郝万山讲《伤寒论》

2 郝万山讲 伤寒论 第一章 辨太阳病脉证并治 一 概 说 一 太阳病的成因 二 太阳病的病位 三 太阳病的生理 太阳病概说小结 四 太阳病的证候分类和治法 一 太阳病的成因 比较简单 常见的是风寒外袭 风寒之邪侵袭肌表 于是 导致了太阳病的发生 这是常见的情况 另外还有一种少见的情况 是少阴病 寒盛伤阳 正气抗 邪 阳气就有恢复的这种倾向 阳气恢复后 祛邪达表 于是乎出现了脏邪还腑 阴病出阳的情况 那么这个情况 在临床上比较少见 如果是因为阴寒邪气太过强大 那么人体是可以直接出现 少阴病的情况的 如果这股邪气被遏制 那么人体的阳气 恢复 就会抗击邪气 将少阴病传经为太阳病 叫 驱邪 达表 说的简单一些 就是利用阳气 将邪气赶回体表 这个在中医里被称作脏邪还腑 少阴心 肾为脏 太阳膀 胱为腑 也叫做阴病出阳 当然 不是所有少阴病都有转化为太阳病的可能 一般少 阴病都是因为心肾真气衰退造成的 这种心肾真气衰退的 少阴病 基本是不可能转化为太阳病的 这里讲的比较简 单 实际这种情况在出现时会比较复杂 首先说少阴病的寒化证有两类证候 一个是以真阳衰微为 主的 正气虚衰为主的 它不大可能出现脏邪还腑的问题 另外一类是以寒盛伤阳为主 这个病证的主要矛盾方面是 寒邪太盛伤了少阴的阳气 当机体阳气来抗邪的时候 阳 气恢复以后 可以把一部分邪气驱逐到太阳 让它回到太 阳 这叫 驱邪达表 这个表不是指的体表 是指的太阳 因为太阳和少阴相表里 太阳为表 少阴为里 驱邪达表 的 表 是指的太阳膀胱 然后再现脏邪阴病还腑出阳的 情况 出现了膀胱有热的尿血 这种情况虽然少见 但是 对于太阳病的成因来说 它是太阳病的成因之一 所以我 们在这里作简单介绍 到后面少阴病篇遇到这个原文的时 候 再给大家详细讲解它的病机和临床表现 二 太阳病的病位 主要涉及到 足太阳膀胱经 足太阳膀胱腑 以及肺部的 病变 没有涉及到 手太阳小肠经 手太阳小肠腑的病变 在 黄帝内经 里 虽然用太阳来命名足太阳膀胱经 足 太阳膀胱腑 用太阳来命名手太阳小肠经 手太阳小肠腑 但是在 伤寒论 里 它的六经分证是根据临床实际情况 来分的 临床上它所看到的外感风寒邪气的初起阶段 邪 气侵犯的主要是足太阳膀胱经 足太阳膀胱腑 没有涉及 到小肠 所以太阳病里头没有小肠的病变 另外肺主皮毛 太阳主表 在太阳表证阶段 寒邪伤表以 后 常常引发肺气的宣发肃降失调 所以在太阳病篇涉及 到了许多肺部的病变 象 麻黄汤 证有喘 小青龙汤 证有喘 麻杏石甘汤 证有喘 桂枝另厚朴杏子汤 有 喘 这些证候都是在太阳病篇出现的 因为这是外感病的 客观情况 太阳主表 肺主皮毛 太阳表阳受寒 表气不 利 常常可以导致肺气宣发肃降的失调 所以肺部的病变 在太阳病就都表现出来了 伤寒论 中的太阳病包含了肺 部的病变 而 伤寒论 中的太阴病变 只不过是足太阴 脾经 足太阴脾脏的病变而已 三 太阳病的生理 1 足太阳膀胱经 从经络循行的角度来看 足太阳膀胱经第一个循行特点是 在人体上最长 穴位最多的经脉 从头到脚 它行于人体 的头 项 后背 第二个循行特点是 其脉上连风府 和 督脉相通 下络腰肾 和肾相连 督脉是阳经的总督 主 管一身阳经的阳气 调节全身阳经的阳气 所以太阳膀胱经和督脉相通 它就可以借助督脉的阳气 来主管一身的表阳 这是它为什么可以主表的一个生理基 础 另外 它和肾相连 肾内藏元阴元阳 它是五脏六腑 阴阳之气的根本 它可以借助肾中的阳气来主管一身的表 阳 我们还应当知道的是 足太阳膀胱的经别 经别是十二经 别别出的一个分支 足太阳经别散布于心 太阳膀胱经和 心有关系 所以当太阳表邪循经入里化热 和血结于下焦 和血结于膀胱的时候 下焦瘀热循经上扰心神 就可以出 现如狂或发狂这样的精神症状 按理说 一个膀胱的病变 怎么会出现精神症状呢 这就是因为足太阳膀胱经的经别 上行散布于心的缘故 2 足太阳膀胱腑 膀胱腑 位于下焦 和肾相连 它有气化的功能 它的气化功能包括了两个方面 第一个是化生阳气 它怎 么化生阳气呢 它是在肾阳的温煦作用下 通过膀胱的气 化产生阳气 这种阳气通过太阳膀胱经 通过三焦 通过 的气就叫做 太阳之气 这两个通道 向体表输布 有 温养体表 调节体温 防御外邪的作用 这个功能 太阳 阳气的功能 我们讲 阳气 时再讲 所以它有化生阳气 的作用 膀胱在肾阳的温煦作用下 通过气化化生太阳的 阳气 通过三焦 通过膀胱经向体表输布 因此 黄帝内经 才有 三焦膀胱者 腠理毫毛其应 这 样的话 意思是腠理毫毛的正常的生理功能 和三焦膀胱 的正常生理功能有密切相关 这句话我们要记住 膀胱主 表和三焦有关 所以当我们讲到少阳病的时候 少阳病涉 及到胆 涉及到胆经 涉及到三焦 少阳病三焦气机不畅 可以导致太阳表气不和 为什么 因为太阳的阳气在输布 的过程中 因为三焦这个水 火 气机的通道 这是太阳 膀胱腑气化机能的第一点 化生阳气 第二个是参与水液代谢 那么在参与水液代谢上 它也有 两个表现 一是排除废水 这个功能大家都非常容易理解 人体多余的水液 通过膀胱的气化 膀胱者 州都之官 气化则能出 有排除废水的功能 二是化生津液 通过气 化 化生津液 并且使津液输布上承 所以当太阳膀胱受 邪 膀胱气化不利的时候 排除废水的功能发生了障碍 出现了小便不利 小便少 化生津液的功能 输布津液的 功能发生了障碍 出现了上面津液缺乏的口渴 消渴 渴 欲饮水 烦渴 这是膀胱腑在水液代谢方面功能失调的一 种表现 这就是我们以后要提到的 太阳膀胱腑证气化不 利的 五苓散 证 从这个角度来看 我们这里所说的膀胱 它绝不是解剖学 上所说的那个只有贮藏尿液功能的那个器官 而应该是指 的整个泌尿系统的一组功能 所以说中医的脏腑的概念是以功能为边界 而不是以解剖 学的结构为边界的 1 通过太阳膀胱经和三焦化生阳气 膀胱腑的气化功能 2 参与水液代谢 1 排除废水 2 化生津液 3 太阳的阳气 太阳阳气的量是三阳 这个我们在讲三阴三阳的时候就提 到了 太者 大也 所以后世把太阳也叫做 大阳 也 叫做 巨阳 其阳气巨大 阳气的量充足 是三份 阳气的生成和布达 太阳的阳气 化生于下焦 是在肾阳 的温煦作用下 通过膀胱的气化机能产生阳气 然后通过 三焦和膀胱向体表输布 所以说它是化生于下焦的 那么 阳气还需要补充于中焦 阳气输布到体表以后 在体表不 断消耗 所以太阳阳气在体表的不断消耗 需要借助中焦 脾胃所摄入的水谷精微 来不断的补充能量 太阳的阳气还要宣发于上焦 太阳阳气虽然要借助太阳膀 胱经 借助三焦向体表输布 但是要想均匀地布达到体表 还必须要借助肺气的宣发 因为肺是主皮毛的 肺是主宣 发的 所以从把津液输布到体表 把阳气输布到体表的这 个角度来看 应当说太阳主表的功能是由众多脏器协同完 成的 只靠一个膀胱经脉或一个膀胱腑完不成这个功能 所以太阳主表的功能 是由众多脏器来协同完成的 当太阳体表的阳气 被风寒邪气所伤以后 也就最容易影 响和太阳主表有关的这些脏器的功能失调 表阳被寒邪所 伤 很可能出现肺气的宣发肃降 也很可能影响中焦接气 机的升降失调 一旦感冒了 首先我们许多人食欲不振 吃得少了 不象过去那么有食欲 还有的人出现胃气上逆 的恶心呕吐 还有的人再现脾气下陷的症状 就是拉上几 泡稀 也有的人呢 一得感冒好几天不大便 那都是体表 阳气被风寒邪气所伤以后 影响了脾胃之气升降功能的失 调 至于一些老年人 肾阳虚衰 一旦得了感冒 可能就 会寒邪飞渡少阴 起病就表现了一派手脚发凉 精神不振 这就是 但欲寐 这样一个证候 所以我们还是重复那句话 太阳主表的功能是由众多脏器 协同完成的 当太阳表阳被风寒邪气所伤之后 也可以影 响和太阳主表的功能相关的脏器而出现功能的失调 所以 太阳病篇合并证 并发证 变证最多 这也是和它的生理 有关 为什么说太阳主表 或者太阳的阳气输布到体表它有什么 功能 太阳阳气 在体表的功能主要有三点 第一点 温养肌表 我们一个正常的人 有正常的体温 是靠太阳的阳气来提供能量的 所以当太阳体表的阳气 被风寒邪气所伤之后 温煦失司 我们就出现了怕冷 一 怕冷我们就知道阳气被寒邪所伤了 这就是给我们人的一 个信号 你感受了寒邪发病了 温养体表是它的功能的第 一点 第二点 管理汗孔开阖 调节体温 天气热的时候 或者 我们运动了 或者吃了热饭时 体内代谢旺盛 产热增多 我们的汗孔就打开 以出汗的方式来散一些热 天气冷的 时候 为了减少身体的散热 汗孔就关上 这是谁主管的 呢 是太阳的阳气主管 管汗孔开阖 调节体温 所以太 阳的阳气一旦受邪 这种管理汗孔开阖的功能失调 要么 就象太阳伤寒证那样 汗孔关着不能开 无汗 要么就像 太阳中风证那样 汗孔开着不能合 出现了汗出 汗出不 断 这是管理汗孔开阖的功能失调的表现 第三点 防御外邪 归纳起来是 温养肌表 调节体温 防御外邪 用古人的 话来说就是 肥腠理 司开阖 卫外而为固 肥腠理 就是温养肌表 司开阖 就是管理汗孔开阖调节体温 卫外而为固 就是防御外邪 因此我们说 太阳为什么 主表啊 是因为太阳的阳气输布于体表 体表的防御功能 保持体表正常体温功能 保持我们正常的人一个恒温的功 能 就都是太阳阳气所主管的 所以说太阳主表 那么外 来的风寒邪气 侵犯了太阳的阳气 当然我们就可以把它 叫 太阳病 了 风寒邪气是阴邪 容易伤阳气 温热邪气是阳邪 容易伤 阴液 体表的阳气是太阳所主 体表的阴液主要靠肺来输 布 大家琢磨琢磨是不是这样 体表的阳气是靠太阳所输布 体表的阴液是靠肺来宣发 所以风寒邪气伤阳气 起于足太阳 而温热邪气伤阴液起 于手太阴 所以温病的卫气营血辨证 开始就是手太阴温 病 温邪上受 首先犯肺 而六经辨证 是风寒邪气伤阳气为主 所以开始起于足太 阳 因为体表的阳气是由足太阳所化生 然后进一步输布 的 这就是伤寒和温病在起病之初 它们表现了病位不同 的原因所在 太阳病概说 小结 我们说太阳病的成因 主要是风寒邪气侵袭人体的体表 当然太阳病的成因还有一种少数情况 就是少阴病阳气恢 复以后 脏邪还腑 阴病出阳 这种情况虽然非常少见 但在 伤寒论 中 讨论太阳和少阴关系的时候 少阴病 阴病出阳 是太 少之间邪气相互转换的很重要的依据 随后我们讨论了太阳病的病位 太阳病的病位涉及到足太 阳膀胱经 涉及到足太阳膀胱腑 从太阳病篇的原文来看 也涉及到手太阴肺的病变 因此说 伤寒论 中的太阳病 就是从临床实践来的 是根据风寒之邪侵袭人体的肌表以 后 它主要表现是什么证候 从这种临床实践中来的太阳 的生理 为了让大家能够更好地理解太阳病的病机 我们复习 回 忆了太阳的有关生理 生理部分包括了经络 包括了脏腑 包括了脏腑的功能 脏腑的气化 从足太阳膀胱经的循行 特点来看 从头到脚 行于人体的头项 后背 是人体最 长的 穴位最多的一条经脉 特别是它上连风府和督脉相 通 下络腰肾 和肾相连 这样的话 它就可以借助督脉 和肾中的阳气来主管一身的阳气 我们还提到了足太阳经 的经别散布于心 这就沟通了太阳和心的关系 关于太阳 膀胱腑 它是主气化的 膀胱腑的气化 我们是从两个方 便来谈的 一方面是说它可以化生太阳的阳气 那么膀胱 它作为一个水腑 怎么样可以化生阳气呢 它是在肾阳的 温煦作用下 通过气化 化生阳气 这个阳气呢 通过足 太阳膀胱经脉 经脉是气血之通道 同时也通过三焦这个 气机水火的通道向体表输布 膀胱气化机能的另一个方面 就是参与水液代谢 参与水液代谢 一方面可以把体内的 废水排出体外 另一个方面 它也可以把一部分水气化成 津液 然后把津液向全身的各个器官输布 使津液输布上 承 膀胱气化机能的这两个方面在太阳病中都可以出现一 种病理性的变化 我在讲太阳病的时候具体都会谈到 关于气 也就是太阳的阳气 我们说它的阳气的量 是三 阳中量最大的 这种阳气它是输布于体表的 它的功能是 温养肌肤 调节体温 防御外邪 因为人体体表的面积最 大 所以这种阳气如果不强大的话 它就不可能 司开阖 肥腠理 卫外而为固 是从一种生理角度来讲的 太阳阳 气的量是最强大的 医家把它叫做 巨阳 把它叫做 大 阳 这个阳气化生于下焦 我们刚才说过的 膀胱在肾阳 的温煦作用下 通过气化化生阳气 通过太阳膀胱经和三 焦向体表输布 所以 黄帝内经 才有 三焦者 膀胱也 腠理毫毛其应 的话 太阳的阳气化生于下焦 阳气在体 表的不断消耗还需要借助中焦脾胃摄入的水谷精微来不断 的补充能量 所以我们说太阳的阳气补充于中焦 太阳阳 气向体表输布的过程中还需要借助肺气的宣发 才能够均 匀的布达于体表 完成它在体表的这种温养 这种调节体 温 这种防御外邪的功能 所以我们又说太阳的阳气宣发 于上焦 我们可能在 中医基础 里或者在 黄帝内经 学过这样 的一段话 卫出下焦 卫出中焦 卫出上焦 现在的说 法是 太阳的阳气化生于下焦 补充于中焦 宣发于上焦 太阳的阳气和我们在 中医基础 里说的那个卫气是什么 关系 应当说 太阳阳气输布于体表就是卫气 所以古代 医家说 太阳主表而统营卫 它的阳气输布于体表 在体 表的阳气又叫卫气 所以说太阳主表而统营卫 当体表的 阳气被风寒邪气所伤 那你当然把它叫做太阳病 这是我 们上次课所讲的内容 我们上次课复习就讲到了这里 四 太阳病的证候分类和治法 太阳病的证候分三大类 本证 变证 类证 所谓本证是发生在太阳经脉 发生在太阳所主的体表 发 生在太阳膀胱腑的本经 本腑的病变 我们把它叫做本证 本证这个词 不是张仲景的命名 而是后代医家给它说的 太阳病误治或者失治以后 使临床证候发生了异常变化 而新变化的证候又不属于六经病的 不能用六经的名称来 命名的 就把它叫做变证 还有类证 它属于杂病 是在这种病的病程中 有些症状 类似于太阳病 所以也列在太阳病篇 便于和太阳的本证 相鉴别 一 太阳病证 本证 就太阳本证来说 有邪气偏于浅表的 有邪气偏于内脏的 邪气偏于浅表的我们习惯把它叫做太阳表证 又因经脉循 行于浅表 所以医家也把它叫做太阳经证 这里所说的 经 不是专门指经脉 而是指浅表的意思 和这个脏 这个腑相对而言的 对于太阳表证或者太阳经证 基本上可以分两大类 一类 是有汗的 一类是无汗的 因为太阳主表而统营卫 它是 管理汗孔开合 调节体温的 所以太阳被风寒邪气所伤 它管理汗孔开合这种功能受到了影响 有的时候汗了开而 不合就表现为有汗 有的时候汗了闭而不开 就表现为无 汗 有汗的把它叫做 太阳中风证 治疗上用 桂枝汤 无汗的把它叫做 太阳伤寒证 治疗上用 麻黄汤 太阳表证就这么简单 但在 伤寒论 原文中还涉及到和 这两个方子有关的其它适应证 还有这两个方子的使用禁 忌证 在什么情况下不可以用 还有这两个方子的加减应 用举例 就是加减方证 这样就把文章给铺开了 所以它 由简单的两个证候引出了两个方子 由这两个方子引出了 这两个方子的其他适应证 使用禁忌证和加减应用举例 文章就展开了 有汗的用 桂枝汤 不可以用 麻黄汤 有汗不可用麻 黄 无汗的用 麻黄汤 不可以用 桂枝汤 无汗不可 用桂枝 似乎中风和伤寒之间 桂枝汤 和 麻黄汤 之 间有明显的界限可分 而不可以混淆 可是当我们在临床上遇到另外一种情况 这个病的病程时 间已经很长了 营卫之气已经有所不足 而在表又有轻度 的寒邪闭郁 你说这个时候用 麻黄汤 吧 营卫之气已 经有所不足 而闭郁的这种邪气又不太重 用 麻黄汤 觉得发汗太过头 用 桂枝汤 吧 桂枝汤 是个辛甘温 的方剂 发汗力弱 又怕不能够把在表的闭郁的寒邪发越 出去 所以单用 桂枝汤 也不合适 因此张仲景就创立了 麻桂合方 像 桂枝麻黄各半汤 桂枝二麻黄一汤 桂枝二越婢一汤 这三张方子 前 两个纯粹是 麻黄汤 和 桂枝汤 的合方 用于表有小 寒不解 营卫之气已经有所不足 而后一个方子是表有小 寒不解 内有阳郁化热 证候又不如 大青龙汤 证那样 严重 这三张方子我们后世医家把它叫做 小汗方 这都 属于太阳表证的范畴 当太阳表邪不解 邪气循经入里的时候 就可以出现太阳 膀胱的腑证 因为经脉和脏腑都是相联系的 经脉既是气 血运行的通道 也是病邪传播的通道 还是治疗信息传达 的通道 所以当太阳经表有邪 邪气不解 就可以循经入 里 邪气进入膀胱之后 可以出现气分证 也可以出现血 分证 出现 气分证 就是气化不利 就形成了 太阳蓄 水证 太阳蓄水 膀胱气化失司 废水的排出功能发生了 障碍 就可以出现小便不利 小便少津液不能够化生 津 液不能够输布上承 在上面就出现了口渴 消渴 渴欲饮 水这样的津液缺乏的证候 水蓄下焦 阻遏下焦气机 病 人就有少腹苦里急的这种感觉 同时 这种证候是从太阳 表证邪气循经入里而来的 如果还有太阳表邪不解的话 还可以有脉浮 或者说脉浮数 身微热这样的一个表证 这种证候叫做 太阳蓄水证 治疗用 五苓散 外疏内 利 表里两解 这是太阳腑证的第一个证候 气分证 太阳腑证的第二个证候是 血分证 是太阳表邪循经入腑 化热 热和血结于下焦 大家说了 膀胱是水府 哪有什 么血 膀胱壁不是有血液的循环吗 整个泌尿系统不是有 血液的供应吗 所以 蓄血证 它是整个泌尿系统的血液 循环 微循环的障碍 所以血和热结于下焦 病人就在少 腹部表现了或者少腹急结或者少腹硬满这样一组证候 又 由于太阳膀胱经的经别散布于心 所以当下焦血热瘀结 瘀热邪气循经上扰心神的时候 可以出现心主神志的功能 失常 出现如狂 或者发狂这样的精神症状 治疗就根据 瘀血的轻和重来分别选用 桃核承气汤 抵当汤 或者 抵当丸 比方说 热重的 热势也比较急的 瘀血也刚 刚形成的 在治疗上应当以泻热为主 化瘀为辅 那就用 桃核承气汤 以泻热为主 如果瘀血凝结的程度比较重 瘀血的病势也比较急 而热邪已经收敛 这个时候就用 抵当汤 以破血逐瘀为主 如果瘀热互结 瘀血虽然已 经成形 但是瘀血的病势却非常和缓 热邪虽然有 但是 热势却非常轻微 这个时候我们就用 抵当丸 化瘀缓消 所以上述我们讲的表证有腑证 它的病位都在太阳经和腑 或者说在太阳所主的肌表 因此都属于本证的范畴 二 太阳病变证 至于太阳病篇的变证 我们刚才提到过了 太阳失治或者 误治以后 证候发生了变化 而新变化的证候又不属于六 经病的 我们把它叫做太阳变证 太阳变证的类型或寒 或热 或虚 或实 或者在脏 或者在腑 或者在胸腹腔 变化多端 对于这类的证候怎么治疗 那就是寒者热之 热者寒之 虚者补之 实者泻之 并没有什么具体的 确 定的 固定的治法 所以在 伤寒论 的第 16 条里 对 变证的治则提出了 观其脉证 知犯何逆 随证治之 的 基本原则 三 太阳病类似证 至于太阳病篇的太阳类证 它举了悬饮的例子 痰浊郁阻 胸膈的例子 在这些病的病程中 有些表现类似于太阳表 证 放在这里便于和太阳病作鉴别 以上我们把太阳病的大概情况介绍完了 下面我们讲具体 的原文 第一节 太阳病辨证纲要 一 太阳病提纲 三 病程的时间规律 二 太阳病分类提纲 一 太阳病的自愈 日和欲解时 一 太阳中风提纲 二 六经病的欲解 二 太阳伤寒提纲 四 辨太阳经传经与否 三 温病和风温提纲 我们这次用的虽然是用五版教材 但是我们主要是用五版 教材中的原文 我们并不是讲教材中后面的讲解 我们首 先看太阳病的纲要 第 1 条 太阳之为病 脉浮 头项 强痛 而恶寒 前面念的 第 1 条 是个什么样的序列 号呢 是按照赵开美 翻刻宋版伤寒论 辨太阳病脉并治 上 的第一个条文 不过我应当说明的是赵开美 翻刻宋 版伤寒论 原书上并没有序列号 后人为了学习方便 把 赵开美 翻刻宋版伤寒论 的条文按照原来的那个序列 编了第 1 2 3 条 一直编到第 398 条 我的讲义是打乱原文的次序 重新归类编排的 为了使大 家知道这个条文在赵开美 翻刻宋版伤寒论 原书中的次 序 所以每条前加了 第几条 这样的序列号 一 太阳病提纲 第 1 条 太阳之为病 脉浮 头项强痛而恶寒 作为太阳病篇的第一条 它以 某某之为病 这样的句式 来描述 其实 太阳为病 这就是一个完整的主谓词组 指太阳这个系统发生了疾病 把这个 之 字加在这里 它有什么意思 什么作用呢 取消了句子的独立性 这就 引起了下文 必须要说太阳为病以后 得了病以后 它会 有什么样的表现呢 有脉浮 有头项强痛 有恶寒这样的 临床症状 所以以后每一经的病 我们遇到 某某之为病 的时候 那就提示我们 这就是这一经病的提纲 所谓提纲 它需要具备两个条件 一个条件 作为一个提 纲 说明这经病它的主要证候 主要内容是什么 比方说 太阳病 它的主要证候 主要内容是表证 因此它应当以 一个表证的条文作它的提纲 这是一个条件 就是作为一 经病的提纲 应当提示这经病的主要证候 主要内容 作 为一经病的提纲它还应当表述出来主要证候的或者是临床 表现 或者是病机的本质 或者是病变特点 这是不固定 的 比方说太阳病 脉浮 头项强痛而恶寒作为提纲 它 就说明了这是一个表证的临床特征 它说明太阳病主要是 表证 而作为表证来说 它的主要症状应当有脉浮 头项 强痛而恶寒 这两条就够了 它就可以作为一个提纲 以 后我们讲到其它病的提纲的时候 我们就检验检验它够不 够这一经病提纲证的条件 下面我们就具体谈谈 脉浮 我们在学 诊断 的时候都 知道 轻取即得 举之有余 按之少力 如水漂木 这就 是脉浮 它体现了一个什么样的病理变化呢 它体现了体 表受邪 正气抗邪于表 气血浮盛于外 因为脉象是反映 人体气血运行状态的 当血气浮盛于外时 这个脉必然应 之而浮 所以浮脉主表 在临床上具有很重要的意义 后 世医家就有一种说法 有一分浮脉就有一分表 不过我们应当注意的是这个脉的浮与不浮 应当和这个人 的基础脉象相对照的 比如说有的人他比较胖 皮下脂肪 比较厚 平素他的脉 一个很胖的人的脉 你要使劲往下 按才能摸得着 他得了表证 正邪抗争于表 你轻轻地按 照摸一般人的摸脉的方法 轻轻一摸 你摸不到 因为他 的脂肪太厚了 再往下按的时候摸到了 你不能说他的脉 不浮 因为和他生理的脉象相比较 他可能已经浮出来了 而对于一个很瘦的人 皮下脂肪很少的人 你甚至把胳膊 放在这 能够看得见动脉搏动的这种人 他既没有表证的 表现 你一摸他有脉 轻取既得 你就说他是表证 这个 就不一定能够作为一个诊断依据了 所以脉的浮和不浮 这主要是以他本人的基础脉象作为参照 相对来说脉浮可 以主表 这是一个我们要注意的 另外 浮脉主表 必须是 举之有余 有余 就是有力 他提示了正气能够抗邪于表 如果不是轻取既得 一按是中空 那就是芤脉那种脉象 或者轻轻地一摸有 稍稍地一按 一点力量都没有 那有 可能是虚阳外浮 我们都不能把它当作主表的浮脉 另外 这个浮脉主表 在临床上具有比较广泛的意义 过去我总 觉得就是我年轻的时候 我觉得感冒了之后 脉经取既得 这才叫浮脉 实际上表证的意义是非常广泛的 例 浮脉发汗 1976 年 4 月份吧 我和刘渡舟老师带 着我们 74 75 级的同学到唐山抚宁县开门办学 后来 有一个同学得了荨麻疹 荨麻疹我们现在好多人都读荨 x n 麻疹 我就问国家的管理语言机构 我说这个字应 该读荨 qi n 麻疹 你们为什么改成荨 x n 麻疹 他 们说了一句话 地上本来没有路 走的人多了 就有了路 了 这个字原来应当读成荨 qi n 麻疹 可是现在你听我 们医生都读荨 x n 麻疹 而且病人也都读荨 x n 麻 疹 那么既然这么多人都来走这条路 所以我们就规定读 荨 x n 麻疹了 读荨 qi n 麻疹倒有点心虚了 我们 这个同学得的是荨麻疹 每天晚上痒得一夜一夜睡不着觉 开始找我看 我就用一般的凉血的 燥湿的 袪风的 止 痒的 吃了三天药 这小伙子还是一夜一夜睡不着觉 到 了晚上就痒 因为我和刘老师住一个房间 然后这个小伙 子又去找我了 说老师 吃了您三付药了还是不好 我说 让老师给看看 让刘老师给他摸脉 刘老师给他摸脉 摸 完脉之后问我说 你说这是什么脉象呀 我说 这小伙子 瘦 这个脉轻轻地一摸就摸到了 他说 什么轻轻地一摸 就摸到了 你说它是不是浮脉 我说老师 他没得感冒 能说他是浮脉吗 脉轻轻地一摸就摸到了 他说 没有得 感冒就没有浮脉了 这个小伙子什么地方痒呀 我说皮肤 痒呀 他说皮肤是表还是里呀 我说皮肤当然是表不是里 啊 既然皮肤痒这是表 你承认 脉又轻取既得 当然是 表证 我说老师这是表证呀 他说是呀 我说 那怎么办 呀 表证就该发汗啊 我说这个病要发汗呀 他说是啊 我说那用什么方子呀 用 麻黄连翘赤小豆汤 伤寒论 的方子 湿热在表 好 开了 麻黄连轺 y o 赤小豆汤 以后 我写方子问老师药量 你把药拿过来之后 白天不 用吃的 每天晚上临睡觉之前 你吃上之后多喝一点热水 盖上被子发汗 连发三天汗 治荨麻疹我还没有采取这种 方法 连发了三天汗 这小伙子荨麻疹不起了 那个地方 洗澡也困难 后来我发现他身上脱了好多屑 荨麻疹就好 了 这个小伙子现在在一个部队医院工作 因为他当时就 是军人 唐山地震以后 我们回到了北京 有一天 协和医院的一 个我们中医学院的毕业生给我打电话说郝老师 我们儿科 住着一个小儿肾炎的病人 这个化验的尿的指标总是不能 改善 时间也比较长 我们用西医的手段 似乎看不到很 快见效的希望 能不能找中医来看看 我说你们协和医院 咱们祝老就是你们医院的啊 他说祝老现在在日本 我说 你们想找谁看 他说我们想找刘老师看看 那我就陪着刘 老去了 孩子呢 头面水肿 尿的化验很糟糕 老师摸脉 摸完了 我也摸 老师问我什么脉 我说 他的脉轻轻地 一摸就摸到了 他说轻取既得 就是浮脉 我说老师 浮 脉怎么办 浮脉发汗呀 我说他没有感冒呀 他说你看看 他 头面肿 脉轻取既得 头面不是表吗 上半身肿者发 其汗嘛 浮又肿 我说老师用什么方子 麻黄连轺赤小 豆汤 啊 我说发几天汗 他那个时间发长点 发七天汗 你看 这个人发七天汗 后来 我听协和医院的大夫给我 打电话说 从发了这七天汗以后 这个孩子头面水肿逐渐 逐渐消了 那么化验呢 也逐渐逐渐改善了 我记得十几 年前 我在中医学院院里走着 突然来了一个女孩 很年 轻也很漂亮走过来说 郝大夫 你还认识我吗 我说我从 来没有见过你呀 她说你忘了 我就是在协和医院住院的 那个得肾炎的那个小孩 那个时候脸肿得我根本就不认识 是那个样子 我怎么也不可能和她现在那种苗条的漂亮的 身材联合起来 我说我怎么记得住呢 她说您给我的印象 太深刻了 你和刘教授 我现在在中医学院参加一个培训 班 我总是想拜访你们两个 结果在马路上就碰到了 我 说你现在怎么样呀 她说从那回好了之后 我的肾就一直 没有再犯过 你看 这就是作为一个转机 又过了一些日子 地坛医院我的同学给我打电话说 我们 这里有一个黄疸的病人 已经好几个月了 黄疸不能退 按说不应当这么长时间 我说你想怎么办呀 他说要请刘 老来看一看 那我就跟着刘老就去了 这个病人是阳黄 急性黄疸性肝炎 又是大夏天 敞着胸 那个黄的颜色 鲜黄如橘子色 你只要看上一次你会终生不忘 那种黄就 是黄如蜡染 对于一个传染病我总是胆怯 刘老师说你摸 摸脉 我就大着胆子摸摸脉 膜完脉了 回到医生办公室 老师说脉怎么样啊 我说这脉有点浮 那脉浮怎么办呀 我说他现在是黄疸性肝炎 湿热在里 没有表证 你说他 身上痒不痒呀 我说他身上痒 他说身痒 脉浮 这就是 表证 我想他是黄疸性肝炎 胆盐沉积在皮肤 刺激那个 神经末梢 他当然身上痒了 可老师就把这种身上痒就把 这种脉浮当作了表证来看待 那么我说老师怎么治疗 他 说你会治疗啊 我说我会了 用麻黄连翘赤小豆汤 老师 说 啊 这才学会 所以我学会用 麻黄连轺赤小豆汤 老师经常说 你的悟性够差的 其实这么个人 也就是用 这张方子发了 7 天汗 从此黄疸指数一天比一天低 一天 比一天低 据说这个人前几年还在世 所以脉浮主表在临床上具有普遍的指导意义 我们不要认 为只是感冒才叫表 皮肤病 皮肤的过敏 身上瘙痒 甚 至包括一些牛皮癣 只要脉浮 我们都可以用解表的方法 来治疗 所以脉浮主表是泛指表证而言 并不能够限定在 它就是太阳表证 光是脉浮 那可能是太阳表证 只要它 是表证 它都是脉浮的 所以要想诊断为太阳表证还得有第二个症状 头项强痛 就是 头痛项强 的意思 头痛 主要是后头部疼痛 项强 主要是后项部拘紧不柔和 头后和后项部是太阳经脉所过 后头部疼痛那么这是太阳 经脉受邪 经气不利的一种表现 因此 这个症状 才是 诊断太阳病的一个定位性症状 没有头项项痛 你不能够 诊断为太阳证 比如说这个人有脉浮 有偏头疼 有耳聋 有目赤 脉轻 取即得 带有弦象 这个时候你可能诊断为少阳经脉受邪 诊断为少阳头痛 如果这个人是脑门疼 目痛鼻干 满脸 通红 脉轻取就得 那是阳明经受邪 那是阳明经的表证 所以只有头项强痛兼有脉浮的 我们才知道是太阳经脉受 邪 这才可以诊断为太阳表证 第三个症状 而恶寒 这个 而 是一个连词 但它不是 一个表并列的 而是表层进的 它是一个进层连词 我们 在翻译第 1 条成现在汉语的时候 就应当这样翻译 太阳 之为病 脉浮 头痛项强 而且一定会见到恶寒 而 有 而且一定 的意思 因为太阳表证是风寒邪气伤人体阳 气的证候 那么体表阳气被风寒邪气所伤 阳气不足 温 煦肌肤的功能失司 所以他自然就感到怕冷 太阳阳气有什么功能 温养肌肤 现在太阳的阳气被风寒 邪气所伤 温养肌肤的功能不足了 当然 第一个信号 人体的第一个感觉 就是怕冷 恶寒就是怕冷 所以后世 医家认为 有一分恶寒就有一分表 但是当肾阳不足 表阳失助的时候 那个时候真正的是表阳虚 他也可以有 恶寒 所以这个恶寒是外寒伤表阳呢 还是里阳虚导致的 表阳不足呢 那一定要结合脉象来看 脉浮的这肯定是外 寒伤表阳 浮 提示邪在表 头项强痛 提示邪在太阳经 恶寒 提示了外来风寒邪气伤了太阳的阳气 只有这三个症状结 合起来 我们才可以判断这就是太阳表证 因此作为太阳 表证来说 这三个症状都应该具备 缺一不可 单独一个 都不能够诊断为太阳表证 之所以把它作为提纲 首先 它体现了太阳病的主要证候是表证 其次 它体现了太阳 病的表证应当以脉浮 头项强痛和恶寒为主要临床特征 符合这两个条件 所以可以把它作为太阳病的提纲 应当特别提醒大家的是 作为一经病的提纲 它只是说这 一经病的主要证候 比方说 太阳病它还有腑证 还有变 证 还有类证 这个提纲就不能够包括它的非主要证候 像腑证 像变证 它主要是代表和包括了它的主要证候 表证 当然对于太阳病来说 寒邪伤表以后 人体的阳 气奋起抗邪 阳气出现病理性的亢奋 病证就会出现发热 所以对于太阳病 在它的整个病程中 它一定会有发热的 后世医家说 作为太阳病的提纲还缺少发热 没有发热怎 么能说是太阳病呢 实际上因为太阳病的发热有的可以先 出现 因此在提纲里头就不再提它了 有这三个症状 只 要脉浮 也提示正气可以抗邪于表 这就可以作为太阳病 的提纲了 由于人体的体质有不同 也由于感受邪气的性 质有差别 所以太阳病就可以有不同的分类 下面我们就 看太阳病的分类提纲 二 太阳病分类提纲 一 太阳中风提纲 第 2 条 太阳病 发热 汗出 恶风 脉缓者 名为中 风 太阳病 首先确定了病位在太阳 这是太阳病 第一种症状是 发热 发热 放在前面说明这个证候是先出现的 病机是风阳 伤卫阳 风邪和阳邪相比较 风 为阳邪 寒 是阴 邪 引发卫阳出现了病理性的亢奋 阳气是什么 阳气是 含有热能的 能够释放出热量的细微物质 那么卫阳出现 了病理性的亢奋 人当然就要发热 风阳 伤 卫阳 两阳相争 引发卫阳出现了病理性的亢奋 就发热 所以 就出现了发热的这个症状 仲景把卫阳因为抗邪而出现的病理性的亢奋 叫做 卫强 我们应当注意的是这个卫强 并不是卫气的真正的强盛 而是指的卫气的一种病理性的亢奋 第二种症状就是 汗出 为什么会有汗出呀 是因为 风阳 伤 卫阳 卫外失司 再加上 风 性主疏泄 疏泄就是疏通排泄 我们洗衣服的时候 如果这个衣服没有拿洗衣机来甩干 我们挂在房间里 如果房间的窗户开着 有对流 那么空 气是流通的 这个衣服干得就快一些 如果这个房间的门 窗是紧闭的 没有空气的对流 这个衣服就干得慢一些 所以 所谓风主疏泄 就是说风主疏通排泄 容易使物体 包括人体的津液蒸发 风邪 伤 卫阳 卫外失司 再 加上风邪有蒸发津液的作用 使津液蒸发于体表 这就变 为汗 所以这就是汗出的病机 汗出的病机 应当从两个 方面来说 一个是风阳伤卫阳 卫外失司 第二个是风主 疏泄 使营阴外泄而为汗 我们说 在前面讲 伤寒论 的学习方法的时候 要对第 一个症状的病机都能够了解 理解它的病机 那么在治疗 上就可以做到心中有数 对于太阳中风来说 具有特征性 的症状就是这个汗出 所以我们对汗出的这个病机要特别 的关注 第三个症状是 恶风 其实恶风 恶寒 病人的感觉都是怕冷 那么怕冷到什么程度我们在病历上写恶寒 什么程度我们 写恶风呢 深居密室 把门窗都关起来 加衣覆被 穿很 厚的衣服 盖很厚的被子 仍然怕冷不减的 我们一般都 写恶寒 所以恶寒是怕冷的重证 那么 当风则恶 无风 则缓 的 我们一般就认为这就是恶风 有空气的流动 他就感到冷 没有空气的流动 他就不感到冷的我们就把 它叫做恶风 所以恶风和恶寒都是怕冷 病人主诉都是怕 冷 只不过是怕冷轻和重的差别 程度的差别 我们今天 在写病历的时候 区分比较严格 但是我们应当提醒大家 的是 在 伤寒论 里 恶风和恶寒这