临本寄生虫病例讨论.doc

（11月21日讨论案例一四；11月26日讨论案例五七。请分发各讨论组。）以下各病例的问题：1、病人可能患何种疾病？2、如选择最佳的诊断方法？3、试述诊断标准和依据。4、试述本病一般的病变过程和所致疾病。5、本病如何预防和治疗？案例一患者3：患者男性，45岁，广东珠江人，渔民。因“上腹胀痛，食欲下降，厌油腻6个月，黄疸15天”入院。曾在当地医院检查，按病毒性肝炎给予治疗，但疗效不佳。有经常生食生鱼肉片的历史。体格检查：体温37.4oC，脉搏72次/分。一般情况可，皮肤、巩膜黄染。心肺检查（），腹软，肝肋下1cm，剑突下3.5cm，有轻微压痛，脾未角及。实验室检查：烘便检查未发现虫卵和阿米巴包囊。白细胞7.2109/L，嗜酸性粒细胞0.15。总胆红素118ml/L.B超检查：肝脏轻度肿大，肝内粗密欠均，肝内小胆管有轻度扩张。案例二患者男，72岁，原籍江苏，20年前来北京至今。以发热3周，伴乏力，大汗，2009年5月入我院感染科。入院前后监测血常规示白细胞总数5.67109L，逐渐增至10.83109L，其中嗜酸性粒细胞由206增至72（计数为754109 L），中性粒细胞和淋巴细胞比例正常或偏低。B超显示脾大，右肝钙化，胆囊和各级胆管未见异常。进一步查支原体、衣原体、病毒9项等均阴性，多次血培养均阴性。肝功异常，谷丙转氨酶258UL，转肽酶154UL，胆红素水平正常。行骨髓穿刺显示骨髓增生明显活跃，ME3.261，粒系增生明显活跃，嗜酸性细胞385，以成熟为主，分叶核嗜酸性细胞易见空泡，核分叶以23叶为主。嗜中性粒细胞的晚幼、杆状阶段比例减低，部分中、晚幼粒细胞可见胞浆颗粒增多，考虑嗜酸性粒细胞增多症，可除外嗜酸性粒细胞性白血病。请我科会诊，追问流行病学史，患者回忆发病前1月曾生食泥鳅78条。案例三患者男，42 岁，籍贯河北。以间断右上腹胀满不适1年，2010年4月入院。入院前后血常规显示白细胞总数6.451096.75109L，其中嗜酸性粒细胞由7.29增至10.7，计数为0.471090.7109L，中性粒细胞和淋巴细胞比例正常或偏低。肝功基本正常。甲乙丙丁戊肝炎病毒相关检查均阴性。自身免疫抗体均阴性。腹部核磁和胰胆管造影显示肝大，弥漫性肝病，门脉增宽，肝内胆管弥漫性轻度异常扩张。于2010年1月13日河北当地行肝穿病理显示肝细胞混浊肿胀伴淤胆，考虑“硬化性胆管炎”，予优思弗、熊胆疏肝利胆胶囊治疗效果不佳。2010年4月3日于北京某医院再次行肝穿，病理会诊报告肝穿组织镜下见胆管上皮腺瘤样增生，粘液分泌亢进，胆管周围纤维组织增生，局灶单个核细胞浸润，黏膜上皮下及周围纤维组织内均可见较多嗜酸性白细胞浸润，与脱落上皮细胞间见虫卵（如图）。此外可见15个中小汇管区，大部炎症轻，少数中大汇管区小胆管数目增多，管腔轻度扩张（提示大胆管不全梗阻），间质内轻度单个核细胞浸润。小叶内肝板排列尚整齐，中央静脉周围肝细胞内见褐色色素沉积，部分肝细胞水样变性（图1）。遂来我院就诊，追问其流行病学史，患者发病前1年，曾于山东与朋友就餐时生食河鱼（具体鱼的品种患者无法提供，只确定为河中的小鱼）。案例四患者以转移性右下腹痛4d入院,查体右下腹麦氏点轻度压痛,腹部B超提示阑尾组织轻度肿胀、增粗并回声减低,血常规提示贫血,诊断为急性阑尾炎并贫血。经抗感染治疗腹痛无缓解,贫血进行性加重,遂行肠镜检查发现回盲部阑尾口周围寄生虫。案例五患者莫XX，男，27岁，壮族，小学文化，民，原藉广西环江县，于今年1月6日步行至广西壮族自治区疾病预防控制中心就诊，患者发育正常，营养中等，神志清醒，精神状态尚可，自述头痛、头晕、食欲不振、腹痛、间歇性腹泻并且粪便稀软、全身乏力等症状。患者自述于2012年11月23日在当涂县起病，出现畏寒、发热，最高体温39.6，呈持续性，伴有头痛头晕、食欲不振，病后精神、饮食、睡眠欠佳，24日在环江县血防站进行血吸虫病血清学检测时为强阳性，但粪便检查两次均为阴性，被诊断为疑似血吸虫病。河池市某医院病史记录如下：去年12月19日就诊，体温38.2,Bp110/80mmHg，心肺腹（），ECG未见明显异常，血常规WBC23.6109/L，Hb131g/L，Plt178109/L，胸片（东莞桥头医院）未见异常。住院后对症治疗3d，2008年12月24日出院时的检查结果：为血常规WBC13.9109/L、N0.782，大便及尿常规（），肝功能N763u/L、-GT203u/L、BSR38m/m，心肌酶、肾功能、电解质、CRP、血粘未见异常，腹部B超显示脾稍大，胸部CT示两肺小结节状阴影，入院后予抗炎及对症支持治疗后症状无缓解案例六患者男性，47岁，湖南岳阳人，渔民。因乏力、食欲下降、肝区疼痛3月伴消瘦入院。7年前病人曾出现发热、腹疼、腹泻，大便呈浓血样，当地医院按争性菌痢治疗，症状缓解。近2年中，病人经常出现腹泻，有时便中带血，自服用一些抗生素而缓解。体格检查：一般情尚可，消瘦，巩膜、皮肤无黄疸。心肺（），肝肋下3cm，有轻度压痛，脾肋下可触及。实验检查：白细胞8.6109，嗜酸性粒细胞0.1。粪便涂片检查：便稀，无阿米巴包囊及滋养体，未发现血吸虫虫卵。粪便培养：痢疾杆菌（）。ELISA血吸虫抗体（+），COPT(+)。案例七患者男性，20岁，浙江山区农民。发热，咳嗽，痰中带血14天，伴有胸痛，乏力，消瘦。在当地医院诊断为细菌性肺炎，用抗生素治疗，上述表现没减轻，痰呈铁锈色而转入我院。经询问病史，病人经常捕捉溪蟹生吃。体格检查：一秀情况尚可，心脏（），两肺可闻及散在的中小湿啰音。肝脾正常。右下背有一小包块1cm2cm，质中等，可活动，无压痛，表面皮肤正常中。实验检查：白细胞9.6109，嗜酸性粒细胞0.12。痰抗酸杆菌（）。胸片发现两肺纹理增粗，有小囊样及隧道样改变。