胃癌临床路径.doc

胃癌临床路径一、胃癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃癌（ICD-10：C16， D00.2）行胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术，姑息切除术，短路或造口术（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，），临床诊疗指南-肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。2.大便隐血试验多呈持续阳性。3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。5.根据上述检查结果进行临床分期。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床诊疗指南-肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），NCCN胃癌临床实践指南1.胃局部切除术或胃大部切除术：早期胃癌。2.根治手术（胃癌根治术D2或扩大胃癌根治术）：进展期胃癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的胃癌患者。3.姑息手术（胃癌姑息切除术、胃空肠吻合术或胃造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的胃癌患者。（四）标准住院日为15-25天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:C16， D00.2胃癌疾病编码。2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-4天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜、钡餐造影、腹部及盆腔超声、腹部及盆腔CT ；（4）胸片、心电图;（5）病理学活组织检查与诊断。2.根据患者病情选择：（1）血型、交叉配血； （2）超声心动图、肺功能、PET-CT、超声内镜检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第5-7天。1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或全麻。2.手术耗材：吻合器和闭合器（肠道重建用）。3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。4.术中病理：冰冻（必要时）。5.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复8-20天。 1.术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结情况）；（2）免疫组化；（3）分子生物学指标。2.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血糖，消化道肿瘤标志物。3.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液。2.患者恢复经口进食，可以满足日常能量和营养素供给。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2.早期胃癌可行腹腔镜下或内镜下切除。3.胃癌根治术中，胃的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分为远端胃次全切除、近端胃次全切除、全胃切除术、联合脏器切除术。 二、胃癌临床路径表单适用对象：第一诊断胃癌（ICD-10：C16， D00.2）行胃局部切除术、胃癌根治术或扩大胃癌根治术（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-14天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天（手术准备日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善检查 上级医师查房与初步术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案 根据检查结果进行术前分期，判断手术切除的可能性 完成必要的会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 术前讨论，确定手术方案 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估” 向患者及家属交待围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 饮食：根据患者情况临时医嘱： 血、尿、大便常规+隐血 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、消化道肿瘤标志物 胸片、心电图 胃镜、钡餐造影、腹部及盆腔超声、CT 病理或会诊病理 必要时行血型、配血、肺功能、超声心动图、PET-CT、超声内镜检查长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 饮食：根据患者情况 患者既往疾病基础用药临时医嘱： 术前营养支持（营养不良或幽门梗阻者） 纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱（酌情）长期医嘱： 同前临时医嘱： 术前医嘱： 拟明日在连续硬膜外或全麻下行胃部分切除术胃大部切除术胃癌根治术扩大胃癌根治术 明晨禁食水 明晨置胃管、营养管、尿管 手术区域皮肤准备 肠道准备（口服药物或灌肠） 抗菌药物皮试 备血 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教 入院护理评估 实施相应级别护理及饮食护理 告知相关检验项目及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查 晨起空腹留取化验 实施相应级别护理及饮食护理 告知特殊检查注意事项 指导并协助患者进行检查 相关治疗配合及用药指导 心理疏导 手术前皮肤准备、交叉配血、抗菌药物皮试 手术前肠道准备 手术前物品准备 手术前心理疏导及手术相关知识的指导 告知患者明晨禁食水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-7天（手术日）住院第6-8天（术后第1天）住院第7-9天（术后第2天）主要诊疗工作 进行术中分期，根据分期决定手术范围 确定有无手术、麻醉并发症 向患者及家属交代术中情况及术后注意事项 术者完成手术记录 上级医师查房 完成术后病程记录和上级医师查房记录 上级医师查房，对手术及手术伤口进行评估 完成病历书写 注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状 观察胃肠功能恢复情况 注意观察生命体征 根据情况决定是否需要复查化验检查 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成病历书写 观察胃肠功能恢复情况，决定是否拔除胃管 注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状 注意观察生命体征 根据情况决定是否需要复查重点医嘱长期医嘱： 外科手术术后护理常规 一级护理 心电监护、SpO2监护 禁食水 胃肠减压接袋记量 腹腔引流接袋记量 尿管接袋记量 保留营养管 记出入量临时医嘱： 手术后半卧位 心电、SpO2监护 持续吸氧 制酸（胃次全切除者） 止痛、补液 抗菌药物长期医嘱： 同前临时医嘱： 心电监护、SpO2监护 持续吸氧 复查血常规、电解质、血糖，根据结果决定是否需要输血，调整电解质、血糖等 换药 止痛、补液 抗菌药物长期医嘱： 同前 饮食：禁食或流食临时医嘱： 测HR、BP 持续吸氧 开始肠内营养 抗菌药物主要护理工作 晨起完成术前常规准备 置胃管、营养管、尿管，术前半小时静脉输注抗菌药物 全麻复苏物品准备 与医生进行术后患者交接 书写重症护理记录 各种管道的观察与护理 观察患者病情变化 准确记录出入量 各种管道的观察与护理 观察患者病情变化 书写重症护理记录 准确记录出入量 协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 用药及相关治疗指导 各种管道的观察与护理 观察患者病情变化 书写护理记录 准确记录出入量 协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 用药及相关治疗指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8-10天（术后第3日）住院第9-15天（术后第4-10日）住院第18-22天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，进行术后恢复及伤口评估 完成常规病历书写 根据腹腔引流液情况，拔除部分引流管 根据胃肠功能恢复情况，决定是否拔除胃管 注意观察生命体征 根据情况决定是否需要复查化验等 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成常规病历书写 根据腹腔引流液情况，拔除全部引流管 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等 上级医师查房，进行手术后评估，明确是否出院 根据术后病理进行最终病理分期，制定进一步治疗计划 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 二级护理 饮食：禁食或流食 腹腔引流接袋记量 保留营养管 记出入量 拔除胃管者，停胃肠减压 拔尿管，停尿管接袋记量临时医嘱： 测HR、BP 肠内营养长期医嘱： 二级护理 饮食：禁食或流食或半流食 保留营养管 记出入量临时医嘱： 必要时复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖 换药 拔引流管 逐渐减少肠外营养，直至完全停止出院医嘱： 门诊随诊主要护理工作 做好饮食指导 拔除胃管后的观察 各种管道的观察与护理 观察患者病情变化 书写护理记录 准确记录出入量 协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 肠内营养液灌注后的观察 心理及生活护理 做好饮食指导 各种管道的观察与护理 定时观察患者病情变化 书写一般护理记录 准确记录出入量 鼓励患者下床活动，并逐步增加活动量 肠内营养液灌注后的观察 心理及生活护理 告知拆线及拔管后相关注意事项 对即将出院的患者进行出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名古希腊哲学大师亚里士多德说： 人有两种，一种即“吃饭是为了活着”,一种是“活着是为了吃饭”.一个人之所以伟大，首先是因为他有超于常人的心。“志当存高远”,“风物长宜放眼量”,这些古语皆鼓舞人们要树立雄无数个自己，万千种模样，万千愫情怀。有的和你心手相牵，有的和你对抗，有的给你雪中送炭，有的给你烦忧与其说人的一生是同命运抗争，与性格妥协，不如说是与自己抗争，与自己妥协。人最终要寻找的，就是最爱的那个自己。只是这个自己，有人终其一生也未找到；有人只揭开了冰山的一角，有人有幸会晤一次，却已用尽一生。人生最难抵达的其实就是自己。我不敢恭维我所有的自己都是美好的，因为总有个对抗的声音：“你还没有这样的底气。”很惭愧，坦白说，自己就是这个样子：卑微过，像一棵草，像一只蚁，甚至像一粒土块，但拒绝猥琐！懦弱过，像掉落下来的果实，被人掸掉的灰尘，但拒绝屈膝，宁可以卵击石，以渺小决战强大。自私过，比如遇到喜欢的人或物，也想不择手段，据为己有。贪婪过，比如面对名利、金钱、豪宅名车，风花雪月，也会心旌摇摇，浮想联翩。倔强过，比如面对误解、轻蔑，有泪也待到无人处再流，有委屈也不诉说，不申辩，直到做好，给自己证明，给自己看！温柔过，当爱如春风袭来，当情如花朵芳醇，黄昏月下，你侬我侬。强大过，内刚外柔，和风雨搏击，和坎坷宣战，不失初心，不忘梦想，虽败犹荣。这样的自己一个个站到镜中来，千面万孔。有的隐着，有的浮着，有的张扬，有的压抑，有的狂狷，有的沉寂，有的暴躁，有的温良庸俗的自己，逐流的自己，又兼点若仙的自己，美的自己，丑的自己，千篇一律的自己，独一无二的自己。我们总想寻一座庙宇，来安放尘世的疲惫，寻一种宗教，来稀释灵魂里的荒凉。到头来，却发现，苦苦向往的湖光山色，原来一直在自己的心里，我就是自己的庙宇，我就是自己的信仰。渺小如己，伟大如己！王是自己，囚是自己。庙堂是自己，陋室是自己。上帝是自己，庶民是自己。别人身上或多或少都投射着一个自己，易被影响又不为所动的自己。万物的折痕里都会逢到一个缩小版的自己，恍如隔世相逢，因此，会痴爱某一物，也会痛恨某一物的自己。万事的细节里都会找到自己的影子，或喜或忧的自己。自己，无处不在。它和大海一样广阔，和天空一样无垠。有时似尘埃泛滥拥挤，有时又似山谷空洞留白。但它却从不曾逃出拳拳之心，忠诚于心的自己。