科室工作手册

呼吸内科 2018 年度质量与安全管理 质控工作重点 月份 科室自查重点内容 1 1 病历书写原则及基本要求及门诊病历书写要求 2 运行病历检查 3 抗菌药物合理应用原则学习及抗菌药物自查 4 临床技术操作规范与临床诊疗指南的落实与应用 5 核心制度落实 信息安全管理制度落实 2 1 入院记录书写要求及核心制度落实 首诊负责制度落实 2 抗菌药物的分级管理 3 核心制度落实 分级护理制度落实 4 患者十大安全目标落实 确立查对制度 正确识别患者身份 落实 5 运行病历检查 3 1 病程录书写要求及患者诊疗计划的管理 2 科室质量与安全管理季度分析 总结 持续改进 3 抗菌药物及激素药物自查 4 核心制度落实 值班和交接班制度落实 5 患者十大安全目标落实 特殊药物的管理 提高用药安全 6 多学科综合诊疗制度的落实与管理 4 1 病案归档率 重点 2 运行病历检查 三级医师查房制 重点 3 抗菌药物临床合理应用管理 5 1 住院病历质量评价标准 2 应急预案流程与演练 3 医疗安全 不良事件上报 管理及药品不良反应上报分析 4 患者或授权委托人的知情权利的落实 重点 5 住院时间超过 30 天病人管理 重点 6 1 处方 化验 特殊 检查报 告书写要求 病历排序 病案首页 信息填写 病例复制黏贴现象 2 科室二级质控小组开展活动情况专项检查 3 合理用药检查 4 会诊制度 急诊会诊制度的落实 重点 7 1 住院病案首页填写 2 患者十大安全目标管理 执行手卫生规范 落实医院感染控 制的基本要求 3 核心制度落实 疑难病例讨论制度落实 4 激素类药物与血液制剂应用与管理 5 合理用血检查 6 科室临床路径病种与相关管理制度 8 1 病案信息安全制度 2 合理用药检查 3 核心制度落实 急危重患者抢救制度落实 4 科室全员质量与安全教育和培训的管理和落实 9 1 提高上级医师查房记录书写内涵 2 危急值专项检查 3 临床输血管理 临床用血审核制度 4 化学药物 肿瘤化疗药物的管理 5 科室质量与安全管理季度分析 总结 持续改进 10 1 病情评估制度落实与管理 2 科室临床诊疗指南 技术操作规范培训 3 核心制度落实 危急值报告制度 4 患者十大安全目标管理 妥善处理医疗安全不良事件 11 1 出院记录 出院指 导及随访管理 2 运行病历检查 转科 患者交接落实情况 3 死亡病例讨论制度 4 知情同意专项检查 5 科室急救设备完好率 6 药物临床应用指南培训 7 合理用药专项检查 12 1 科室质量与安全管理年度总结 分析 持续改进 2 根据年度总结 分析 制定下年度工作 计划 3 业务学习及三基三严考核培训年度落实情况检查 4 科室消防器材 全员消防能力管理 5 合理用血专项检查 呼吸内科室病案小组工作记录 记录时间 2018 06 27 检查人员 上月追 踪评价 1 上级医师签字不及时 病例排序混乱 病历首页缺项已整改 2 病历特点 诊断依据 上 级医师查房复制黏贴有改进 但仍 未整改彻底 本月检 查结果 1 上级医师查房内涵不足 上级医师水平不能充分体现 2 重要用药 停 药 化验分析记录不全面 3 出院记录不规范 存在问题 原因分析 1 上级医师查房内涵不足 体现不出上级医师的水平 原因 分析 1 部分下级医师经验 能力 水平均较低 只千篇一律的 采用 同意目前 诊断及治 疗 等套话来记录上 级医师的意见 对上 级医师查房时所讲解的内容不能充分理解 也不能进行适当的归 纳总结 无法将上级医师的真正意图和专业水平体现出来 2 在实际工作中 部分上级医师在查房时只把目光放在了 对患者的治疗过程和治疗效果上 而对疾病的诊断依据及鉴别诊 断未做充分讲解 亦未对该疾病目前国内外新进展进行介绍 无 法体现出对下级医师的临床教学 3 上级医师在查房时讲的有关患者病史和体征的补充内容下 级医师没有及时记录或记录不全面 2 重要用药 停 药 化验分析记录不全面 原因分析 1 部分医师责任心不强 2 上级医师督导次数过少 3 未设立奖惩制度 3 出院记录不规范 原因分析 1 培训次数过少 内容掌握不牢固 2 部分医师责任心不强 3 科室未设立奖惩制度 整改措施 1 加强病历书写基本规范的再培训 使各级医师从思想上高 度重视 病历书写基本规范 中具体要求 2 购买呼吸科 呼吸与危重症医学分册 研究生教材 呼吸 病学 订购 呼吸内科相关杂志 并认真培训学习 提高病历书写 内涵质量 3 通过组织观摩教学查房 提高上级医师查房的内涵质量 加强对住院医师的 三基 培训 提高住院医 师的临床综合能力 4 上级医师对病历质量的日常检查中应加强对下级医师的 检查督导力度 病历上交前上级医师应严把质量关 力戒草率签 字 加强一 级质控的监管 5 建议职能部门加强监督检查力度 采取定期与不定期相结 合的办法 对运行病历进行抽查 及时公布抽查结果 6 结合 病历书写基本规范 的具体要求 针对病历中普遍存 在的问题 进行深入剖析 使各级医师充分认识病历中各种问题 所产生的根源 理清改进思路和明确解决办法 7 结合医院绩效考评 加强奖惩力度 对病历质量高的个人 给予一定的奖励 对于病历质量差的个人采取相应的惩罚措施 科室负责人 日期 2018 06 27 记录人 日期 2018 06 27 呼吸内科科室合理用药小组工作记录 记录时间 2018 06 30 检查人员 上月追 踪评价 1 住院患者抗菌药物使用率及使用强度均达标 2 抗菌药物使用前微生物标本送检率较前提高 但仍未达标 本月检 查结果 抽查 20 份病历中抗菌药物应用情况 1 12 份病历未送检微生物标本 其中包括 10 份使用了限制级 或特殊使用级抗菌药物治疗的病历 2 有 6 份病历对应用抗菌药物未进行合理应用分析 存在问题 原因分析 1 抗菌药物使用前微生物标本送检率未达标 部分病例未及 时行病原学及药敏检查 原因分析 1 医师及患者缺乏及时行病原学及药敏检查的意识 未意识到 微生物标本送检的重要性及对抗菌药物应用的指导作用 有些医 师还是经验性用药 2 有些患者由于痰不易咳出 未及时行痰培养检查 造成病原 菌送检率低 2 对应用抗菌药物未进行合理性应用分析 原因分析 1 部分医师对在病程中应体现抗菌药物使用的合理性未从思 想上引起重视 2 对抗菌药物合理应用分析能力不够 3 病历书写习惯性复制粘贴 整改措施 1 1 加强培训学习 严格按抗菌药物临床应用指南合理选择与 使用抗菌药物 积极进行病原检查 针对药敏选择抗菌药物 1 2 加强宣讲 提高患者对微生物标本送检的重要性及对抗菌 药物应用的指导作用的认识 1 3 对于痰不易咳出的患者可应用高渗盐水雾化协助祛痰检查 发热患者可及时行血培养检查 不能局限于痰检查 2 1 平时注意掌握抗菌药物使用的合理性 结合平时培训及日 常自学结合 加强合理用药知识的学习 牢固掌握药物的适应症 禁忌 及用法用量等 2 2 规范病历书写 病程记录详实 2 3 完善制度 控制复制粘贴比率 严格把关病历质量 科室负责人 日期 2018 06 30 记录人 日期 2018 06 30 呼吸内科室不良事件小组工作记录 记录时间 2018 06 28 检查人员 上月追 踪评价 1 对于上月出现的医疗器械不良事件本月未再发生 对于临床 操作前的查对不认真已得到整改 2 对于医嘱方面的漏下医嘱 下错医嘱尚未完全整改 本月检 查结果 1 本月共上报不良事件 2 例 1 例为医嘱错误事件 1 例为上级 医师医嘱未及时落实 2 发现不良事件后 及时的填写了医疗 不良 事件上报表 但未 及时上报相关部门 也没按照要求进行问题原因分析和制定整改 措施 存在问题 原因分析 1 对不良事件上报的目的及意义认识不够 对开展根因分析 和整改措施分析意识不强 2 对不良事件上报的流程及时限掌握不够牢固 3 医院相关部门对于上报不良事件的指导和督查不够 整改措施 1 加强对医院不良事件管理办法进行再学习 掌握开展不良 事件上报的目的和意义 2 严格按照流程上报 及时进行根因分析和整改措施的落实工 作 3 建议意义相关部门加强指导 督导检查 提高不良事件上报 率和根本原因分析能力 科室负责人 日期 2018 06 28 记录人 日期 2018 06 28 呼吸内科室危急值小组工作记录 记录时间 2018 年 06 月 28 日 16 30 检查人员 上月追 踪评价 1 登记内容较前改善 及时记录被通知医师姓名 登记项目较清 晰完整 2 但仍存在病程记录不规范现象 主要是处置记录无上报医师 具体姓名及职称 查看情况 处置记录时间具体到时与分的问题 本月检 查结果 1 个别病历无明确的处理时间 以及未记录到时与分 记录中无 具体处理医师姓名 2 个别病历存在通知医师及汇报医师未记录具体医师名及职称 病程记录中处置医师与记录医师不一致 3 登记本存在明显修改 3 处 均无修改人签字 存在问题 原因分析 1 部分医护人员对最新的危急值项目不能熟练掌握 对部分新 旧危急值项目存在混淆 导致登记出现多处修改现象 2 部分医师对危急值处理的规范性不能完全掌握 主要是病程 记录的规范性不熟悉 3 部分医务人员态度随意 重视程度不够 4 管理小组对危急值监管不够及时到位 培训 考核次数过少 对科室人员危急值制度的掌握情况不能完全了解 整改措施 1 加强科室人员对危急值报告制度与流程的学习 特别是针对 危急值项目的掌握 登记完整规范性 病程记录规范性以及危急 值追踪体现上 结合 2018 年 06 月份第二次修订的危急值内容 上报质控员后安排时间进行重新学习 考核 2 加强管理小组对出现危急值项目的监管 将 06 月份出现的 常见问题纳入 07 月份的检查重点 3 完善惩罚措施 落 实责任到人 科室负责人 日期 2018 06 30 记录人 日期 2018 06 30 呼吸内科室质量与安全工作小组工作记录 记录时间 2018 06 28 检查人员 上月追 踪评价 1 部分病人及授权委托人对病情 治疗措施 医疗费用知晓不 完全情况已整改 病例中病人及其家属签字不及时已整改 2 病程中复制粘贴现象尚未整改彻底 检查内容 一 各小组履行职责情况 二 科室本月质控重点 会诊制度执行落实情况 检查结果 一 二级质控小组开展工作情况 1 各小组均能按照职责开展工作 履行职责较认真到位 2 所有小组档案支撑材料均不全 二 本月质控重点检查发现存在的问题 本月我科医师院内会诊共 166 个 完成 158 例 完成率为 95 8 急会 诊完成率 100 存在如下问题 1 部分会诊未按时完成 2 存在住院医师会诊 3 已应诊会诊 电子病例未显示完成 存在问题 原因分析 一 所有小组档案支撑材料均不全的原因分析 1 小组成员思想上认识不到位 对职责不够重视 对评审条款掌 握不好 不知道都应该有哪些支持材料 2 医院职能科室培训不足 指导不力 3 质控小组督查不严 指导不力 二 会诊制度执行不严的原因分析 1 部分临床医师对会诊制度重要性认识不够 造成会诊制度执 行不到位 2 会诊医师兼顾病房工作 有时工作较忙 未能及时完成工作 3 到会诊科室 需会诊的患者不在病房 影响会诊效率 交班 存在漏洞 4 电子病历操作不熟练 整改措施 一 所有小组档案支撑材料均不全的整改措施 1 加强 纠正小组成员思想认识 2 组织认真学习评审条款 做到熟练掌握 知道都应该有哪些 支持材料 3 争取职能科室的帮助 支持 二 会诊制度执行不严格的整改措施 1 加强会诊制度的学习 使其认识到院内会诊的重要性及必要 性 定期检查临床医师对会诊制度的知晓及执行情况 确保会诊 制度落实到实处 2 坚持会诊每日排值班 若遇工作较忙时 可合理安排工作 必要时请其他医师协助会诊 保证及时完成工作 3 做好会诊交接班工作 因特殊情况未完成会诊 向隔日会诊 医师告知 以确保会诊工作完成 若因患者不再病房 可向病人所 在科室医护人员通知病人 建议待病房等候 或者患者能外出者 可带相关资料到我科室 4 加强电子病例培训学习 科室负责人 日期 2018 06 30 记录人 日期 2018 06 30 2018 年 6 月呼吸内科质量与安全指标完成情况 以医院发到各科室的质量与安全指标为参考值 序号 指标名称 目标值 本月情况 上月情况 与上月 比较 是否达标 1 出院患者总数 同比合理 267 268 是 否 2 住院次均费用 同比合理 5890 6187 是 否 3 门诊人次 同比合理 1204 1272 是 否 4 门诊次均费用 同比合理 278 281 是 否 5 不良事件报告例数 20 件 百张床 年 2 3 是 否 6 重大医疗过失和医疗事故报告率 100 0 0 是 否 7 法定传染病报告率 100 3 0 是 否 8 平均住院日 医院下达科室指标 9 9 是 否 9 住院超过 30 天病情分析率 100 0 0 是 否 10 药占比 医院下达科室指标 49 17 49 37 是 否 11 耗材占比 医院下达科室指标 10 4 10 96 是 否 12 床位使用率 93 是 否 13 临床路径入组率 入 组后完成率 完成人 数占出院病人的比例 50 50 70 0 0 是 否 14 危重病人抢救成功率 同比合理 1 0 是 否 15 住院重点疾病总例数 死亡例数 2 周与 1 月内再住院例数 平 均住院日与平均住院 费用 持续改进指 标 15 16 是 否 16 住院重点手术总例数 死亡例数 非计划再 次手术例数 平均住 院日与平均住院费用 持续改进指 标 是 否 17 输血适应症选择正确率 99 无输血 病例 无输血病例 是 否 18 输血申请单审核率 100 无输血病例 无输血病例 是 否 19 输血治疗病程记录及评估符合规范要求率 100 无输血病例 无输血病例 是 否 20 大量用血审批审核率 100 无输血病例 无输血病例 是 否 21 临床用血有关知识知晓率 100 100 100 是 否 22 临床危急值及时规范处置率 100 3 3 是 否 23 死亡病例讨论 疑难危重病例讨论率 100 100 100 是 否 24 处方合格率 95 是 否 25 门诊病历书写合格率 90 是 否 26 甲级病案率 90 100 100 是 否 27 出院病历 7 日归档率 100 100 98 28 是 否 28 病案首页主要诊断正确率 100 100 100 是 否 29 三基考核合格率 100 100 100 是 否 30 抗菌药物使用强度 4 15 3 6 医院下达科室指标 18 78 29 91 是 否 31 住院患者抗菌药物使用率 4 15 5 1 医院下达科室指标 76 21 78 68 是 否 32 门诊患者抗菌药物使用率 4 15 5 1 医院下达科室指标 是 否 33 限制使用级抗菌药物 使用前微生物样本送 检率 50 45 44 80 是 否 34 特殊使用级抗菌药物 使用前微生物样本送 检率 80 57 89 81 25 是 否 科室质量与安全管理重点监控指标分析 一 存在问题 1 无病例入组临床路径 2 限制使用级 特殊使用级抗菌药物使用前微生物样本 送检率不达标 二 原因分析 1 1 无病例入组临床路径问题 主要是科室尚未开展临床 路径管理 2 1 我科病人大部分为慢性支气管炎病人 反复入院 病 人不愿每次入院都行化验检查 病人配合不佳 2 2 医生对此项检查不重视 未按诊疗规范下医嘱 2 3 医生下达医嘱 但未严格落实督促病人取标本及时送 检 三 改进措施 1 积极学习临床路径知识 增强相关认识 尽早开展临 床路径 2 1 加强患者思想教育 按诊疗规范及时行化验检查 2 2 医生在思想上要充分重视 按诊疗规范下医嘱 呼吸内科 6 月份质量与安全会议记录 会议 时间 2018 07 02 记录人 参会 人员 会议 内容 一 各质控小组工作汇报 一 病案质控小组 1 存在的问题及原因分析 1 上级医师查房内涵不足 不能体现出上级医师的水 平的原因 部分下级医师经验 能力 水平均较低 只千篇一律 的采用 同意目前 诊 断及治疗 等套话来 记录上级医师的 意见 对上级医师查房时所讲解的内容不能充分理解 也 不能进行适当的归纳总结 无法将上级医师的真正意图 和专业水平表现出来 在实际工作中 部分上级医师在查房时只把目光放 在了对患者的治疗过程和治疗效果上 而对疾病的诊断 依据及鉴别诊断未做充分讲解 亦未对该疾病目前国内 外新进展进行介绍 无法体现出对下级医师的临床教学 上级医师在查房时讲的的有关患者病史和体征的补 充内容下级医师没有及时记录或记录不全面 2 重要用药 停药 化验分析记录不全面的原因分析 部分医师责任心不强 上级医师督导次数过少 未设立奖惩制度 3 出院记录不规范的原因分析 培训次数过少 部分医师责任心不强 未设立奖惩制度 2 整改措施 1 各级医师都应从思想上高度重视 病历书写基本规 范 中具体要求 牢固掌握其精神内涵 通过组织观摩教 学查房 提高上级医师查房的内涵质量 加强对住院医师 的 三基 培 训 提高住院医 师的临床综 合能力 2 购买呼吸科 呼吸与危重症医学分册 研究生教材 呼吸病学 订购呼吸内科相关杂志 并认真学习 3 上级医师对病历质量的日常检查中应加强对下级医 师的检查督导力度 病历上交前上级医师应严把质量关 不能草率签字 加强一级质控的监管 4 职能部门应加强监督检查 采取定期与不定期相结 合的办法 对于运行病历及时抽查 5 职能部门应结合 病历书写基本规范 的具体要求 针对病历中普遍存在的问题 采取定期授课的方式进行 深入剖析 使各级医师充分认识病历中各种问题所产生 的根源 理清改进思路和明确解决办法 6 结合医院绩效考评 加强奖惩力度 对病历质量高 的个人科室 给予鼓励和宣传 对于病历质量差的个人和 科室采取相应的惩罚措施 3 上月问题追踪情况 1 上级医师签字不及时 病例排序混乱 病历首页缺 项已整改 2 病历特点 诊断依据 上级医师查房复制黏贴有改 进 但仍未整改彻底 二 合理用药小组 1 检查存在的问题及原因分析 1 6 月份抗菌药物使用前微生物标本送检率未达标 部分病例未及时行病原学及药敏检查原因 医师及患者缺乏及时行病原学及药敏检查的意识 未 意识到微生物标本送检的重要性及对抗菌药物应用的指 导作用 有医师还是经验性用药 有些患者由于痰不易咳出 未及时行痰培养检查 造 成病原菌送检率低 2 部分医师对抗菌药物应用病程书写不规范 记录不 及时原因 部分医师思想未重视在病程中应体现抗菌药物使用 的合理性 知识掌握不牢固 病历书写不规范 不全面 证据不 充分 病历书写习惯性复制粘贴 2 整改措施 1 1 严格按抗菌药物临床应用指南合理选择与使用抗菌 药物 积极进行病原检查 针对药敏选择抗菌药物 1 2 提高医师 患者重视对微生物标本送检的重要性及 对抗菌药物应用的指导作用 1 3 对于痰不易咳出的患者可应用高渗盐水雾化协助祛 痰检查 发热患者可及时行血培养检查 不能局限于痰检 查 2 1 平时注意掌握抗菌药物使用的合理性 结合平时培 训及日常自学结合 加强合理用药知识的学习 牢固掌握 药物的适应症 禁忌 及用法用量等 2 2 规范病历书写 病程记录详实 2 3 严格把关病历质量 禁止反复复制及粘贴 3 上月问题追踪情况 1 住院患者抗菌药物使用率及使用强度均达标 2 抗菌药物使用前微生物标本送检率较前提高 但仍 未达标 三 不良事件管理小组 1 检查存在的问题 1 本月共上报不良事件 2 例 1 例为医嘱错误事件 1 例为上级医师医嘱未及时落实 2 发现不良事件后 及时的填写了医疗 不良 事件上 报表 但未及时上报相关部门 也没按照要求进行问题原 因分析和制定整改措施 2 存在问题的原因分析 1 对不良事件上报的目的及意义认识不够 对开展根 因分析和整改措施分析意识不强 2 对不良事件上报的流程及时限掌握不够牢固 3 医院相关部门对于上报不良事件的指导和督查不够 3 整改措施 1 加强对医院不良事件管理办法进行再学习 掌握开 展不良事件上报的目的和意义 2 严格按照流程上报 及时进行根因分析和整改措施 的落实工作 3 建议意义相关部门加强指导 督导检查 提高不良 事件上报率和根本原因分析能力 4 上月问题追踪情况 1 对于上月出现的医疗器械不良事件本月未再发生 对于临床操作前的查对不认真已得到整改 2 对于医嘱方面的漏下医嘱 下错医嘱尚未完全整改 四 危急值管理小组 1 存在问题具体如下 1 登记本存在明显修改 3 处 均无修改人签字 2 病程记录中处置医师与记录医师不一致现象 1 例 3 病程记录中处置时间未具体到时与分 1 例 病程记 录中未详细记录通知主管医师 上报上级医师姓名 职称 1 例 2 原因分析 1 部分医护人员对最新的危急值项目不能熟练掌握 对部分新旧危急值项目存在混淆 导致登记出现多处修 改现象 2 部分医师对危急值处理规范性不能完全掌握 主要 是病程记录的规范性掌握不熟练 3 部分医务人员态度随意 不够重视 4 管理小组对危急值监管不够及时到位 培训 考核 次数过少 对科室人员对制度的掌握情况不能完全了解 3 整改措施 1 加强医务人员对危急值报告制度与流程的学习 特 别是针对危急值项目的掌握 登记完整规范性 病程记录 规范性以及危急值追踪体现上 本月将结合 2018 年 06 月份第二次修订的危急值内容 上报质控员后安排时间 进行重新学习 考核 2 加强管理小组对出现危急值项目的监管 将 06 月份 出现的常见问题纳入 07 月份的检查重点 3 端正态度 增强责任心 责任到人 若同一医师出现 同一错误 2 次将采取惩罚措施 出现 3 次予以重新培训 考核 4 上月问题追踪情况 1 登记内容较前改善 及时记录被通知医师姓名 登 记项目较清晰完整 2 但仍存在病程记录不规范现象 主要是处置记录无 上报医师具体姓名及职称 查看情况 处置记录时间具体 到时与分的问题 五 输血管理小组 1 检查内容 输血相关知识培训学习情况 2 存在问题 个别医师对输血相关制度掌握不牢固 对输血重视程 度不够 3 分析原因 我科输血病例较少 培训相关知识及制度 长时间不应 用有遗忘 年轻医师参加工作时间 对相关制度 法律法 规不熟悉 4 整改措施 1 加强业务培训 尤其是输血不良反应 急救用血处 理流程 输血适应症等知识培训 提高医务人员理论水平 2 加强科室质量控制 严格执行输血技术操作规范 和输血前中后的检查核对 正确填写输血申请单 输血治 疗同意书 不良反应回报单等 力求记录完整 不错填和 漏项 3 不定期检查医师对输应知应会血的掌握 做到熟 记于心 避免长时间不应用 造成相关知识的淡忘 4 加强科室对输血法律法规的学习 提高认识 严格 执行输血的有关规定 5 上月问题追踪情况 5 月份无输血的病例 二 科室质控小组汇报内容 1 检查内容 1 科室二级质控小组开展活动情况专项检查 2 会诊制度执行落实情况 本月我科医师院内会诊共 166 个 急会诊完成率 100 完成率为 95 8 2 存在问题 1 科室质控小组 所有小组档案支撑材料均不全 2 会诊制度落实情况 部分会诊未按时完成 存在住院医师会诊 已应诊会诊 电子病例未显示完成 3 原因分析 1 所有小组档案支撑材料均不全的原因分析 小组成员思想上认识不到位 不重视 对评审条款掌 握不好 不知道都应该有哪些支持材料 医院职能科室培训不足 指导不力 质控小组督查不严 指导不力 2 会诊制度落实情况存在问题的原因分析 部分临床医师对会诊制度重要性认识不够 造成会 诊制度执行不到位 会诊医师兼顾病房工作 有时工作较忙 未能及时完 成工作 到会诊科室 需会诊的患者不在病房 影响会诊效率 交班存在漏洞 电子病历操作不熟练 4 整改措施 1 加强 纠正小组成员思想认识 2 组织认真学习评审条款 做到熟练掌握 知道都应该 有哪些支持材料 3 争取职能科室的帮助 支持 4 加强会诊制度的学习 使其认识到院内会诊的重要 性及必要性 定期检查临床医师对会诊制度的知晓及执 行情况 确保会诊制度落实到实处 5 我科会诊每日排值班 若遇工作较忙时 可合理安排 工作 必要时请其他医师协助会诊 保证及时完成工作 6 做好会诊交接班工作 因特殊情况未完成会诊 向隔 日会诊医师告知 以确保会诊工作完成 若因患者不再病 房 可向病人所在科室医护人员通知病人 建议待病房等 候 或者患者能外出者 可带相关资料到我科室 7 加强电子病例培训学习 三 科主任总结发言 提出下月质控工作重点 创建三级医院是我们的一项重要工作 我们责任重大 任务艰巨 2018 年 6 月 在院领导 创建办的正确领导 积极帮助指导下 我科全体职工认真工作 积极迎评 加 班加点 任劳任怨 做了大量工作 被选为创建标杆科室 我科 6 月份均较前有了较大提高 但在病历书写质量 合理用药 临床路径等方面还存在着一些不足之处 同志 们要认清不足 抓紧改进 使我们的创建工作再上一个新 台阶 下月质控工作重点 1 住院病案首页填写 2 核心制度落实 疑难病例讨论制度落实 3 激素类药物与血液制剂应用与管理 4 合理用血检查 5 科室临床路径病种与相关管理制度 2018 年第二季度质量与安全指标分析报告 举例 主要是分析能够统计到的数据方面的指标如药占 比 耗占比 平均住院日 抗菌药物使用强度 临床路径入组 率 完成率等 及非计划再次手术 非计划再次入院等虽人 为统计但是科室发生数量比较少 能够统计准确的内容 一 2018 年 4 6 月份科室质量与安全指标统计 项 目 平均 住院 日 药占 比 耗占 比 抗菌 药物 使用 率 床位 使用 率 病例 3 日 归档 率 病例 7 日 归档 率 4 月 9 天 51 82 83 88 70 69 5 月 9 天 49 37 79 85 69 73 6 月 9 天 49 17 79 78 64 56 100 第 二 季 度 9 天 50 16 81 05 69 43 二 2018 年 4 6 月份科室质量与安全指标统计分析 一 药占比 1 指标趋势分析 有数据列表 再用图表展示 第二季度药占比数据列表 月份 4 5 6 药占比 51 82 49 37 49 17 第二季度药占比折线图 2 存在问题原因分析 3 整改措施及目标 三 平均住院日 1 指标趋势分析 有数据列表 再用图表展示 2 存在问题原因分析 3 整改措施及目标 四 2018 年 月 日 药 占 比 51 82 49 37 49 17 47 50 48 00 48 50 49 00 49 50 50 00 50 50 51 00 51 50 52 00 52 50 4月 5月 6月 药 占 比