广西医疗卫生科技成果鉴定申请书.doc

卫生厅编号成果登记号申请密级广西医疗卫生科技成果鉴定申请书项目名称:主要完成单位:协作单位:研究起止日期:年 月至 年 月项目负责人(签名):申请单位负责人(签名):申请单位（盖章）申请日期:200 年 月 日广西壮族自治区卫生厅印制任务来源及合同书编号：成果项目所属学科领域：成果性质：A基础研究；B应用研究；C开发研究；D推广应用；E卫生标准；F医学情报；G软科学；H其他(字母加框表示选择，如 A 。本提示在正式申请书中不必保留)成果进度：A阶段性成果；B最终成果本研究结果形式：A论文；B报告；C新技术方法；D可行措施、方案；E产品或其它项目总投资： 万元（其中：国家投资 万元，自筹 万元，从其它渠道获得资助万元）实际使用经费： 万元申请鉴定时间、地点：申请鉴定形式：A会议鉴定；B通讯鉴定；C视同鉴定；D验收鉴定；E检测鉴定研究人员名次排序及简况（前五名为主要研究人员）顺号姓 名性别年龄现工作单位本人签名12345678910项目简要内容一、关键词：二、分段说明：1.目的意义及主要用途；2.采用的基本原理、关键技术；3.项目完成后所达到的技术指标及取得的成果；4.研究解决的主要技术关键及创新之处；5.已取得的社会或经济效益情况；6.成果能否应用于实际以及推广形式；7.研究结论、存在问题及今后打算等。如填写不下，可另加页区内外、国内外同类技术的发展动态，本项目的技术与同类先进技术的比较（列出主要引用或引索文章）：如填写不下，可另加页自我评价本项目的技术水平为(在相应的栏打“”)国际领先国际先进国内领先国内先进区内领先区内先进评分科学性 分（满分20分）应用性 分（满分35分）合 计 分创新性 分（满分35分）研究难度 分（满分10分）已发表的论文名称及刊登刊物名称、发表年月、卷期、页码国 外（附中译名）全 国地 方其 他基层学术委员会评审意见 参加评审人签名: 年 月 日申报单位审查意见 （盖章） 年 月 日卫生厅审核意见（盖章） 年 月 日拟邀请参加鉴定的专家名单（十名供参考用）序号姓 名工作单位所学专业现从事专业职称电话号码12345678910主 要 完 成 人 情 况 表第x完成人姓 名性 别民 族出 生 地出生年月 年 月党 派工作单位联系电话077 -通讯地址邮编家庭地址住宅电话电子信箱毕业学校毕业时间文化程度专业职务职称学位专长曾获奖励及荣誉称号情况参加本项目的起止时间自 年 月 年 月主要学术技术贡献1、2、3、本人签名： 年 月 日(有多人请自行加页复制表格)主 要 完 成 人 情 况 表第x完成人姓 名性 别民 族出 生 地出生年月 年 月党 派工作单位联系电话077 -通讯地址邮编家庭地址住宅电话电子信箱毕业学校毕业时间文化程度专业职务职称学位专长曾获奖励及荣誉称号情况参加本项目的起止时间自 年 月 年 月主要学术技术贡献1、2、3、本人签名： 年 月 日