掌握手外科疾病管理要点.doc

掌握手外科疾病管理要点主讲人：北京积水潭医院手外科主任医师 田 文 专家介绍田 文北京积水潭医院手外科主任医师。中华医学会手外科学分会委员，华北手外科学分会委员，中华手外科杂志编委，中华医学杂志英文版审稿员，美国Orthopaedics杂志特约审稿人。曾在美国路易斯安那州图兰大学外科系显微外科实验室、Ochsner医学基金会血管外科任访问学者，兼美国俄克拉何马州俄克拉何马骨科与重建外科中心手外科国 在我国，大量的手外科患者主要发生在基层，绝大多数患者为广大劳动人民。急性或择期患者绝大部分首诊都在社区卫生服务中心及广大乡镇医院。基层手外科治疗水平的高低，直接影响和决定着患者的医疗质量。我国的手外科专业无论在基础理论还是临床诊疗技术方面，都取得了令世界同行称赞的发展和进步。基层手外科水平有待提高治疗水平关乎患者的生活质量据我院2008年的统计，当年共实施手外科手术近1.6万例，其中急性手外伤约占2/3，其余为各种外伤后畸形或功能障碍、先天畸形、肿瘤、骨关节病等。其中绝大部分患者的首诊是在社区及乡镇医院。我国手外科的医疗队伍从50年前集中在少数大城市的大医院，逐步辐射到目前很多小城市的小医院。在经济发达地区，甚至部分村、镇医院也建立了手外科专业，具有断指（肢）再植等显微外科技术的县医院甚至乡医院已不少见。而基层手外科治疗水平的高低，直接影响着患者的生活质量。手外科治疗是一个完整的链条在我国，手外科已形成独特的诊断和治疗体系。就像一个完整的链条，手外科治疗是由多次、连续、相互密切关联的手术和康复治疗组成的，其中任何一个环节出现失误或中断，都会使最终的治疗结果发生截然不同的改变。因此，保持手外科诊疗过程的完整，熟练掌握手外科的基本概念和原则，是使患者保持较好生活质量的前提。由于目前我国多数基层医务人员难以得到正规的学科前和执业后再教育，以致影响到整体的疗效。学会处理手外科急症在手外科领域，也有着像普通外科中人人皆晓的急性阑尾炎一类的疾患，比如血管球瘤。请看病例一位32岁的女职员，3年前发现右环指指端烧灼样疼痛，触碰、寒冷、刺激性饮食均能使疼痛加重，同时指甲发红、变形、隆起，在当地医院诊断为甲沟炎。经保守治疗无效后，行拔甲扩创术，但症状未缓解。3年来，她先后在不同医院行扩创术、拔甲术3次，症状明显加重，并出现严重的精神症状，要求行截指手术。检查所见：右环指指甲凹凸不平，部分缺损，甲根处可见局部隆起，呈紫红色，甲周皮肤发红，甲沟有少量淡黄色渗出液。隆起局部对触碰极其敏感，疼痛向手及前臂远端放射。X线片显示：甲下界限相对清晰的软组织阴影，远节指骨背侧可见巨大骨皮质压迹。超声波检查：可见甲下0.30.4cm血流丰富的实性肿物。临床诊断：甲下血管球瘤经手术切除，病理学诊断证实临床诊断正确。术后次日，患者原有症状完全消退，精神症状也随之消失。病例讨论从患者疾病的临床演变过程可以看出，这是一个典型的甲下血管球瘤病例。这种病是手外科最具临床特征、发病率最高的肿瘤性疾患之一，仅凭临床症状和体征即可作出诊断。手术切除也较为容易，切除后罕有复发。这位患者之所以被一误再误，主要原因为各级经治医生对这种肿瘤缺乏基本了解，以致诊断错误，并采取了不当的治疗措施。小结：目前广大基层手外科医生亟待充实手外科基本知识、处理原则和手术技巧，就像任何一位外科医生都应该知道何为急性阑尾炎一样。如何进行手功能康复手功能康复是手外科临床治疗链上的最后一个环节，也是国内手外科界普遍不受重视的一个领域，尤其是在基层医院。不少手外科医生往往以做一个完美的手术为自己追求的最高境界，却认识不到手功能康复是另一个与手术过程同样重要的环节。前提：尽量采用新型内固定材料目前各种微型手外科内固定材料已被广泛采用，且逐渐向基层医院普及。以往手术治疗手部掌指骨骨折多采用克氏针，但稳定性不够，术后需用石膏或支具外固定，无法进行早期功能锻炼，需等到骨折愈合去除固定物，才允许功能锻炼。此时肌腱粘连、侧副韧带挛缩、关节纤维化等问题可能已形成，需要进行二期松解手术。而使用微型钢板、螺丝钉等新型内固定材料，不但稳定性强，还能进行早期功能训练，可免除二期手术。术后：重视患者的手功能训练临床工作中许多手术医生在手术后的复查中，经常关注的是内固定物是否固定准确，是否坚强，骨折是否达到解剖复位，而不注意指导患者的手功能训练。有的医生甚至在术后拍X片核实骨折位置后就不再为患者复诊。由于得不到正规的康复训练，新型内固定材料的优势将完全丧失，患者同样可能发生肌腱粘连、韧带挛缩、关节纤维化等，而不得不再次进行二期松解手术。有的患者则因功能锻炼不正确而致伤口裂开、内固定物折断或弯曲等，导致手术治疗的失败。可见，一个完整、理想的手外科治疗过程=完美的手术+正确的术后康复。首诊三大处理要点要点1：及时正确地清创1.清创术概念。对一个开放损伤受污染的新鲜伤口，经过外科手术处理，切除受污染的组织，去除伤口内的异物和失去生物能力的组织，使其成为一个清洁的新鲜伤口，以期达到伤口一期愈合。清创术适用于所有开放性损伤，但在手外科其意义更为重要和独特：它是处理开放性手外伤的关键步骤，也是治疗手部外伤的第一环节。2.清创术对伤口的影响。影响伤口感染率。清创术质量的高低可直接影响伤口的感染率和愈合率。因为开放性损伤往往能导致多种手组织或结构损伤，如果发生感染，将直接破坏手的各种组织，造成新的组织损害，如肌腱、神经、血管、骨骼等组织坏死，皮肤和软组织严重缺损，或瘢痕化、纤维化，严重者造成肢体部分或整个坏死，以致截指（肢）。影响功能重建。由于大量或多种深部组织缺损，在晚期手功能的重建过程中，常需要多次手术修复。如果清创不良，由于感染造成局部软组织纤维化，就会使组织不愈合、延迟愈合或组织粘连的发生率大大增加。在进行手术修复时，就不得不通过复杂的皮瓣或皮肤移植手术改善局部皮肤软组织条件。即使这样，其最终的治疗结果仍与未发生感染者存在天壤之别。3.最容易出现的问题。异物清除不彻底。绝大多数手部开放损伤都发生在劳动或工作、生活环境下，伤口内常潜藏各种污染物，如油污、泥沙、各种残屑、玻璃碎片，这些污染物将大量细菌等微生物带入人体内。仔细洗刷伤口周围，用清洁水认真冲洗伤口内部，能有效去除这些污染物，其他异物也应去除。清创过程不规范：无序操作。清创应按一定的顺序（如按一定的方向、层次或组织）进行。而无序操作很容易造成清创不彻底或伤口感染。止血不彻底。由此导致无法在手术野中辨认正常和坏死组织、污染组织，而遗漏污染的组织或异物。器械使用不当。进行清创术按要求应使用锐性手外科手术器械，如果使用钝器，可引起不必要的组织损伤，或清除不彻底。缺乏局部解剖知识。无法正确辨认正常和损伤组织的界限，同样会造成清除不彻底或新的组织损伤。要点2：适时闭合伤口1.一期闭合。一期闭合是手外伤处理中的一个重要步骤，正确实施伤口闭合能有效防止伤口感染，并为二期手功能恢复或重建创造条件。2.二期闭合。某些特殊的手外伤（如人或动物咬伤、某些污染严重、血液循环较差的损伤等）无法进行一次彻底清创，不能进行一期闭合伤口，而应在彻底清创后开放引流，否则发生伤口感染或肢体坏死的几率很大，应特别予以注意。请看以下病例一位42岁男性农民患者，一周前因纠纷被人咬伤右手，伤后在当地乡医院行简单清创，伤口予以缝合。手术后3天，患者出现伤口红、肿、热、痛。在当地医院予口服抗生素治疗后症状无缓解，于是，被转往上一级医院继续进行抗感染治疗。但效果仍不显著，并出现高烧、伤口破溃。3天后患者来我院求治。体检所见：患者生命体征正常，体温38.5，患手及前臂重度红、肿，手背及前臂破溃，可见大量黏稠的脓性分泌物流出，局部触痛明显，患手屈伸功能障碍。血常规检查：白血球16000，中性粒细胞92%。临床诊断：手咬伤后重度感染。急诊处理：行切开引流和感染坏死组织清除术。手术探查发现，患手及前臂背侧皮肤软组织及深部肌腱、关节韧带、骨膜广泛感染、坏死。手术后行换药及全身应用抗生素抗感染治疗。3天后，再行扩创术；换药两周后创面感染控制，体温恢复正常；行腹部带蒂皮瓣移植术覆盖创面，4周后皮瓣断蒂，残留组织缺损及功能障碍，待二期修复和重建。病例讨论咬伤是一类特殊的损伤，急诊处理并不复杂，但原则性较强。首先，应在急诊室注射狂犬病疫苗及破伤风疫苗。然后，对伤口彻底清创冲洗，伤口需敞开引流，不需闭合，简单包扎即可。术后，应常规应用抗生素，并定期换药。伤口愈合后，进行理疗康复，绝大多数患者愈合良好。但是首诊医生对这位患者的处理违背了这类特殊损伤的基本处理原则。之后的医生虽然发现伤口感染，但没有切开引流，导致严重感染，使大量皮肤、软组织、深部组织损伤、坏死和缺损。本来可以通过很小的成本一次完成的治疗过程，就这样变成了一个病情复杂、耗时漫长、花费巨大的复杂治疗过程。即便如此，患者仍将遗留外形异常和严重的功能残缺。小结：首诊处理是手外伤患者最终治疗结果优劣的关键环节。要点3：把握功能重建时机手部组织损伤或断裂在进行一期修复后，其功能的恢复和重建是有一定规律的。比如屈指肌腱断裂缝合后，一般需等待半年左右进行肌腱松解手术。因为创伤反应的消退和肌腱组织愈合均需要经过较长的时间。而局部创伤反应消退与组织愈合牢固，是进行肌腱松解的最佳时机。至于神经损伤或断裂修复后的功能重建时机，则需要根据神经功能有无恢复、恢复的质量、恢复的速度和范围等情况来决定。请看以下病例一位25岁男性农民工患者，右手背半年前在务工时被玻璃割伤后，在某医院行清创与伸指肌腱缝合术。一个月后拆除外固定，返回原籍。两个月后，在当地医院行首次肌腱粘连松解术。两个月后再次行肌腱粘连松解术，但功能仍恢复较差。患者于首次手术后半年来我院求治。检查所见：患者右手背至腕背近侧可见广泛瘢痕、瘢痕增生和充血；局部皮肤质地坚硬，血液循环差；深部组织粘连呈团块状，无法移动；腕关节极度背伸，伸指肌腱呈弓弦样改变；掌指关节、指间关节、腕关节主被动屈曲活动受限。病例讨论患者目前存在多种问题：1.皮肤软组织瘢痕化。2.伸指肌腱粘连。3.腕背伸肌腱支持带损伤。4.掌指关节侧副韧带孪缩。5.腕关节背侧关节囊挛缩。原本一个较为简单的新鲜伸指肌腱断裂，在急性期已得到正确处理，之后如能掌握好功能重建的时机，再次实施一次肌腱粘连松解手术，患者就能获得良好的功能恢复。但是当地医生在创伤反应尚未消失时，过早地实施了肌腱粘连松解手术，加上反复实施手术，使局部形成了广泛的瘢痕组织，以致深部组织水肿、脆弱，解剖界限不清，甚至破坏了某些正常的组织结构（如腕背伸肌腱支持带）。同时，对局部组织的血液循环造成了较大的破坏。由于瘢痕大量渗血，容易导致术中无法彻底止血，术后切口内大量出血，使原有创伤反应进一步加重。在这种情况下，术后功能锻炼根本无法进行。这位患者仍需进行23次复杂的手术治疗。小结：准确选择手功能重建的时机，应当是手外科医生必须具备的基本能力。如果选择了错误的手术时机，将导致整个治疗环节中断，使治疗难度大为增加。正确诊断手运动损伤容易被忽略的运动性损伤近年来，随着运动健身的人日趋增多，发生手运动性损伤的人也越来越多。其中腕关节韧带和三角纤维软骨复合体损伤是手外科最常见，也是最容易被忽略的运动性损伤。一般的腕关节韧带和三角纤维软骨复合体损伤很难在普通X线片上发现，通常需通过详细的体检和特殊的影像学、关节镜等检查才能明确诊断。由于基层医院缺乏相应的设备，因此，基层医生常将这种手外伤诊断为腕关节挫伤或软组织损伤。避免误诊的主要方法是：当患者具有明显临床症状和体征，而普通X线片没有发现异常时，不要轻易给患者戴上“腕关节挫伤”或“软组织损伤”的帽子。有条件者可做进一步的辅助检查，不具备条件者应及时将患者转往上级医院明确诊断。最常见的卡压性周围神经疾患腕管综合征是手外科最常见的卡压性周围神经疾患。患者主要表现为手的桡侧三个半手指麻木、疼痛（有时向前臂或肘部放射），夜间症状较重。从事精细动作时出现手指感觉迟钝。病情严重者可发生大鱼际肌萎缩，拇指外展力弱。相当多的患者通过甩手、挤压、按摩或休息能使症状缓解。避免误诊的主要方法是：进行屈腕试验、正中神经叩击试验、电生理检查、磁共振、CT和X线检查等。其中电生理检查被认为是诊断腕管综合征的“金指标”。如怀疑有全身性疾病的可能，则需要与相关专业的医生协同进行有关检查，以便作出准确的诊断。