温州市医疗保险异地定点人员申请表.doc

温州市医疗保险异地定点人员申请表 填表时间： 年 月 日人员编码姓 名联系电话身份证号码联系手机联系地址邮政编码定点类型 市内 市外 定点原因 安置 派驻 其他定点医疗机构医院等级 级定点医疗机构医院等级 级定点医疗机构医院等级 级定点零售药店异地医保经办机构意见：以上（ ）家均为我医保统筹地区定点单位。 （盖章） 年 月 日备注：1、办理时必须提供异地居住相关资料（如异地户口本、房产证、营业执照、暂住证等），单位派驻须提供派驻外地工作（学习）证明，异地就学须提供异地就学证明。异地选择三家异地定点医疗机构和一家异地定点零售药店，同时必须填写医疗机构等级。 2、省内未联网结算的医保定点单位和异地定点省外医保定点单位就医、购药，医疗费用先由个人垫付，报销时须提供病历、出院小结、费用收据、费用明细清单、社会保障卡等原始资料，当年费用请于年终结算之前报销。 3、异地定点人员如需转外就医，应由选定的最高级别定点医疗机构办理转外手续，转外限上海、杭州三级定点医疗机构。如特殊情况需转其他地方就医，必须到参保地医保经办机构复核，否则发生的费用一律不予报销。4、如需转回本地或变更医疗机构，应于登记满一年后，方可到参保地医保经办机构办理相关手续。