建筑工程安全监督备案申请表.doc

建筑工程安全监督备案申请表一、 工程概况：工程名称工程地址建设单位项目负责人结构、层数建筑面积开工日期竣工日期监理单位资质等级项目总监注册等级证号施工单位资质等级项目经理能力考核证书号项目安全工程师能力考核证书号项目安全员能力考核证书号二、 呈报资料：序号项 目备注1表格建筑施工安全监督备案表（窗口领取或网上下载填写）施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表一览表2施工合同及承发包双方签订的安全文明施工措施费的拨付协议3施工企业安全生产许可证（验原件，收复印件）4施工现场管理机构管理人员网络登记表（全成都市统一编码）5证件提供施工管理人员上岗证证件（原件压证管理）；建造师提供安全生产能力考核合格证书B证（验原件，留复印件）专职安全员考核能力证书C证（原件压证管理）（5000m2以上建筑工程）安全工程师安全生产能力考核合格证书B证及中级以上技术职称证书（验原件，留复印件），同时提供施工单位红头文件的任命通知书原件6企业管理制度安全生产规章制度专项施工方案专家论证制度安全定期检查制度安全教育制度安全技术交底制度施工起重机械使用登记制度施工现场消防安全制度门卫制度（含扬尘治理）特种作业人员管理制度事故报告制度7公司和项目经理签订安全生产目标管理责任书8建设单位和施工企业签订安全生产文明施工管理责任书9施工组织设计本工程的施工组织设计（包括工程概况及现场平面布置图）土方开挖及基坑支护施工方案临时用电施工组织设计脚手架工程施工方案模板工程施工方案重大危险源控制措施事故应急预案10保险社会综合保险或工伤意外伤害保险受建设单位委托，申请建筑施工安全监督备案，本人郑重承诺以上提供资料均真实有效，否则愿意承担相应的法律责任及由此带来的不良后果！申请单位(公章)： 建造师（签字）：经办人（签字）： 联系电话：建筑施工现场安全监督备案表备案编号备案日期工程名称工程地址工程造价结构层数建筑面积基础类型及深度脚手架种类及架体高度建设单位(盖章)现场代表姓名电话监理单位(盖章)项目总监姓名电话施工单位(盖章)安全生产许可证书号姓 名安全生产能力考核证书号电 话安全员姓 名安全生产能力考核证书号项目经理安全工程师开工日期竣工日期经办人联系电话备注 本表一式五份，建设单位、监理单位、施工单位、安监部门、备案部门各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。 联系电话：88742510、88776190、88768766注：工程办理质量、安全监督备案后，施工单位应对工程进行自查，自查合格后填写建设工程施工现场安全生产条件自查表，在建筑施工开工前向建管局安监办申请现场勘验。表格附后：建设工程施工现场安全生产条件自查表安监编号： 工程名称： 工程地址： 建设单位： 施工单位: 序号自查项目名称自查结论1建设单位已按规定与施工单位约定了安全文明施工措施总费用及支付计划2施工单位已制定建设工程施工现场施工安全生产责任制；已建立健全各项安全生产规章制度和操作规程；已签订文明施工责任书；安全管理机构人员已到位3施工单位已结合工程结构特点编制了有针对性的施工组织设计和专项施工方案并按规定程序审批、论证完毕4施工单位已针对建设工程特点编制安全生产事故应急预案5施工单位已依法为从业人员办理综合保险6施工现场临时用电符合规范要求7施工现场已设置了高度不低于2.0米，厚度不小于0.24米的实体材料围墙或装配式彩钢板围挡，打围严密。已悬挂尺寸为1.21.5米的“重大危险点源公示牌”施工现场已设置了防锈铁花大门；进出口地坪和主要道路已经采用砼或沥青砼硬化；冲洗设备、污水沉淀池已配备完成；大门出入口及道路通行区、材料堆放区、材料加工区已设置黄线施工现场“三通一平”已完成；工作区域和生活区域分开设置，并保持一定的安全距离；民工宿舍、食堂、厕所、浴室及夜校均已建成并能投入使用，且符合相关规范标准要求自查意见：施工单位（公章）项目经理： 年 月 日自查意见：监理单位（公章）项目总监： 年 月 日自查意见：建设单位（公章）现场代表： 年 月 日本表一式五份，施工单位、监理单位、建设单位、安监办、备案部门各执一份。施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表一览表序号材料名称份 数备 注1给水管线2排水污水管线雨水管线雨污合流管线3燃气煤气管线液化气管线天然气管线4工业乙炔管线石油管线5热力蒸汽管线热水管线6电力供电管线路灯管线电车管线交通信号管线7电信电话管线广播管线有线电视管线光纤管线其他他查明资料情况： 建设单位（公章）现场代表： 年 月 日资料交接情况： 施工单位（公章）项目经理： 年 月 日 本表一式五份，建设单位、监理单位、施工单位、安监办、备案部门各持一份，并加盖建设单位、施工单位公章。