麻醉手术期间液体治疗专家共识-(2014版中国麻醉学指南与专家共识)

麻醉手术期间液体治疗专家共识 2014 于布为 王俊科 邓小明 叶铁虎 许幸 共同执笔人 吴新民 负责人 岳云 徐建国 黄文起 共同执笔人 薛张纲 一 概述 液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常 确保麻醉深度 适宜 避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响 维持良好的组织 灌注 内环境和生命体征稳定的重要措施 为适应近年来科学研究 与医疗实践的进展 特对 麻醉手术期间液体治疗专家共识 2007 进行修订 二 人体液体分布 人体体液分为细胞内液 ICF 和细胞外液 ECF 由细胞膜所 分隔 通过细胞膜上 Na K ATP 泵的调节 使细胞内液的容量和成 分保持恒定 细胞外液由组织间液 IFV 和 血浆 PV 组成 见 附件 1 并随年龄增加有一定变化 见附件 2 其主要功能是维持 细胞营养并为电解质提供载体 细胞内液以 K 为主 细胞外液以 Na 为主 Na 是形成细胞外液渗透压的主要物质 维持正常的细胞 外液容量 尤其是有效循环血容量 是液体治疗的关键 血液是由 60 的血浆和 40 的红细胞 白细胞和血小板组成 其 中 15 分布于动脉系统 85 分布于静脉系统 血浆中含有无机离 子 主要是 Na 和 Cl 和溶于水的大分子有机物 主要是白蛋白 球蛋白 葡萄糖和尿素 白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管 内血浆容量的主要物质 组织间液分布于血管与细胞之间 机体代谢产物可在其间进行 交换 过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内 正常血管内皮 允许水分子和小分子物质 如 Na 和 Cl 自由通过 但限制大分 子物质 如白蛋白或人工合成胶体 的通过 从而使其保留在血管 内 决定血管内液体向血管外流动的因素可通过 Starling Lardis 公式表示 Jv KhA PMV PT COPMV COPT Jv 代表单位时 间通过毛细血管壁的净液体量 Kh 代表水的液压传导率 即毛细血 管壁对液体的通透性 普通毛细血管动脉端的 Kh 值较静脉端高 4 倍 A 为毛细血管表面积 PMV 代表毛细血管静水压 PT 为组织静水压 为血浆蛋白反应系数 当 为 0 时 血浆蛋白分子可自由通过 细胞膜 当 为 1 时 血浆蛋白分子不能通过细胞膜 在大多数器 官中 血浆蛋白在微血管中的 值超过 0 9 并保持稳定 但在低氧 血症 炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低 COPMV 代表 毛细血管内胶体渗透压 COPT 为组织中的胶体渗透压 通常每日液体摄入量成人大约为 2000 mL 每日液体损失量包 括 1 显性失水量 尿量 800 1500 mL 2 隐性失水量 肺呼 吸 250 450 mL 皮肤蒸发 250 450 mL 3 消化道液体丢失量 呕吐 腹泻和消化道准备时需考虑 消化道液体分泌量及成分见附 件 3 正常机体可自行调节水的摄入和排出量 保持其平衡 三 液体治疗的监测 目前临床上尚无简便而直接测定血容量的方法 因此需对手术 患者进行综合监测及评估 以做出正确的判断 1 无创循环监测指标 1 心率 HR 麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快 可能是低血容量的早 期表现 但需与手术刺激 麻醉偏浅 血管活性药物作用和心脏功 能异常等其他原因进行鉴别 2 无创血压 NIBP 一般维持术中收缩压大于 90mmHg 或平均动脉血压 MAP 大于 60mmHg 老年 高血压和重症脓毒血症患者 血压应该维持较高 血压下降除外了麻醉过深或手术操作 应考虑循环血容量不足 3 尿量 颈静脉充盈度 四肢皮肤色泽和温度 尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况可参考的指标 术中尿量 应维持在 0 5 mL kg 1 h 1 以上 但麻醉手术期间抗利尿激素分泌 增加 可影响机体排尿 故尿量并不能及时和准确地反映血容量的 变化 颈静脉充盈度 四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量状 态的指标 4 脉搏血氧饱和度 SpO2 SpO2 是围术期的重要监测项目 在组织血流灌注良好的情况下 描记的 SpO2 波形随呼吸变化明显则提示患者血容量不足 SpO2 波 形不随呼吸变化 不能完全除外患者血容量不足 5 超声心动图 经食道超声心动图 TEE 可有效评估心脏充盈的程度 帮助准 确判定心脏前负荷和心脏功能 现逐步成为重症患者术中重要的监 测项目 2 有创血流动力学监测指标 1 中心静脉压 CVP CVP 是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指 标 重症患者和复杂手术中应建立连续 CVP 监测 通常平卧位时压 力传感器需放置在右第四肋间 腋中线水平 侧卧位时则应放置于 右第四肋间 胸骨右缘水平 并在呼气末 无论自主呼吸或正压通 气 记录 应重视 CVP 的动态变化 必要时可进行液体负荷试验 2 有创动脉血压 IABP 有创动脉血压是可靠的循环监测指标 连续动脉血压波型与呼 吸运动的相关变化可有效指导输液 若动脉血压与呼吸运动相关的 压力变化 13 或收缩压下降 5 mmHg 则高度提示血容量不足 3 肺动脉楔压 PAWP PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指标 PAWP 升高是心 脏容量增加或左心室功能异常的表现 4 动态血流动力学参数 相比静态监测指标如 CVP BP SvO2 PAWP 等 近年来临床常 使用动态血流动力学指标指导液体治疗 动态指标包括从动脉压力 波中获得的收缩压变异度 SPV 脉压变异度 PPV 和每搏心排血 量变异度 SVV 等 在机械通气时 吸气相胸内压增高 导致右心 回心血量减少 右心和左心的每搏心排血量 SV 下降 而呼气相 则相反 吸气和呼气的交替导致 SV 动脉收缩压 脉压和指脉搏氧 饱和度的波形发生变异 在正常人群 收缩压 脉压和 SV 的变异度 小于 10 而增大的变异度提示机体存在血容量不足 并且对扩容 治疗有较好的反应 动态血流动力学参数指导液体治疗同样存在局 限性 这些监测一般不能应用于 自主呼吸的患者 心律失常的 患者 潮气量小于 8 mL kg 和高 PEEP 的患者 开胸手术的患 者 存在右心功能衰竭的患者等 5 混合静脉血氧饱和度 SvO2 和中心静脉血氧饱和度 ScvO2 SvO2 和 ScvO2 不仅与心排出量 血色素和动脉血氧饱和度等反 映全身氧供的参数呈正相关 而且还和组织的氧耗量呈负相关 即 与全身的氧供需平衡相关 可用于指导液体治疗 3 相关实验室检测指标 1 动脉血气 电解质 血糖 胃粘膜 pH pHi 及血乳酸 在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测 pH 对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义 二氧化碳分压 PCO2 是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标 标准碳酸氢盐 SB 和实际碳酸氢盐 AB 是反映代谢性酸碱平衡的指标 两者的差值 可反映呼吸对 HCO3 的影响程度 电解质 血糖和肾功能指标如尿素氮 BUN 肌酐 Cr 等的 变化也需进行及时的监测 血乳酸和胃黏膜 CO2 pHi 监测是评估 全身以及内脏组织灌注的有效指标 对麻醉手术患者的液体治疗具 有重要的指导作用 2 血红蛋白 Hb 和血细胞比容 Hct 贫血状态下机体的代偿机制包括 心排出量增加 全身器 官的血流再分布 增加某些组织血管床的摄氧率 调节 Hb 与氧 的结合能力 遇到术中出血量较多或液体转移量较大时 应监测血 红蛋白含量 3 凝血功能 大量输血输液以及术野广泛渗血时 均应及时监测凝血功能 凝血功能监测 包括血小板计数 凝血酶原时间 PT 活化部分凝 血活酶时间 aPTT 国际标准化比值 INR 血栓弹性描记图 TEG 或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析 专家建议 1 术中应该常规监测血压 并维持患者的血压在正常的范围 复杂大手术推荐连续有创动脉压监测 2 术中连续 CVP 监测有助于评估患者的容量状况 如果 CVP 结 合 HR ABP 尿量和血乳酸监测 则对患者的容量状况的评估有更 重要的指导作用 及时监测动脉血气和血电解质水平是有益的 3 重症患者和复杂手术术中 4 动态血流动力学参数 SPV PPV 和 SVV 在评估患者的容量状况 和对液体负荷的反应方面优于静态血流动力学参数 CVP 和 PAWP 5 估计有大出血的外科手术期间应监测血红蛋白 Hb 或血细 胞比容 Hct 四 术中液体治疗方案 一 术前容量状态评估 1 病史和临床症状 1 最后进饮食的时间 2 呕吐 腹泻 出汗 发热等情况 3 尿量 利尿药物 糖尿病 尿崩症 4 服泻药 术前肠道准备 可导致 2 4 L 体液丢失 5 烧伤 腹膜炎 肠梗阻 胰腺炎 创伤 出血 严重骨折 或骨盆骨折 临床症状见附件 4 2 体检 1 体征 意识 脉率 血压 血压的体位变化 颈静脉充盈 度 甲床毛细血管充盈时间 皮肤弹性 体温 2 尿量 0 5 mL kg 1 h 1 3 血流动力学状态 3 实验室检查 血细胞比容 血钠 尿素 肌酐 尿比重 二 麻醉手术期间液体需要量 麻醉手术期间的液体需要量包括 每日正常生理需要量 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量 麻醉手术期间 的液体再分布麻醉导致的血管扩张 术中失血失液量 第三间 隙丢失量 应有针对性地进行液体治疗 方可达到维持有效血容量的同时 确保氧转运量 凝血功能和水电解质正常及酸碱的平衡 并控制血 糖于正常范围 1 每日正常生理需要量 麻醉手术期间的生理需要量计算应从患者进入手术室开始 直 至手术结束送返病房 人体的每日正常生理需要量见附件 5 2 术前禁饮食所致液体缺失量和手术前累计液体丢失量 1 术前禁饮食所致液体缺失量 术前禁饮和禁食后 由于机体的正常需要量没得到补充 存在 一定程度的体液缺失 此部分体液缺失量应以晶体液补充 此部分 缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算 以禁食 8 h 体重 70kg 的患者为例 液体的缺失量约为 4 10 2 10 1 50 ml h 8 h 880ml 此量在麻醉开始后 2 h 内补充完毕 第一小时 内补液量 880ml 2 110ml 550ml 手术第二小时补液量也是 550ml 以后是 110ml h 补液维持生理需要 由于睡眠时基础代谢降 低以及肾脏对水的调节作用 实际缺失量可能会少于此数值 2 手术前累计液体丢失量 部分患者术前存在非正常的体液丢失 如术前呕吐 腹泻 利 尿及麻醉前的过度不显性失液 包括过度通气 发热 出汗等 理 论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补 充 并采用与丢失的体液成分相近的液体 故主要选择晶体液 醋 酸林格氏液或乳酸林格氏液 并根据监测结果调节 Na K Mg2 Ca2 HCO3 的含量 如果因低血容量而导致血流 动力学不稳定 应该给予胶体液 3 麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少 目前常用的麻醉药物和麻醉方法 区域阻滞和全身麻醉等 均 会引起血管扩张 导致有效循环血容量减少 通常在麻醉开始即应 遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液 以维持有效循环血容 量 一般而言 达到相同的容量效果 胶体液的用量明显少于晶体 液 4 术中失血量 术中失血量的评估和处理见术中输血指南 5 第三间隙液体丢失量 手术操作可引起血浆 细胞外液和淋巴液丢失 炎症 应激 创伤状态下大量液体渗出至浆膜层或转移至细胞间隙 腹膜 肠系 膜 网膜 胸膜 肠腔 腹腔 腹膜后腔和胸膜腔 这部分进入细 胞间隙非功能区域内的液体视为进入 第三间隙 的液体 将减少 循环血容量并加重组织水肿 术中缺氧可引起细胞肿胀 导致细胞 内液体量增加 均须正确评估和对症处理 根据手术创伤的大小 第三间隙丢失量不同 见附件 6 应适量补充 近年来对是否需要 补充第三间隙液体丢失量及补充多少出现明显分歧 第三间隙补充 量在 限制性补液治疗策略 中被视为零 在肺手术和脑外科手术 也被视为零 三 液体治疗方案 长期以来 术中应采用何种液体治疗方案一直存在争论 主要 的观点集中在标准的液体治疗方案 限制性液体治疗方案和目标导 向液体治疗方案 1 标准液体治疗 标准液体治疗方案即目前常用的按照上述固定的计算容量补充 液体的方案 根据标准的液体治疗方案 术中的液体补充应由以下 五个部分组成 每日正常生理需要量 术前禁饮食所致液体缺失 量和手术前累计液体缺失量 麻醉导致的血管扩张和有效循环血 容量减少 术中失血量 第三间隙液体丢失量 随着近年来不断发表的临床随机对照研究显示 按照固定计算 容量模式制定的标准液体治疗方案可能导致术中输液过量 产生组 织水肿并增加术后并发症发生率 延长患者的住院时间 因此很多 专家建议放弃传统的标准液体治疗方案 2 限制性液体治疗 在限制性液体治疗方案中 麻醉导致的血管扩张和相对血容量 不足 术中非显性失水以及第三间隙液体丢失量不予补充 而手术 前累计液体缺失量需要谨慎的分次补充 研究显示对于大多数择期 大手术采用限制液体入量的策略比固定计算容量的标准液体治疗方 案更为合适 能明显减少肺部感染和肺水肿风险 加速胃肠道功能 恢复 缩短住院时间 在实施限制性液体治疗的患者中 术中和术后低血容量的风险 增加 缩血管药物的使用频率和用量也明显增加 3 目标导向液体治疗 goal directed fluid therapy 目标导向液体治疗是指补充液体的量是实现某些既定的目标 其中 最大每搏心排血量 maximal SV 和心排出量是最常用的目 标 目标导向液体治疗通常需要专用设备测定每搏心排血量和心排 出量 液体输注常采用滴定的方式 即补液试验 目标导向液体治疗策略常用于大手术或伴有心脏疾病的患者 麻醉后建立 SV 监测 得到基础 SV 值 并给予 200 ml 250 ml 的 液体进行补液试验 如果补液后 SV 增加 10 15 则表示患者血 容量依然不足 可以输注第二个剂量的液体 如果补充 200 ml 250 ml 液体后 SV 增加少于 10 15 则应减慢补液速度 并以此 SV 为新的基础值 继续观察治疗 近年来目标导向液体治疗策略成为临床研究的重点 多项荟萃 分析将目标导向液体治疗方案和其他液体治疗方案进行了比较 结 果显示术中和术后尽早采用目标导向液体治疗方案明显改善临床结 局 例如降低呼吸 肾脏和胃肠道并发症发生风险 缩短肠道功能 恢复时间 缩短住院时间 尽管在多数有关目标导向液体治疗的研究中都采用了 SV 作为目 标优化血管内容量 但最优化的监测方案和治疗方案仍在探索中 4 液体治疗方案的选择 尽管现有的研究和证据都发现限制性液体治疗或 和 目标导 向液体治疗策略可以缩短住院时间 改善肠道功能 减少术后并发 症的发生率和术后死亡率 但这些研究结果仍然不足以确定最佳的 液体治疗方案 因此 针对患者个体的 考虑外科手术特殊性并结 合优化患者血流动力学和组织氧供的方案是目前可推荐的方案 1 对于创伤较小或中等的外科手术 由于术中液体丢失量和 转移量少 因此建议使用平衡盐溶液 如乳酸钠林格液 作为基础 补液 基础补液量通常为 1 2 ml kg 1 h 1 术中应结合患者术 前液体状况和对麻醉和外科创伤的反应 补充额外的液体需求 最 大可达 40 ml kg 额外的液体补充应以平衡盐晶体液为主 必要时 可补充少量胶体溶液 2 创伤大 术中出血量和液体转移量大的手术 推荐采用限 制性或目标导向液体治疗的策略 麻醉前应做好容量状况的评估 术中最好采用动态血流动力学监测指导液体治疗 术中使用平衡盐 晶体液补充显性和非显性失水 输注剂量为 1 2 ml kg 1 h 1 输注胶体溶液补充出血造成的低血容量 一旦符合输血指征 则应 输注血制品 输液的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术前 的 20 CVP 6 8 mmHg 尿量不少于 0 5 ml kg 1 h 1 混合静脉 血氧饱和度不低于 75 血乳酸不大于 2mmol L SVV 不大于 13 专家建议 1 麻醉期间应持续补充患者每日正常生理需要量 2 晶体液能有效补充机体需要的 Na K Ca Mg Cl HCO3 3 推荐采用晶体液补充胃肠手术患者术前肠道丢失的液体 五 术中液体治疗的相关问题 一 治疗液体的选择 可供选择的液体分为晶体液和胶体液 1 晶体液 晶体液的溶质直径小于 1 nm 分子排列有序 光 束通过时不出现折射现象 晶体液的优点是价格低 增加尿量 因 其皆视为 等张 液 所以主要可及时补充细胞外液和其中的电解 质 缺点为扩容效率低 3 ml 4 ml 晶体液可补充 1 ml 血浆 效 应短暂 血管内半衰期 20 30 min 可引起外周水肿 肺水肿 临 床常用晶体液成分及理化特点见附件 7 5 葡萄糖液经静脉输入后仅有 1 14 可保留在血管内 术中除新 生儿和 1 岁以内婴儿以外的患儿以及成人很少出现低血糖 因为紧 张和应激 血糖通常会有所升高 且糖利用受限和高血糖对缺血性 神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液 由于葡萄糖最终 被机体代谢 生成二氧化碳和水 因此其被视为无张液体 含有大 量的 自由 水 可从血管内迅速向血管外扩散至组织间 再进入 细胞内 5 葡萄糖液适宜补充机体水分以及配置各种低张液 没有 容量效应 新生儿和 1 岁以内婴儿术中给予四分之一张含糖液体 口服降糖药患者择期手术时可给予含胰岛素的 5 葡萄糖液体 通常 为 4 1 并注意监测血糖水平 电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液 仅有 1 5 可留在血管内 乳酸林格液含有与血浆相近的电解质 但 pH 仅 6 5 渗透浓度 为 273 mOsm L 乳酸盐不能完全离子化时 渗透浓度仅为 255 mOsm L 成为低渗液体 故对严重颅脑损伤 脑水肿和严重肝脏功 能受损患者不宜选用 可给予最接近血浆成分和理化特性的醋酸林 格氏液 pH7 4 渗透浓度 294 mOsm L 高张氯化钠溶液的 Na 浓度在 250 1 200 mmol L 范围内 0 9 NaCl 的 Na 含量是 154 mmmol L 3 的高张 NaCl 的 Na 含量是 513 mmol L 高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血 管内移动 减少细胞内水分 可减轻水肿的形成 兴奋 Na 敏感系 统和延髓心血管中枢 适用于烧伤和水中毒等患者 使用量通常不 能超过 7 5 4ml kg 过量和过快使用会因高渗透性引起溶血和 中枢脑桥脱髓鞘 松弛性瘫痪 构音困难 吞咽困难 2 胶体液 胶体液的溶质直径为 1 100nm 光束通过时可出现 折射现象 胶体液主要适用于 循环血容量严重不足的患者 麻醉期间需补充血容量的患者 胶体液的优点是维持血管内容量效 率高 1ml 胶体液可补充血浆 1ml 持续时间长 外周水肿轻 缺 点为价格高 可引起凝血功能障碍或肾功能损害 还可引发过敏反 应 1 人工胶体液 明胶 由牛胶原水解而制成 改良明胶具有较好补充血容量效能 国 内常用 4 明胶 分为琥珀明胶和尿联明胶 分子量约 35 kDa 血浆 半衰期 2 h 3 h 不影响凝血的级联反应 琥珀明胶在体外实验显 示有抗血小板作用 尿联明胶不影响血小板的聚集功能 明胶对肾 功能影响较小 但应注意可能引起的过敏反应 最大日剂量尚无限 制 羟乙基淀粉 hydroxyethyl starch HES 是支链淀粉经部分水解后 在其葡萄糖分子环的 C2 C3 C6 位 点进行羟乙基化后的产物 体外平均分子量 70 450 kDa 羟乙基 取代水平 羟乙基化残基的克分子 葡萄糖亚基克分子 和羟乙基化 的模式 C2 C6 比率 决定其容量效能 作用时间和副作用 HES 主 要用于术中预防和治疗低血容量以及急性等容血液稀释 应根据失 血量和速度 血流动力学状态以及血液稀释度决定给予的剂量和速 度 HES 200 0 5 每日用量成人不应超过 33ml kg HES 130 0 4 因体外分子量和离散度较低 羟乙基取代 水平以及羟乙基化模式更加优化 和 HES 200 0 5 相比副作用明 显减少 每日用量成人可达 50ml kg 且是目前唯一能够用于儿童 的人工胶体液 但 2 岁以下儿童不应超过 16 kg 2 12 岁儿童不应 超过 36ml kg 12 岁以上儿童剂量与成人相同 输注后能够维持相 同容量的循环血容量至少达 6 h 输注的 HES 分子量小于 60KDa 直 接经肾脏排出 大分子量 HES 经 淀粉酶分解成小分子量后逐渐 经肾脏排出 72 h 内 65 HES 经肾脏排出 研究显示羟乙基淀粉能 够抑制白细胞被激活 抑制肥大细胞脱颗粒 减轻内毒素引起的炎 性反应 防止毛细血管内皮功能恶化 HES 主要的不良反应是大剂量长时间使用时引起凝血功能障碍 引起重症患者特别是脓毒症患者的肾功能损害 渗透性肾功能衰竭 是包括 HES 在内的胶体影响肾功能的病生理学基础 决定尿液生成 的肾小球滤过率 GFR 受制约于胶体压差 Dp GFR Kf DP Dp DP 为静水压差 任何非滤过胶体物质在血浆中的蓄积 均可能导致 肾小球滤过量的下降 甚至停止 当胶体液浓度较高 胶体体内分 子量较大 其在血浆中蓄积 导致胶体渗透压升高的危险性较大 机体脱水 静水压明显减少时 肾小球滤过明显减少 老年 重症 脓毒症患者和大量给予 HES 时 更易出现少尿或无尿 引起肾脏功 能损害 HES 禁用于重症脓毒症患者 禁用于有肾损伤的患者 一旦出 现肾脏损害要终止其使用 使用 HES 的患者应在其后 90 天内监测肾 功能 因为有病例报道给予 HES 后 90 天需要进行肾替代治疗 如出 现凝血功能障碍 须终止 HES 的使用 胶体复方电解质溶液 长期以来 胶体溶液主要是某种胶体物质溶解在生理盐水中形 成的溶液 这样 在使用胶体溶液进行液体治疗时 给予某种胶体 的同时也输注了氯化钠 研究显示如果 1 h 内输注 2 升含有生理盐 水的胶体溶液 就不可避免地会出现高氯性酸血症 减少肾动脉平 均血流速率 抑制肾皮质的功能 减少尿量 因此 近年来将胶体 物质溶解于醋酸林格氏液 制成胶体复方电解质溶液 例如 HES 130 0 4 9 1 醋酸林格氏液 明显提高了 HES 注射液的安全 性 在有效维持血浆容量的同时 可以避免可能出现的高氯性酸血 症和对肾脏的不利影响 从而更好地维持酸碱平衡 维持凝血功能 正常 维持肾脏功能 更少出现术后恶心呕吐 2 人血浆白蛋白 分子量约 69 kDa 从人的血浆中制备 5 的浓度为等张溶液 25 为高渗溶液 可将细胞间液的水吸入到血管内 补充血容量 快 速输入 25 的白蛋白会导致心力衰竭患者发生肺水肿 专家建议 1 胶体溶液能更有效补充血管内容量 2 补充与胶体液在血管内相同容量效果需要 3 4 倍晶体液且维 持时间较短 3 不推荐对严重肾功能损伤患者使用羟乙基淀粉溶液 二 重症患者和复杂手术的液体治疗 重症患者和复杂手术患者的不良转归与输液不足或过度输液有 关 术中输液不足导致有效循环血容量减少 组织器官灌注不足 器官功能受损 而过量输液则可引起组织水肿 损害患者的心和肺 等脏器功能 液体治疗的目标是维持与患者心血管功能状态匹配的 循环容量 获取最佳心排出量 组织灌注和器官功能 满意的循环 血容量能够保证足够的麻醉深度以对抗手术创伤对机体产生的不良 影响 避免循环血容量不足 为获得适当的血压 一味减浅麻醉 手术创伤应激导致血管极度收缩 组织灌注受损 影响器官功能 脓毒症 休克 烧伤 肠梗阻 肝功能衰竭 心力衰竭 多器 官衰竭 颅脑损伤 成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕 妇等复杂手术的液体治疗 应首先判定患者的病理生理特点 综合 动态监测的结果 采用适当种类的液体 并针对术中液体的实际需 要量进行积极治疗 专家建议 1 重症患者和复杂手术推荐采用目标导向液体治疗 2 严重脓毒症患者推荐 6 h 内及时有效液体治疗 三 麻醉手术前建立满意的静脉通道 满意的静脉通道是术中进行快速补充血容量的先决条件 复杂 手术术前须常规建立一至两条满意的外周静脉通道 18G 或 16G 留 置针 必要时 14G 留置针 见附件 8 并应置入双腔或三腔中心静 脉导管 对于可能发生大出血的复杂手术或紧急大出血的病例 应经皮 深静脉置入 12Fr 或 14Fr 导管 建立快速输液系统 RIS 其输液 速度可达 1000 1500ml min 快速输注的液体须加温 以避免术中 低体温 须及时补充钙剂 避免枸橼酸中毒 同时还应预防空气栓 塞 四 大量输血 MBT 的处理 大量输血的定义为 3 h 内输入相当于全身血容量 50 以上的血 制品或每分钟输血 150 ml 大量输血常见于严重创伤 复杂心血管 手术 产科急诊手术以及原位肝移植手术等危重情况 大量输血可 导致凝血功能异常 低体温 严重酸中毒 大量出血时 应积极维 持正常血容量 维持 Hb 70g L 确保患者的组织氧供正常 并及时 补充 FFP 浓缩血小板或冷沉淀 注意补充 Ca2 维持正常的凝血 状态 六 麻醉手术期间的血液稀释 Hct 0 45 0 30 时 组织氧供可以维持正常 而且血液的氧运 输能力在 Hct 0 30 达到最高 预计失血多的手术患者 根据患者术前 Hct 水平 0 30 麻 醉后可以采集患者的一定量血液 室温下保存 同时补充等容量的 胶体液 使 Hct 降至 0 30 待出血操作完成后 将所采集的患者血 液再回输给患者 后采集的血液先回输 以减少异体血液的输注 急性等容血液稀释采血量计算公式见附件 9 七 麻醉手术期间某些电解质紊乱的液体治疗 1 低钠血症 术中低钠血症主要见于 TURP 或 TURBT 时使用大量注射用水冲洗 水经术野血管破口进入循环血液致成稀释性低血钠 严重时患者出 现神志改变 椎管内阻滞时 难治性低血压 心率异常和心律紊乱 患者低血钠伴有细胞外液减少 推荐补充生理盐水 患者低血钠伴 细胞外液正常 通常推荐采用呋塞米利尿 同时补充生理盐水 术 中患者出现低血钠属急性 有明显症状时 应补充高张盐水 补充 的目标至少要达到血清 Na 125 mEq L 通常推荐补充钠盐使血清 Na 升高的速度不要高于 0 5 mEq h 如果患者症状严重 推荐补钠 的最初数小时内 速度在 1 2 mEq L 1 h 1 2 低钾血症 血清 K 3 1 mmol L 心脏病患者 3 5 mmol L 不宜进行择 期手术 术中血清 K 3 5mmol L 且出现心律异常时 应静脉输注 氯化钾 频发室早 室速或室颤时 应将血清 K 提高到 5 mmol L 输注 K 最大浓度不应超过 40 mmol L 经外周静脉 或 60 mmol L 经中心静脉 以免损伤静脉 除非有肌肉瘫痪或致命性室性心律 失常 最大输注速度要小于 20 mmol h 输入速度过快会导致心跳 骤停 补钾后仍有顽固性低血钾者要考虑会有严重的低血镁 必要 时静注硫酸镁 有利于血清 K 恢复并维持正常 补钾前要确认肾功 能正常 即见尿补钾 补钾时要定时复查血清 K 水平 3 其他电解质异常 其他电解质异常的治疗见相关教材 八 术中液体治疗的最终 目标 术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容 量和组织低灌注 及输液过多引起的心功能不全和组织水肿 必须 保证满意的血容量和适宜的麻醉深度 对抗手术创伤可能引起的损 害 保证组织灌注满意 电解质正常 酸碱平衡 内环镜稳定 器 官功能正常 附件 1 成人的体液组成 成人的体液组成 成年男性 70kg 为例 占身体重量 体液容量 L 总体液量 TBW 60 42 细胞内液 ICF 40 28 细胞外液 ECF 20 14 组织间液 IFV 16 11 血浆溶液 PV 4 3 附件 2 不同年龄人体的体液组成 不同年龄人体的体液组成 足月儿 6 月婴儿 2 14 岁 总体液量 TBW 80 80 70 细胞内液 ICF 35 40 40 细胞外液 ECF 45 40 30 组织间液 IFV 34 5 25 血浆 PV 5 5 5 全血容量 Blood 85 ml kg 80 ml kg 80 ml kg 附件 3 胃肠液分泌量和成分 每日胃肠液的分泌量和电解质的成分和浓度 来源 分泌量 mL 日 Na mmol L K mmol L Cl mmol L HCO3 mmol L 胃 1500 60 10 130 0 小肠 3000 140 5 104 30 胰腺 400 140 5 75 115 胆汁 400 140 5 100 35 腹泻液 25 50 35 60 20 40 30 45 汗液 30 50 5 40 0 附件 4 急性脱水的临床症状 急性脱水的临床症状 程度 症状 轻度 口渴 黏膜干燥 尿量较少 中度 直立性低血压 心率加快 厌食 淡漠 皮肤干皱 重度 平卧低血压 心率快 淡漠 少尿 眼内陷 肢体湿冷 皮肤干而苍白 轻度低体温 危重 昏迷 无尿 循环休克 附件 5 人体生理需要量 人体每日生理需要量 体 重 ml kg 1 h 1 或 mL kg 1 d 1 第一个 10kg 4 100 第二个 10kg 2 50 20kg 以上 1 20 附件 6 第三间隙液体丢失量 第三间隙液体丢失量 组织创伤程度 液体额外需要量 ml kg 1 h 1 轻 例如疝修补术 0 2 中 例如开腹胆囊切除术 2 4 重 例如开腹肠切除术 4 8 极重 例如主动脉手术 10 附件 7 常用电解质液成分和特性 常用晶体液电解质成分 mEq L 液体种类 Na 1 Cl 1 K 1 Ca 2 Mg 2 其他 mOsm L pH 5 葡萄糖液 0 0 0 0 0 葡萄糖 5g253 5 0 生理盐水 154 154 0 0 0 308 4 2 林格液 148 156 4 4 5 0 312 5 5 乳酸林格液 130 109 4 2 7 0 乳酸根 28 273 6 5 醋酸林格液 140 98 5 0 3 葡萄糖酸根 23 醋酸根 27 295 7 4 3 高张盐水 513 513 0 0 0 1027 5 0 5 高张盐水 855 855 0 0 0 1710 5 6 血浆 135 145 96 106 3 5 5 5 2 15 2 55 1 3 2 1 碳酸氢盐 22 32 乳酸根 1 2 285 295 7 35 7 45 附件 8 外周静脉留置针的最大流量 静脉留置针的流量 ml min 20G 留置针 50 60 18G 留置针 98 100 16G 留置针 200 210 14G 留置针 340 360 附件 9 急性等容血液稀释的采血量计算公式 采血量 血容量 x Hct1 Hct2 Hct1 Hct2 2 Hct1 初始血红蛋白浓度 Hct2 最终 目标 血红蛋白浓度 血容量 男性 75ml kg 女性 65ml kg 例如 男性 体重 70kg 初始血红蛋白浓度 150g L 采血后目 标血红蛋白浓度 100g L 采血量 70 75 15 10 15 10 2 2100 ml