 手 术 部 位 标 记 术 前 安 全 核 查 病 人 身 份 确 认 高 危 险 药 品 管 理 危 急 值 管 理 病 人 安 全 转 科 转 院 等 7 落 实 病 人 转 科 转 院 出 院 计 划 制 定 等 制 度 确 保 安 全 8 确 保 病 人 与 医 务 人 员 医 务 人 员 之 间 沟 通 及 时 有 效 2 健 全 临 床 督 导 和 审 核 制 度 落 实 各 项 医 疗 核 心 制 度 1 完 善 医 疗 质 量 管 理 体 系 确 保 医 疗 管 理 委 员 会 输 血 管理 委 员 会 药 事 管 理 委 员 会 等 全 院 质 量 改 进 体 系 的 有 效 运 作 2 完 善 院 科 两 级 医 疗 质 量 与 安 全 管 理 体 系 加 强 职 能 部 门与 临 床 医 技 辅 助 科 室 间 的 有 效 沟 通 与 协 作 3 健 全 专 业 教 育 与 培 训 制 度 1 完 善 岗 前 培 训 三 基 培 训 制 度 对 医 务 人 员 专 业 知 识 和临 床 技 能 进 行 定 期 培 训 考 核 3 2 职 能 部 门 定 期 组 织 各 类 讲 座 培 训 与 学 习 加 强 医 疗 风险 防 范 和 控 制 技 能 的 培 训 4 建 立 医 院 不 安 全 事 件 管 理 体 系完 善 不 安 全 事 件 分 类 定 义 明 确 事 件 范 围 建 立 应 急 反 应 程序 完 善 内 部 外 部 报 告 系 统 建 立 负 面 事 件 应 对 机 制 以 及 主 动 减少 风 险 的 管 理 体 系 1 建 设 鼓 励 上 报 的 医 院 文 化 有 利 于 事 件 早 期 发 现 和 预 防 2 落 实 不 安 全 事 件 标 准 上 报 程 序 及 时 处 理 尽 可 能 减 少其 对 病 人 和 医 院 造 成 的 损 失 3 对 警 讯 事 件 进 行 根 本 原 因 分 析 并 根 据 分 析 结 果 制 定 整改 措 施 同 时 持 续 监 测 评 估 措 施 的 有 效 性 4 对 高 风 险 的 程 序 和 流 程 在 回 顾 性 分 析 已 发 生 及 潜 在不 安 全 事 件 的 基 础 上 探 寻 是 否 存 在 改 进 流 程 或 系 统 的 可 能 性 5 完 善 医 疗 纠 纷 的 应 急 处 置 避 免 病 人 伤 害 与 医 院 损 失 的扩 大 严 格 落 实 医 院 投 诉 管 理 制 度 重 大 医 疗 纠 纷 突 发 应 急 处 置预 案 等