山东潍坊89医院进修申请表.doc

卫 生 干 部 进 修 申 请 表 填表时间： 年 月 日姓名性别出生年月本人成分家庭状况婚 否毕业时间学历现技术职务取得执业医师资格时间现工作单位详细地址单位医务管理部门电话本人联系方式邮政编码何时何地受过何种训练拟进修科目拟来院进修时间（仅安排1年期）个人是否能按要求完成进修时间单位是否同意按要求完成进修时间（单位盖章）主 要学 历及 工 作 简 历自何年何月起何年月止何单位任何职务选送单位对进修人员思想及业务能力的鉴定及对进修的意 见签 章 年 月 日选送单位卫生局（处）审 查意 见 签 章 年 月 日 填 表 说 明1、进修人员必须按要求逐项详细填写此表，不准空格。2、进修人员在邮寄此表的同时，邮寄本人毕业证复印件、执业医师证复印件、身份证复印件、技术职务证明及本人书写的大病历一份。3、家庭状况填写家庭实际情况（亲属健康情况及子女年龄）。4、单位医务管理部门电话及本人联系方式必须填写。5、进修时间：仅安排1年期，进行分批管理。6、单位是否同意按要求完成进修时间一栏：必须认真填写后加盖单位公章。7、选送单位对进修人员思想及业务能力的鉴定及对进修的意见一栏必须详细填写，单位负责人签字后盖章。8、邮寄地址：山东省潍坊市潍城区北宫西街256号第89医院医务处，邮编261021。9、申请来院进修者务必提前将此表及相关材料寄于我院，未寄或材料不全的的一律不予接收。10、医院收到本表后，根据进修人员提供的资料，结合进修实际情况，发放进修录取通知书。注：此表请正反打印。