一例静脉输液后皮下出血患者护理个案讨论.doc

一例静脉输液后皮下出血患者护理个案讨论1.患者一般资料及病情介绍患者乔玉华，女，86岁，因“右髋部疼痛三天”入院，于我院急诊外科急查骨盆+髋关节平片示：双髋及腰椎退变，骨盆骨及右股骨上段未见明显骨折或脱位征象。予静脉输液及口服奇曼丁等治疗，患者疼痛有所缓解，稍可入睡，但仍有疼痛。遂至我院疼痛科就诊，以“右侧髋关节骨性关节炎，肌筋膜炎”收治入院，发病以来，患者无发热咳嗽，无胸闷胸痛，恶心呕吐，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常。既往否认外伤史，否认高血压、糖尿病、肝炎结核等病史，无食物药物过敏史，36年前于江苏省中医院因慢性萎缩性胃炎上皮肠化生及胆囊结石行胃大部切除及胆囊切除术。专科查体：VAS评分：10分，腰椎活动可，腰椎棘突压痛（）、叩痛（），右侧腹股沟区压痛（+），右髋关节外侧（+），右侧屈髋实验（+），右侧直腿抬高40（+）、加强实验（+），右侧“4”字征（+），双下肢感觉正常，双侧肌力正常。辅助检查：血常规：白细胞计数：3.7109/L，中性粒细胞百分率43.4%，单核细胞百分率9.4%，红细胞计数3.021012/L，血红蛋白50g/L，血小板平均体积8.7fl。生化全套：胆碱酯酶：3.3KU/L，白蛋白：33.9g/L，甘油三酯：0.45mmol/L，胆固醇：2.65mmol/L，总钙：2.18mmol/L。胸片示：两肺纹理结构多，心影增大。目前给予奥施康定（后由于患者呕吐改为西乐葆）及妙纳口服镇痛，患者长期贫血结合曾行胃大部切除术手术史，予口服维生素C及速立菲，乐凡命营养支持，金纳多改善循环，韦迪护胃治疗。2.疼痛科护理个案概述：患者静脉输液后急于赶往新大楼做检查未按压足够时间引起皮下出血.3. 皮下出血：是指多由于跌、撞、挫伤造成皮下组织出血、表皮未破而形成的血肿、瘀斑。皮下出血给病人增加了痛苦，也给护理工作带来了不便，影响了病人对护士工作的满意度及医院的信任度。解说静脉穿刺的皮肤组织结构（表层，皮内，皮下，血管等配上横截面图片）4.影响因素：静脉输液拔针后局部是否出现皮下淤血与拔后按压止血时护士的责任心有关按压的方式不当而引起穿刺点出血和皮下出血大量的研究显示，按压面积与针口出血、皮下淤血的发生率有直接的关系按压力度，按压太轻起不到按压止血的效果，按压重又会导致病人的疼痛。另外，在按压过程时二次换手不利于止血的过程. 静脉输液拔针止血包含了两个止血机制。一是生理机制，小血管损伤后，刺激局部缩血管及血管内膜损伤激活血小板黏附、聚集和血浆中凝血系统形成止血栓填塞伤口，有效的制止出血填塞，时阻断局部血流。二次换手止血由于不同的人按压的力度不均匀，局部血流形成阻断一恢复一阻断一凝血过程。在恢复过程中，血液迅速经损伤的血管壁溢出致皮下发生淤血伤口有效止血；二是压迫止血机制，对局部血管压迫暂拔针后按压时间短易造成局部淤血，有人认为是血管穿刺处的血细胞凝集块尚未形成，在静脉压和骨骼肌收缩的挤压作用下血液易从针眼处外溢，形成出血或皮下淤血。如病人输完液后急需上厕所，按压时间不够，会导致皮下出血患者方面因素：患者自身凝血机制不佳，有些患者血小板计数减少，凝血时间延长，按常规按压时间，不能使穿刺部位产生凝血，因此在输液前，对此类患者应进行血管及凝血功能评估，避免反复穿刺，拔针后需延长按压时间；患者烦躁不安，多见于儿童及初次输液的病人，儿童哭闹、不配合；大人则表现为精神高度紧张，不敢看操作，手伸缩不定，甚至有时会出现晕针现象；昏迷病人烦躁不配合；病人及家属缺乏拔针后的按压知识，比如大多数病人认为按压只要按住皮肤针眼或只要皮肤没有出血，造成了皮下出血；静脉输液后立即热敷。有些病人因输入刺激性药物渗漏致皮肤疼痛，在拔针后立即进行热敷致穿刺部位血管扩张，血流加速，凝血物质减少，造成再次皮下出血。5.护理措施：护士责任心，护士的心理素质与良好的心态也是保证穿刺成功的重要因素，应做到镇定、自信、细心，不急不躁注意把握好每个环节，尽量避免皮下瘀血的发生，减少病人的身心痛苦，达到保护病人血管为目的，保证治疗顺利，从而也提高了护理工作质量。静脉穿刺前要做好心理护理及健康教育，取得患者的配合，在进行穿刺时动作要轻，对儿童、烦躁不安的患者，要消除恐惧心理，使其处于最佳心理状态，接受静脉穿刺：护理上对儿童可采取合作，对特别紧张和恐惧的患儿，让他们看看配合穿刺的儿童，以榜样的力量来鼓励他们勇敢地伸出手来；对大人在操作时用对话的形式转移他们的注意力和紧张的情绪，动作轻柔，操作娴熟，态度热情温和，也可以让他们卧床进行操作，这样可使病人全身放松，避免因恐惧而导致的晕针现象；对于昏迷病人，需其家属配合进行治疗。此外护理人员在操作前要耐心细致的讲解拔针后按压的时间、范围和方法，教会病人自护以及要嘱咐病人，拔针后不能立即热敷。提高静脉穿刺成功率按压方式：采取先拔针后按压方法，避免了先按压法的血管内的针尖触及血管壁而引起损伤。同时采取上举式按压法能够使静脉回流加速，减轻出血、淤血症状。即快速拔出针头后嘱病人用另一只手拇指按压在棉签上，同时病人上举该手，其位置高于心脏水平按压面积：因为皮肤针眼与血管针眼不在同一个点，因此可采用纵向大面积按压法，即静脉输液完毕，用左大拇指的指腹轻轻横向按压在皮肤针眼处棉球待针头拔出后，迅速将拇指沿逆时针方向旋转至被刺血管平行，同时上移拇指，用整个拇指将被刺血管用力纵向压住，加大受压面积，使皮肤针眼与血管针眼同时受压，直至按压结束。若在按压过程中使用棉签，不宜采用横压法，因棉签直径小，一般在0.50.6cm ，按压面积小，不能准确压迫出血点。此外，止血贴，或无名指、中指、示指沿血管方向同时按压皮肤穿刺点和血管穿刺点的方法也是为了加大按压面积按压力度应均匀适中。在按压过程中应避免使用交换式按压法而采用非交换式按压法。因为非交换式按压法局部血流形成阻断一凝血过程，无恢复过程，故能有效避免皮下淤血的发生按压时间与皮下淤血发生率有直接的关系。有效延长按压时间，有利于局部血细胞凝集块形成，从而减少了皮下淤血的发生。王秀菊等研究发现按压时间延长，皮下淤血发生率逐渐减少，按压时间3min，有18.3%的病人发生皮下淤血，按压时间延长至46min时皮下淤血发生率下降至4.4%以下，故认为拔针后按压46min 为宜 ，老年人因为凝血机制减弱，应适当延长按压时间，此外因温热加速酶促反应，使凝血加速，因此冬季气温下降时应延长按压时间。6.对策：若出现了皮下出血，可用硫酸镁湿热敷，或可用中国民间疗法。如可用土豆片外敷，土豆片能有效的软化皮下硬结，促进皮下瘀血的吸收，对皮肤无刺激；或可用鲜芦荟外涂，将芦荟的汁液直接涂于皮下瘀血处，干后再涂，反复涂35 次，1d 治疗 1 次，一般治疗 34d 瘀血可消。因为芦荟中柠檬酸具有促进血液循环、扩张毛细血管的功效。水凝胶敷料保护并促进皮下淤血消散。活血散外敷治疗。7.总结：护理人员的工作责任心、心理素质、穿刺技术、拔针方法及患者的自身情况与静脉穿刺引起皮下出血有着很大的关系。因此，为了避免静脉穿刺引起的皮下出血，护理人员应积极的提高自身的工作责任心；具备良好的心理素质，不被外界打扰；有计划的保护血管，提高穿刺技能；掌握正确的拔针方法。此外，护士还要做好患者的健康教育，不要因为工作忙而疏忽，给病人造成痛苦及影响静脉的下次使用。