医疗风险研究的过去、现在与未来.doc

医疗风险研究的过去、现在与未来静海县中医医院 陈凤霞医疗风险是近年来各国医学界普遍关注的问题，也是临床医学在新的形势下面临的一个挑战，是当今临床工作者、医院管理者都必须正确面对的现实问题。本文就国内外研究的过去、现在进行总结并对未来做简要的展望。1 定义如果要对医疗风险做一个定义的话，应当有广义和狭义之分，国外学者认为“医疗风险是指医疗过程中可能发生的医疗目的之外的危险因素”，有人称其为“遭受危害的可能性。这可以看做是狭义的定义，由于中西方文化的差异，按照中文对风险的含义，医疗风险应当包括：已经发生的或可能发生的风险事件，另外所谓医疗风险泛指医疗过程中的不良事件，那就应当包括医患护患双方面的风险，因为医疗过程只有两方面的当事人，双方当事人必然都承担着一定的风险。要预防风险，医患护患双方就都要参与，当然作为医方，无论是学术研究或预防措施方法的研究，医方都是具有主导地位的2 风险种类与特点医疗风险是发生在医疗过程中或因医疗行为造成的医疗目的之外的不良有害事件。主要包括诊断过程中的误诊及各种不同程度的诊断时间的延长。因为误诊可能会导致误治，产生不良的后果，诊断时间的延迟不能阻止病情的发展，还可能会出现不良后果，因此风险的因素是存在的。在治疗过程中，主要的是药物的不良反应、毒性反应及过敏反应，因为无论何种反应，一旦发生，都可能会出现不同程度的风险，就会涉及到能否及时发现，救治是否得力，最终结果如何，及医疗费用增加等问题。除药物因素外还有医疗方案的选择，及侵人性医疗问题，如外科手术，放疗、化疗、介入等，在医院系统中，医疗设备运行及医疗服务实践实际上是一个动态过程，所有人员、设备、服务都存在着风险。例如：手术时使用的电切刀、电极板灼伤病人；呼叫系统突然故障而延误病人抢救；地面湿滑致病人跌倒等。这些都是与医疗密切相关的潜在风险因素4。 除上述外，还有医患护患纠纷，近年来也是医院和医务人员必须面对的问题，医患护患纠纷既与上述医疗过程有关，同时伴有其他复杂的社会、经济及心理因素。涉及到许多医学之外的原因，如老年人及婴幼儿因视、听、触觉等感知能力差也会产生不安全因素，使护理过程中风险加大。但对医院和医务人员来讲，这种风险的危害性更大、更明显，也更严重，因此在讨论风险时必须把医患护患纠纷纳人讨论之中。 医疗风险的特点是发生突然，常难以预料，某一风险的发生呈逐步性进展，发生原因受多种因素的影响，如病人身体的状况，心理情绪影响，许多复杂的内外因素会相互累加，由于导致风险的因素复杂而普遍，因此风险的大小与危害程度并不成正比，这些特点为预防风险及可能发生的纠纷提出了更高的要求3 风险的可预防性医疗风险虽然原因复杂，并且具有多变的特点，但是可以预防的，并且只有预防才是最好的方法。无论多么好的处理都莫过于预防。唯物主义认为，世界上任何复杂的事物都是有其固有规律的，并且是可知的。医疗风险也是如此，只要弄清楚了其规律，也就有了预防的方法和措施。科学家钱学森在其系统管理学中指出：“解决复杂问题都要从整体上用系统的方法加以研究，才能找到解决的方法。”我们认为，对医疗风险也要用系统的方法，并且主要是用在预防上。如果对医疗风险稍加以思考，就会发现在临床上易发生风险的地方主要集中在诊断、护理行为、治疗方案的选择及临床用药上。而发生风险的人则主要集中在某些特殊的人群，包括医务人员和患者。防范医患护患纠纷的发生，这就要求医务人员加强法制观念和思想教育，认真学习医疗事故处理条例，增强医务人员的法制意识，尊重患者的生命权、健康权1-3。在医务人员中，多发生在第一个1 O年和初晋副高职称者。发生风险的因素又主要表现在在临床思维方法上，如果能把这些因素加以梳理，就会使人立即感到十分简单，但真理往往就存在于某些看似简单而司空见惯的现象之中。人们经过研究总结，把道理变成系统的理论，这些理论一旦被人们掌握，变成实际工作中的能力，预防风险发生也就为期不远了。在护理工作中，应加强护理风险的识别，充分认识护理行为所致的风险，认识护理行为个的特殊性、护理行为的侵袭性及系统因素、护理行为的局限性。在工作中加强医患护患沟通，能够起到减少纠纷的作用5-8。4 风险国内外研究对医疗风险的关注和研究，美国起于2000年哈佛大学国家研究院的一份报告，认为美国有4的住院患者有不良事件的伤害，70的不良事件遭受暂时性失能，1 4的不良事件导致死亡。1 999年，美国出版了人皆有错一书，从此改变了人们对临临床医疗差错、误诊失误及医疗事故的认识观念。从过去的惩罚当事者变成了总结经验教训，从隐蔽的内部处理，变成了公开上报，借鉴其他学科的处理方法，才有机会收集更多的资料总结其规律。开始正确面对和有效预防，这些观念的转变导致了人们更加关注医疗中的灰色指标，如误诊率、抢救失败率等，而这些指标成了近年来国际关注的热点，成了医疗质量评估的主要内容之一。 我国对医疗风险的关注和研究要先于国外十年，早在上世纪80年代中期，国内就有误诊案例集出版，和以分析误诊教训为主要内容的文章发表，199 1年11月，由中国自然辩证法研究会医学与哲学杂志社组织召开的“全国第一届临床误诊学术研讨会在厦门召开，在这次会上，笔者发表了误诊研究的现状与误诊学的提出一文，明确提出了误诊学这一概念。并认为应当把误诊现象作为一个学科进行研究。1 993年，首部误诊学专著出版，老一辈医学家吴阶平、吴孟超、陶正德分别在版首作序，著名医学家裘法祖院士亲笔发表了书评，同年6月l 8日，由吴阶平院士牵头，30余名京内外医学家在北京举行误诊学专题研讨会，中华医学杂志英文版发表了有关误诊学的专题介绍，中央人民广播电台、中央电视台均在每日新闻联播黄金时段播发了专题新闻。此后有关误诊学的长篇述评有5篇之多，把我国的误诊研究推向了一个新的阶段，同时也引起了国际的重视，因此，从起始的时间来看，我国对医疗风险的理论研究先于国外1 O年。2002年，世界卫生组织才明确指出，医疗风险是对患者安全的挑战。2004年正式成立了世界患者安全联盟，而我国已经在这方面总结了相当多的经验，并且已认识到医疗风险的关键是预防。2006年，王吉善同志主编，中国医院协会曹荣桂会长作序的首部医疗纠纷预防处理学正式出版，如今已发行两版。2007年，由韩启德副委员长、曹荣桂会长作序，王吉善同志主编的医疗风险预防管理学出版。从1 O年前的首部误诊学到医疗纠纷预防处理学、医疗风险预防管理学，共计205万字的专著形成了完整的医疗预防与管理的较系统的理论体系，标志着我国对医疗风险的研究已经进人了一个新的阶段，说明我国医务人员拥有更好的预防医疗风险的意识。由于我国传统预防理论的影响，我国医务人员也早已具备和掌握了预防风险的思维方法。5 预防风险莫仅关注态度在临床上或医疗管理过程中，无论什么样的风险事件，一旦发生，人们总是习惯归因于服务态度不好，责任不强，或医德医风差等。这种归因的方法带有较大的片面性，是简单肤浅的表现。实际上医德医风、服务态度都是理念行为问题，而发生风险事件大多数是认识误差和对科学方法的掌握运用是否妥当造成的。这是两个不同的领域。世界上对任何问题的认识都要遵循一定的认识规律，态度行为可以影响事物的认识过程，但态度不能决定或代替一切。临床上无论是发生了误诊，出现药物不良反应、中毒或过敏，还是发生事故差错，我相信绝大多数并非接诊者情愿发生或乐意见到的9-10。以临床误诊为例，无论多么糊涂的医生都不可能故意去误诊，因为这直接关系到社会对他的认可和承认。笔者认为，无论什么样的风险都有其固有的规律，但要认识这些规律，需要学习和掌握相应的理论和方法。而这些理论和方法并非每个医务人员都知晓，都能运用自如，要经过系统的培养、实践和锻炼，不断地总结思考。但只有理论还不行，还要把理论变成实践应用的技能，要达此目的，除了自己学习思考应用之外，还要师传、感悟和总结，方能恰当应用，才能变成预防风险的实际能力。医务人员建立正确的思想和价值取向，抵制不正之风，加强道德修养，树立崇高的形象11-12。让护生明确护理工作中潜在的法律问题，牢记各种医疗法纪法规13。 所以一旦风险发生，作为领导者要先检讨工作安排有无缺陷，当事者的能力如何，是否缺乏方法学的培养和训练，继续教育的内容是否存在缺陷等，而不要盲目地视为服务态度不好和责任心不强等。1 高晋华,王伟忠,王庆梅,郭继卫;浅谈医疗纠纷与医患沟通J;重庆医学;2005年06期 2 徐茂;沈旭东;程军;梅雪;医疗服务中医患沟通的原则和方法J;东南国防医药;2006年02期 3 陈卫春;护理纠纷原因分析及防范对策J;中国护理管理;2007年02期 4 郑大喜;医患诚信缺失的原因及其重构策略J;现代医院管理;2007年02期 5 王茵茵;用“关爱”预防纠纷J;医院管理论坛;2005年12期 6 徐茂;沈旭东;程军;梅雪;医疗服务应重视医患沟通J;解放军医院管理杂志;2006年05期 7 倪利蓉,陈红宇;护患沟通的实施体会J;南方护理学报;2005年05期 8 李国建;关于医学生医患沟通能力的培养J;中国医学伦理学;2005年04期 9 郑大喜;医患诚信缺失的原因及其重构策略J;中国医学伦理学;2006年06期 10 潘传德;王建华;医患双方对医患关系认知差异性的调查分析J;医学与哲学;2005年15期11 李素敏，邹红霞；医疗纠纷发生的原因及防范j；中国误诊学杂志，2007，7（16）：379112 刘巧英；护患纠纷23起原 因分析及预防对策j；华北国防医药，2007，19（6）：62-62 13鄢红儿；护理风险因素分析及管理对策j；中国实用护理杂志，2006，22（7）：66-67。 1。 1 程传苗,连斌,方国恩,李静;把医疗投诉作为改进医院工作的动力J;中华医院管理杂了志;2004年01期 2 朱耀明;浅谈医疗活动中的医患沟通与交流J;中华医院管理杂志;2004年10期医疗风险不能完全由医院承担-由一起因误诊而要求医疗事故赔偿的案例谈起全球500所高校指定报名中心-医疗风险不能完全由医院承担-由一起因误诊而要求医疗事故赔偿的案例谈起【案情】：2004年1月9日，29岁的某A因停经33天下腹疼痛到医院急诊，被初诊为：“腹痛待查：宫外孕”。经B超检查并进行阴道后穹隆穿刺检查，吸出20ml不凝血，医院遂考虑宫外孕并将病情向A家属告知，暂保守治疗。住院后，A被予以腹腔镜诊治术，术后病理诊断为：（左侧）卵巢黄体出血伴血肿形成。同年1月25日，A出院，医院在出院小结诊断中注明为：左侧卵巢妊娠，并医嘱随诊。此后，A又到其他多家医院检查，均被诊断为：早孕。A遂诉讼并要求初诊断医院进行医疗事故赔偿。审理中，经该市医学会医学鉴定，结论为：1、A最后诊断应为：宫内孕合并左侧卵巢黄体破裂，此为妇产科罕见病例。医院出院诊断左侧卵巢妊娠存在误诊。2、根据A停经33天，有腹痛、阴道出血；查体符合宫外孕体征；血、尿HCG阳性，B超示：子宫内膜稍增厚，子宫后方偏左侧见5460mm不规则混合性回声区，腹腔内见中等量游离液性暗区；后穹隆穿刺抽出20ml不凝血；经保守治疗效果不明显，医院行腹腔镜诊治术有手术指征，且是必要的。术中行左侧卵巢修补术是止血的需要。3、医院在A出院前未作B超复查及诊刮术存在医疗缺陷。A出院后至今已行经2次，无明显人身损害，医院的医疗缺陷与A目前情况不存在因果关系。4、根据医疗事故处理条例第二条、第三十三条（等），不属于医疗事故。对此鉴定报告，A于医院均未提出再次或重新鉴定的申请。法院审理认为，A在医院的诊疗过程经医学会技术鉴定，确认医院对A的诊治不属于医疗事故，而且A所患系宫内孕合并左侧卵巢黄体破裂，此为妇产科罕见病例。同时，医院对A进行腹腔镜诊治有手术指征，是必要的，手术中进行左侧卵巢修补术是止血的需要。虽然医院出院诊断A左侧卵巢妊娠存在误诊，同时医院在A出院前未作B超复查及诊刮术存在医疗缺陷，但法院认为，尽管作为医疗单位的医院有义务对A作出正确诊断，但鉴于A所患病症系罕见病例，因而不能单纯苛求医疗单位对所有病症均能得出必须完全正确的结论。本案的关键在于，A出院后至今已行经2次，并无明显的人身损害后果，而且医院的医疗缺陷与A目前情况不存在因果关系，因此，初诊医院对A不承担责任。综上，A要求医院赔偿损失的诉讼请求，法院不予支持。但考虑到本案的实际情况，鉴定费用由医院负担为宜。该案宣判后双方当事人均服判，均未提出上诉。【分析】：根据 国务院颁布的 医疗事故处理条例第四十六条“ 发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。”本案中，A有权对其认为的医疗事故qq提起诉讼。医疗事故处理条例第二十二条同时 规定，“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。”本案中医学会鉴定委员会作出鉴定结论后，双方均未在收到该鉴定书之日起的15日内提出再次或重新鉴定的申请，应视为双方对此结论的认可。虽然A后又在法庭上认为该鉴定书有失实之处，但依据最高人民法院关于民事诉讼证据规则的有关规定，法院仍应对该鉴定书予以确认并采纳该专业鉴定意见。本案中，医院对A确实存在误诊，但针对A的病情所作的B超检查基本对症，对A的诊治也未造成不良后果或负作用，且对A的病情履行了如实告知义务。基于医疗服务的特殊属性（如A又到多家医院多次就诊后，经一系列检查才确诊的事实，亦可反映医疗服务的特殊性），且A所患“宫内孕合并左侧卵巢黄体破裂”，为妇产科罕见病例，特别是虽有误诊行为，但该诊治行为无明显人身损害，医院的医疗缺陷与A目前的情况不存在因果关系，也非医疗事故。根据医疗事故处理条例第四十九条规定：“ 医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额： （一）医疗事故等级； （二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度； （三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。 不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”因此。法院作出医院对A不承担责任、A的诉讼请求不能成立的判决是正确的。此案提醒我们，当前社会上有一种错误观点，即病人到了医院，医院就应当负责正确诊断出具体的病情并要负责将病诊治好，这种将医疗风险和责任完全推向医疗机构的做法是不科学，也是不负责任的。这也是当前，患者要求医院医疗事故赔偿的一大成因之一。但众所周知的是，医疗服务业是一种高风险的专业行业，与一般性的服务行业有着本质的不同，在医疗实践中尚有许多未知领域，这是人类在社会发展中不断发现自我、认识自我的一个漫长的过程，这是一个需要高度科学积累和探索的领域。我们不能苛求医生在初诊时就作出完全准确的结论，将初诊的不确定性列入赔偿范围，会使医务人员采取消极防范措施，降低医疗效率，从而导致医生在门诊接诊时都不敢下结论，惟恐被起诉。客观上来讲，医院的初诊失误是正常现象，如果因为初诊失误让医院承担了赔偿责任，将医疗风险完全让医疗机构承担，势必违背了法的基本价值，得不到社会的公认。从而使社会价值观失衡，这绝非科学的认识世界的观念，更不能用法的形式来支持。当然，如果患者所患疾病属于医院正常诊疗资质情况下，应当作出正确诊断并治疗的病情（非本案的罕见病例），医院却作出误诊，即使不构成医疗事故，也应当根据民法通则的规定，由医院应当承担相应的民事责任。如何降低医疗护理风险医疗护理风险概念每天世界上有数以百万计的病人，能安全、成功接受医疗服务，但亦有实证显示，尽管医疗专业人士努力地工作，仍有医疗事故发生，病人仍有受伤害的风险。医疗风险既可以是对患者的伤害，也可以是医院为此遭受索赔的代价，甚至使医院丢失市场份额。因此，可以把医疗风险理解为存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。如：医疗事故、医疗护理差错、医疗护理意外、并发症以及由上述因素导致的医疗纠纷、诉讼等。医疗护理风险概率医疗行业是一项高科技、高难度的“高危作业”，客观上存在着一定的失败率，任何临床活动甚至是极为简单或看似微不足道的诊疗活动都带有或多或少的风险，再加上病人情况千差万别，病情变化多端，而且许多疾病诊断、治疗、护理、转归受医学科学发展水平的限制，不少检查、治疗、护理方法本身就带有一定危险性，在这种情况下，为抢救病人，医护人员就要承担一定风险。由于护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性，在工作中与病人接触机会最多，出错的概率相对也高，常常牵涉到多个方面，包括责任、技术、心理、制度、管理等诸多因素。、实行革命人道主义的任务，因此对这种职业有特殊的道德要求，如要求医务人员对病人一视同仁，工作上极端负责，技术上精益求精，对同行团结协作等等。如果护理人员遵循医德规范进行工作，护理行为就会给人带来健康、愉快、幸福；反之，工作疏忽大意就会给病人带来损害。6.充分认识病人的就医行为所致的风险护理工作是一项护患双方共同参与的管理活动，护理活动的正常开展有赖于病人的密切配合与支持。病人的求医动机加强护理风险识别1.充分认识护理行为的特殊性所致的风险国家法律承认护士是具有护理行为能力的人，依法行使一定的权利和承担一定的义务。作为护士，应当恪尽职守，应尽与护士相适应的注意义务、预见义务和危险规避义务。护理人员在决定进行某项护理操作时，必须根据专业经验以及病人从中所获利益和潜在风险所占比例等因素作出评估。如果预期的收益较风险为大，则建议病人接纳风险，实施相关治疗。2.充分认识护理行为侵袭性及系统因素所致的风险任何一种护理行为都具有两重性，它包含着有益性和有害性两个方面。给患者做检查、给药、处置、治疗等都包含着对患者的侵袭，如果这些行为符合要求，方法正确，对患者的康复将起促进作用；如果患者体质异常，药物本身发生毒副作用，医护人员发生过失，就可能给患者带来危害。在医院系统中，医疗设备运行及医疗服务实践实际上是一个动态过程，所有人员、设备、服务都存在着风险。例如：手术时使用的电切刀、电极板灼伤病人；呼叫系统突然故障而延误病人抢救；地面湿滑致病人跌倒等。3.充分认识护理行为的局限性所致的风险护士的护理行为经常受许多条件制约，往往具有一定的局限性。就每一具体病人来说，由于致病因素、发病条件、机体反应性、精神心理状态等的不同，因而临床表现不尽相同，这对护理人员存在一定的困难。5.充分认识护理行为的道德要求所致的风险4.充分认识护理行为具有试行错误的性质所致的风险医护人员经常面对临床表现错综复杂的病人，正确的诊断、治疗和护理方案并不是一下子就能找到的。如输液时的小静脉穿刺就需要反复选择血管，穿刺时有时不能做到一针见血，甚至反复几次才能成功。护理人员担负着救死扶伤和行为，对病人能否与医护人员密切合作、积极参与疾病治疗具有重要影响。若病人明白自身的病情与医护人员充分合作，医疗过程中实际效益将大大增加。若病人有冒险的行为、不健康的生活方式或采取不合作态度，例如：自杀、自残等，护理过程的风险将会上升。另外，老年病人及婴幼儿因视、听、触觉等感知能力差也会产生不安全因素，使护理过程中风险加大。如何降低医疗护理风险1.提高对护理风险的认识，加强护理人员职业道德的培养护理人员的职业道德教育是一项长期而持久的经常性工作，护士须具有以下特殊人格，即生理及心理的健康；高度的警觉性；熟练的技能；优雅的风度；对病人体贴；工作合作；令人愉快的态度；良好的文化背景；满足于所任的工作；牢固的职业责任。2.提高护理技术水平，培养护士防范风险的意识和能力现代医学的发展和护理工作范围的扩展，对护士提出了更高要求，护理人员要掌握更多的技能，如心理学、伦理学、社会学、管理学乃至美学、文学等。只有全面提高护理技术，才能有效地提高护理质量，防范护理事故的发生。3.健全护理风险管理机制，加强护理质量管理护理工作受很多因素的制约，把环节质量管理控制好，能从根本上减少护理风险事件发生。如，合理确定护理人员的劳动负荷：注意护士的劳动负荷强度，防止长期超负荷运转带来的危险。加强管理、稳定护理人员队伍是保障护理质量的基本条件。重视医疗工作对护理质量的影响：医疗工作与护理工作是不可分的，应注重加强对医疗护理工作的全面管理，解决护理人员的实际问题，改善护理装备，改善劳动条件，提高整体医疗水平。4.加强医疗护理文件的书写医疗文件作为诊疗护理的记录，是医疗、护理、教学、科研、医院管理的重要工具，它又作为一种法律文件，成为权威性的书证材料之一、，以其书面记录的内容证明护理问题或事故发生的事实。因此，要降低医疗风险，医务人员应做到言行举止谨慎，检诊谨慎，手术、麻醉谨慎，诊疗护理谨慎，重症抢救谨慎，重点病人服务谨慎，以保障医疗服务安全，确保病人安心安全。 常见的医疗事故分析 作者：景国芳 点击数：2303 更新时间：2006-11-15 【字体： 】 1.与管理有关的医疗事故 （1）对危重病人片面强调制度、手续、条件，借故推诿和拒收，以致延丧失抢救时机，或不负责任地将危重病员转院、转科，造成不良后果。（2）擅离职守，贻误诊疗抢救时机，造成不良后果。（3）不执行卫生法规、医院管理制度和技术操作规程，明知故钝，查对不严，交接班不甭，或不遵医嘱，护理不当，造成不良后果。（4）医院领导、后勤人员及其他有关人员，在自己职责范围内，不积极领导、组织、配合医疗护理工作，造成不良后果。 2.与手术有关的医疗事故 全麻过程中，除可能发生麻醉过敏、心跳骤停、喉头痉挛、肺水肿、心律不齐等各种意外死亡之外，常见引起医疗事故的原因是：麻醉药浓度过量；使用麻醉剂技术上的错误；以及诱导期中呕吐物阻塞呼吸道引起呼吸衰竭等。虽然因局麻而发生的医疗事故较为少见，但将过量麻醉药误注入静脉、应用毒性高的局麻药手、误用高浓度的药物贮存溶液等有时也可以发生事故。 3.与输血、输液有关的医疗事故 输异型血引起致使性溶血反应，多见于血型检验和交*配血检验时发生差错，以致配错血型。也有化验、血库人员因工作制度不严，采血时粗心，以致发生溶血性休克死亡。输入被细菌或霉菌污染的血液、血浆或液体均可引起死亡。输液量大、速度快了可引起左心衰竭合并肺水肿而引起死亡或其严重后果。 4.与错用药物、过量用药有关的医疗事故 医疗开错药，药房发错药，护士拿错药。 5.与检查、治疗有关的医疗事故 在各种检查治疗（检查、病理、理疗、放射、同位素、制剂等）工作中不负责任。 6.与助产有关的医疗事故 在助产工作中不认真观察产程，违反操作规程，以至会阴三度撕裂或产妇、婴儿死亡。 7.与诊断错误有关的医疗事故 在医疗纠纷中，经尸体解剖证实临床误诊者颇多。但误诊不能一律定为医疗事故。由于医疗条件限制，有的病例即使高明直至病人死亡也难以确切论断。但有些医生由于工作马虎，粗枝大叶，本应正确诊断的却诊断错误，或自己经验不足又不请示上级医师，即不会诊，又不及时转院以致贻诊断治疗，造成医疗责任事故。 例1 男性，成年。进食时胸骨后梗塞感，消瘦1月，X线检查，疑为食管癌而行胃镜检查：直视下进镜，患者恶心和烦躁，进镜35cm，发现食管左侧壁有高低不平新生物，上有溃滚、糜烂、白苔；进置活检钳时，患者剧烈恶心、呃逆、随之躁动；术者迅速在病变处钳取组织，患者随即有呼吸困难、胸痛和面色苍白，乃立即结束检查，对症处理。1小时后，发现纵膈右移，左胸叩诊反响增强，胸透示左侧气胸，抽出气体750ml。经食管磺油造影，拟诊食管中段破裂穿孔。作闭式引流6小时，无好转。行开胸查，做食管中段裂口初期缝合，闭式胸腔引流，抗感染，但因感染未能控制而死亡。 例2 男性，成年。因痢疾住院。乙状结肠镜检中穿破乙状结肠降部与直胞连接处。即行剖腹裂口修补术，抗感染等而治愈。 例3 男性，成年。因肠炎住院，行乙状结胞检查，穿破乙状结肠，经手术裂口修补术，治愈。 例1的失误原因：防范不足，食管癌性病变是发生穿孔的基础。剧烈死心，呕吐又极易发生穿孔。患者自检查起就反应强烈、提示术前指导、咽喉局麻与术前用药不足。术中又未追加胃复安、安定之炎药物以减轻检查反应和预防患者配合不好而引起穿孔等并发症的可能；活检取材过深，造成穿破；手术治疗不够及时，虽然食管癌预后差，穿孔后手术难度更大，但穿孔已致纵膈气肿、左侧气胸和危及生命时，应该立即手术，而不应再作6小时闭式引流，增加感染扩散的机会和对机体的损害。 例2、3是硬管乙状结肠镜检查中并发穿孔，其原因主要是操作粗暴，用力不当。 由于消化道纤维内镜操作方便，安全度高，可直接观察病变情况，确诊率高，又能进行治疗，且可代替部分外科手术，故应用日益普及。但如适应证掌握不严，术前准备不足，操作不慎，仍可发生各种并发症。轻者如腮腺肿胀，下凳关节脱位，腹痛等；重者如穿孔、出血等。上海一组报告，胃镜并发症发生率、死亡率分别为0.1%、0.002%；纤维结肠镜的并发症发生率为0.41%，均低于美国，略高于日本。 又如：患者，男，54岁。因发热、右上腹痛16天，于1984年2月18日入院。病起寒战高热，第三天感右上腹持续胀痛，向右肩放射，凝为胆囊炎，使用多种抗生素，但热不退，腹痛范围扩展，顽固呃逆。超声检查发现肝区多个液平。曾有胃病史多年，无急慢性传染病史及外伤手术史。体检：精神萎靡。巩膜不黄。右下胸呼吸音低，叩诊浊音，语颤减弱。腹稍膨隆，肝区皮肤轻度可凹性水肿，全腹压痛伴肌卫及的反跳痛，以右上腹为甚。肝肋下5cm，剑突下7cm，叩触痛均显著。腹水征阴性，肠鸣活跃。血红蛋白122g/l(12.2g/dl)，白细胞26109/L(26000/mm3 )，中性粒细胞94%，尿阴性。透视右膈抬高，右肋膈角少量积液，但肺和腹部无异常。拟诊肝脓肿及胆道系统感染。 住院后即予持续抗感染等治疗，包括氨苄青霉素、氯霉素、链霉素、补液及输血。次日出现感染性休克及电解质紊乱，并有酱油样大便共4天，经积极抢救，病情缓和。肝穿刺引流出性脓液1,000ml，培养出变形杆菌。超声显示肝左叶45cm和肝右叶6cm2个液平，胆囊及脾阴性。遂再次穿刺，换置2根0.3cm塑料管引流，负压吸引，每日冲洗均有深棕红色粘稠脓液100ml左右，味臭。曾4次脓腔造影，显示“”形前后肝内脓腔融合，引流欠畅。脓肿病理组织检查为脓性分泌物，小片肝组织，血凝声及中性粒细胞和淋巴细胞。4月23日末次超声显示肝脏增大，局限性液平段6cm、距体表3.5cm。在此期间，体温波动在3738 ，血白细胞13.432.4109/L，血沉110120mm/h, AFP2u，AFP25ng/ml，肝扫描右外上缘缺损，胸腔穿刺液为渗出性，细菌培养阴性。 5月5日行脓腔冲洗时，注入30%双氧水约3ml，突然肝区闷痛，口唇青紫，心搏骤停，立即插管供氧，心脏按压，心内注射，终未复苏。最后诊断肝脓肿；肝癌？死亡原因：急性肺梗塞。 本例的直接死因为双氧水所致空气栓塞或急性肺梗塞。市售双氧水（过氧化氢）浓度为30%，系强腐蚀剂，仅作化学试剂、漂白剂或防腐剂用，应避免与皮肤粘膜接触。临床使用的双氧水浓度应为3%，主要用作清洁创面，其机理为过氧化氢与组织、细菌、血液或脓液中的过氧化氢本酶接触可放出新生态氧，具有杀菌作用，所生大量气泡可净化创面。必须强调，深部脓腔或脓液较多的脓腔不宜使用，因为双氧不注入闭合的腔内时，释放的氧没有自由出口，可引起脓腔穿破。本例误将30%双氧水当作3%双氧水，注入闭合的深在肝脓腔内，由于突然产生大量气体，腔内压力过大，气体进入受腐蚀的肝内血管，回流入心，引起空气栓塞；也可能是脓腔壁组织或血栓脱落，导致急性肺梗塞。