【口腔医学总结】乳牙牙髓病的实用治疗----戴宇勇

乳牙牙髓病的实用治疗-戴宇勇乳牙牙髓病的实用治疗-戴宇勇大海 上个月，我在福建医科大学习儿童口腔病学时候，我向我的儿童牙科博士姚军老师诉说在基层临床开展儿童牙科的诊疗的不容易。姚老师也认同我的一些看法。 我认为目前儿童牙科诊疗存在的困难如下： 1，小孩子哭哭啼啼，不肯配合治疗，很累！ 2，儿童牙科的治疗低廉，不赚钱，家长又不理解，很累！ 3，儿童牙病的治疗方法手段落后，远期效果不好，易反复，做得医生没信心！ 4，很多院校将儿童口腔病学课程设置为选修科。老师学生都不够重视！ 以上原因导致临床全科口腔医生，不爱做，不愿做，开展儿童牙科的治疗工作困难重重！ 我们是不发达国家，很多条件都不够好，儿童牙科的春天在哪里呀？ 我认为：办法总比困难多！ 我的两位老师福建医科大附属口腔医院儿童科姚军博士和福医大附属协和医院关为群博士，多年来，在自己的岗位上，立足临床，默默奉献，开展儿童牙科的诊疗工作，为不起眼的“儿童牙科”而努力正名。 姚博士说。做一个儿童口腔医师的乐趣而在哪里？是你所做的努力，能得到一个个小孩子的充分承认和信任。小孩子会主动到你的面前为你拉奏乐器，为你歌唱，为你而歌舞！为你讲故事！我想每一个人看到后都会为之动容，还有什么自己做的努力值得不值得的呢？ 姚博士在课上说，他从2001-2011年间，一共诊治儿童患者1万多人！注意！不是1万多人次，不是包括初诊和复诊人次，是1万多个独立的小孩子的个数！在教室就座的学生们都为之震撼！ 或许朋友们会觉得，人家是博士，人家是专家，人家是在省级三甲医院里不愁吃穿！我以前是在福州一个社区口腔科有开展儿童牙科的工作，我克服了一些口腔医生和家长的不理解，乐于为小孩子看牙，解除牙疾。使我不在不经意间，也拥有了一大群的儿童粉丝。小孩子们对你的坚定信任，真是一种难言的幸福和职业的自豪感。 很多朋友们还是对儿童牙科的认知还是不够，一直强调给小孩子看牙的困难我个人觉得，责任心和细心，很重要！我和周围的牙科同行说，你们可以不开展儿童牙科，但你们必须掌握，儿童牙病的诊疗技术和手段。因为你们一定会有儿女，你们或是父亲，或是母亲，是叔叔，是阿姨的角色。难道你们小孩子牙痛了，你们也提着他们去儿童牙科去排队吗？那真的是我们牙医们的悲哀了！ 很多牙医们和我说，不是他们不愿意给小孩子看牙，是因为儿童的牙髓病，根尖病治疗周期长，反反复复，缺乏有效的治疗手段。麻烦小戴医生，能有时间介绍一下有关儿童牙髓病，根尖瘘管肿胀的简易而有效的治疗介绍 我想介绍下书本上没有介绍的，或是介绍不够全面的地方！课本洋洋洒洒有关内容有二三十页，我说得不够的地方，大家可以翻下书。我写我在临床实践中，琢磨总结的一些心得。中国自古以来文章一大抄，你抄我，我抄你。我尽量用我的实践写第一手实用的材料。可我是个普通的大小孩，有时不得不引用他人，前人的一些资料论点。我也尽量尊重他人的劳动成果，写出出处。希望大家批评指正！ 这是我翻查我多年前读医大的读书笔记上的一个表格，比较简单直观。其实我读书的时候最喜欢列表格进行归纳总结对比。只是我电脑很差，电子表格不是很会做。要麻烦我的同事帮我做。 210例乳牙牙病治疗失败的统计表 请记住一个电话号码！45788 这是我当年老师叫我记住的一个数字。这个是乳牙A-E牙根开始吸收的时间，很顺口，用于判断乳牙牙根吸收的时间，结合乳恒牙正常替换时间和次序，正确选择对乳牙的治疗时机和手段。举例子，下颌乳牙D牙根开始吸收的时间是7周岁，今年患者为10周岁半，牙根吸收得差不多了！ 根据国内国外的资料表明： 1，乳牙龋病，深龋的保髓不容易成功。 2,乳牙的盖髓术不易成功，更不能在在盖髓后直接充填，而是应该根据情况，用活髓切断术，干髓术，或是去髓术，比较好。 在实践中正确操作小孩子的干髓术! A,注意开髓治疗时候防止底穿！ B，乳牙失活剂理论上使用金属砷。我平时使用第四军医大的多聚甲醛乳牙失活剂。对于快砷，我是非常反对的。（进口的梅卡能有的话，当然是最好不过了！）封乳牙失活可以根据情况用暂封王，有反应的时候，交一把一次性的探针给家长，教家长怎么挖掉。 C，要认真按医疗常规做常规的冲洗，封药时间可以长点！ D，失活后的乳牙，应先去冠髓，尽量抽去大部分根髓。用浓度高的干髓糊剂做小孩子干髓剂。将干髓剂压入根管口内，垫底充填。 补充说明下， 很多人对于成人干髓术或是小孩干髓术的去除冠髓的操作存在疑问。并不是大家想象的那样的用拔髓针去拔，拔后牙髓的断面糟碎，不整齐。我这次利用去医科大读书的机会，专门咨询了医大的口内科老师。正确的做法：准备几把锋利的消毒无菌的小锐挖匙伸向根管口内少许！像割水稻一样，整齐刮去冠髓！ 千万避免在髓室底用钻针。主要是因为髓室底很薄，很容易底穿！ 书本上或许会介绍一些比如活髓切断术等一些做法。很多专家的意见是，在理论上可行，在临床上却不易取得成功。难点在于操作，难于正确判断牙髓的状况和活力情况。不好选择适应症。 乳牙根尖周病是指根尖周围或根分叉部位的牙骨质、牙周膜和牙槽骨等组织的炎症性疾病，其病因和临床表现均有其特点。（引自医科大 课件） 乳牙牙髓坏死的诊断很重要！ A，如果小孩子以前的牙痛症状不是很明显或是说不清楚，在检查时又不会痛，就有可能忽略了乳牙牙髓的诊断。 B，乳牙慢性根尖炎症，往往可有潜在的细小的瘘孔或是已经处于半闭合状态的瘘管，而周围并无明显的炎症的，存在局部牙龈淤血的，很容易被忽略。 C，如果按照一般深龋洞而直接充填的，填补以后非常容易发生急性根尖周炎症，形成齿槽脓肿。 D,在临床上，有时看到的龋洞不深，又没有穿髓孔，但细菌及其毒力可能已经进入牙髓，造成（导致）牙髓的坏死。 乳牙急性根尖周炎的应急处理，首先应建立髓腔引流，用快速锋利的涡轮机牙钻开髓，开放髓腔，使炎性渗出物或脓液通过根管引流。 （福建医大口腔医院 高生辉老师的图片） 已形成粘膜下脓肿的还需在口腔内的肿胀部位做局部切开排脓，而肿胀严重者，则需用碘仿纱条进行引流。（医大口腔医院 高生辉老师图片） 重点介绍乳牙的根管治疗！ 乳牙的根管治疗，与成人的恒牙治疗只能说相似，包括根管预备，根管消毒和根管充填三个主要步骤。 A，由于乳牙牙根的曲度较大，牙根又不停不断吸收中，根管治疗操作一定要小心谨慎，拔髓针不可插入根管过深。否则容易卡住，难于拔除牙髓，难于抽出，容易使拔髓针折断于根管中。必须时才扩锉根管。防止推出根尖孔损伤牙胚，也容易使急性炎症发作。 反复强调，在死髓牙和慢性瘘管感染的治疗中，根管的冲洗比根管成形更重要。 用有效温和的根管冲洗液体，生理盐水，稀释了的双氧水，0.5%的次氯酸钠。来清除根管内的腐败组织和碎屑，将小号的根管扩大器械插入根管内。不超过蓝色30#的，常用25#红色以下的。插入长度比X光线片子的根尖位置短2-3毫米。轻柔地锉洗或荡洗根管壁，再次冲洗去除碎屑污物。因为乳牙的根管壁非常薄，所以不要刻意去根管成形，锉除牙本质。这是和成人的不同。 姚老师说他治疗的时候很少使用扩大针，用一根拔髓针就可以清除根管大部分的污物了。这是经验之谈。 B，建议在每次换药前，用棉捻或是买点纸尖擦干根管，不要插入过深。 C，常规冲洗，可以用木榴油（较温和）FC棉球记住不是棉捻！，棉球蘸FC后用干棉花捻干，放在髓室，不放根管，封药时间可以长一些。也可以使用自制的抗菌糊剂（配方附后），用氢氧化钙也可以，进行封药。有资料介绍用洗必泰粉也不错，没试过。 D，在治疗的同时，可以考虑使用有针对性的儿童量的抗菌素，双管齐下。我查过资料的，不会背滥用药物的罪名的。 E，用可吸收的糊剂充填根管 在基层临床上可以使用纯的慢干的氧化锌粉加丁香油加少许碘仿。也可以使用氢氧化钙加少许碘仿的糊剂。 根管糊剂不易填入根管，建议使用螺旋糊剂输送针顺时针方向输入糊剂充填根管。很多因为没有螺旋输送针，单用扩大针输入导入糊剂，小孩子又不配合，导致充填不到位。失败！ 氢氧化钙充填后，在上面放一个干棉球，常规垫底。 乳牙根管，一般不影响牙根的正常吸收和对恒牙的萌出。 治疗步骤：1）去龋、开髓 揭髓室顶 2）根管预备 根管冲洗 3）封药 4）根充，乳牙根充须用能吸收的糊剂。然后进行常规充填或冠修复 （以上图片引用自福建医大附属口腔医院儿童科 高生辉老师的课件，非常感谢！） 治疗步骤： 去龋，开髓，揭髓室顶。根管预备，根管冲洗。封药。根管充填。 姚博士介绍说，在福医大附属口腔医院儿童科应用成品注射式的 vltapex 5分钟完成一个上颌乳磨牙的根充。（在三甲医院，儿童乳牙的治疗费用和成人的标准是一样的。）所以因为基层收费问题影响了新材料的应用。 十分感谢我老家福建长汀县杨文生医师的帮助，给我发来邮件，提供了 VItapex 的手工配置方法。希望有兴趣的朋友们可以配置下，告诉我实际应用的情况和效果。 我的根充糊剂的自制Vitapex氢氧化钙7g碘仿9g二甲基硅油 10ml要点：氢氧化钙、碘仿要在研钵内研细，硅油量可根据个人的习惯调整糊剂的粘稠度，昏匀后装至1ml注射器或瓶内。经856例临床验证与原装Vitapex无差异。成本：10ml 15元，配制所需时间10分钟氢氧化钙500g/14元，碘仿20g/20元，二甲基硅油500ml/34元Vitapex-成 份氢氧化钙30%刺激“母”细胞，有助根管尖端化。高酸碱值可中和厌氧菌产生的毒素。三碘甲烷40.4%抗菌，可增加放射性非通透性。聚硅脂油22.4%润滑剂，可保证牙根管壁的包被良好。不会硬化且保证可溶性的氢氧化钙在牙根管中持续发挥作用。填充物6.9%材料使用： 1，主方：纯氧化锌慢干粉+丁香酚+少许碘仿（这书上有的） 2，氢氧化钙糊剂+碘仿少许 3，常用于根尖脓肿瘘管的： 纯氧化锌+丁香酚+碘仿+自制的抗菌糊剂 抗菌糊剂的配置。可以现配现用。 乙酰螺旋霉素3片+甲硝锉2片+地塞米松2片 放入一次性薄膜手套里，包好，用牙挺的手柄压碎压细细的，又可以单用粉去做换药，又可以加进一号主方做充填根管。 总结一下，1，在决定牙髓治疗前一定要拍个X光片。有助于后续治疗。 2，在可能的情况下，应用局部麻醉，采用乳牙失活药物。 3，国外的经验是，进行持久完善的金属预成冠保护，效果好，防止微渗漏。可我们的国情很难做到。 但愿儿童的牙科的春天在你我的努力下会快些到来！ 福建带鱼医生。戴宇勇 敬上 2011,06.12