煤矿生产性物理因素与职业卫生.doc

天马行空官方博客：http:/t.qq.com/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632煤矿生产性物理因素与职业卫生随着社会的进步和发展，人们对疾病的认识逐渐增加，发现一些疾病的发病原因与生产工作条件关系十分密切，如煤矿井下工人滑囊炎、下背痛、慢性腰腿痛、腕管综合征、颈肩腕综合征、下肢静脉曲张、脊柱侧弯、各种骨关节疾病等等。随着现代生产工作方式的转变，某些疾病已在逐年减少，如下肢静脉曲张、煤矿井下工人滑囊炎和脊柱侧弯等，有些则越来越受到职业卫生学家的关注，如下背痛、腕管综合征、颈肩腕综合征等疾病。这些疾病目前未列入国家职业病名单，但加强对这类就业人员的劳动保护和卫生保健却是十分重要的。煤矿井下工作面长期处于低温、高湿的状态，工人在这种工作环境中进行高强度劳动作业，出汗多而不易蒸发，有时还在渗水的淋浴下工作，因此容易受寒湿的影响而罹患腰腿痛等病症。重庆市大多数矿井的地质结构属于急倾斜薄煤层，工人长期在固定的半旋转或屈膝弯腰姿势下劳动，使部分腰肌韧带过度劳累，造成局部代谢紊乱、充血和水肿，甚至组织增厚变性或发生慢性韧带断裂而逐步形成累积性劳损。煤矿工业外伤在煤矿生产过程中较为多见，当矿工的脊柱或腰部软组织受伤后，受伤部位可产生纤维变性和瘢痕，肌肉韧带关节发生粘连、增生或压迫神经纤维，可引起腰部平衡失调，脊柱失去正常软组织的保护作用而造成慢性腰部及骨关节等部位的疾病及疼痛。一、煤矿井下工人滑囊炎煤矿井下工人滑囊炎是指煤矿井下工人在特殊的劳动条件下，致使滑囊急性外伤或长期摩擦、受压等机械因素所引起的无菌性炎症改变。1964年，全国人大就提出建议将煤矿井下工人滑囊炎列为职业病，同年由劳动部、卫生部和全国总工会发布的关于煤矿井下工人滑囊炎试列为职业病的通知中，规定从10月1日起将滑囊炎列为煤矿井下工人的职业病。1987年，卫生部等4部门在关于修订颁发职业病范围和职业病患者处理办法的规定的通知文件中，将煤矿井下工人滑囊炎正式列入了职业病名单，但一直没有国家强制性卫生标准，给滑囊炎的诊断和治疗带来很多困难。我国每年煤产量约14亿吨，居世界之首。全国煤矿工人约800万，煤矿井下工人滑囊炎高发已为公认的事实，为矿工的常见病，并与职业密切相关，严重影响矿工健康，影响煤炭工业快速和可持续发展。1996年卫生部通过中国预防医学科学院下达了“煤矿井下工人滑囊炎诊断标准及处理原则”的国家卫生标准研制计划。2002年4月8日卫生部正式颁布了煤矿井下工人滑囊炎的诊断标准，于2002年6月1日起实施。职业流行病学19841986年间，职业卫生专家对全国9家具有代表性的矿务局和3家地方煤矿49 045名井下矿工的调查发现滑囊炎病例共789例，患病率为1.61%。但因煤层厚薄、作业条件、机械化程度、劳动保护措施等不同，各矿区滑囊炎的患病率悬殊甚大，波动在0.14%9.46%之间，滑囊炎在煤层较薄、作业条件较差、机械化程度较低、劳保措施较差的煤矿患病率较高，以煤层只有25 70 cm厚，煤层倾斜角又大，矿工必须匍匐爬行的南方地方煤矿尤为突出，在重庆某煤矿，矿工滑囊炎患病率高达14.39%。而在对4个矿务局3 526名地面工人滑囊炎的抽样调查中只发现4例，患病率仅为0.11%。不同工种之间，滑囊炎患病率亦有显著差异，其中以采煤工最高，掘进工次之，辅助工最低。煤矿井下工人滑囊炎可发生在任何年龄，但因多以慢性摩擦受压损伤为其致病因素，故有随年龄增长、井下工龄延长，其患病率有呈逐渐增高的趋势。病因和好发部位煤矿井下工人滑囊炎多数与长期反复摩擦刺激有关(94.91%)，其好发部位共有20余处，好发部位与井下作业姿势关系密切，长期爬行、蹲、跪、侧卧和肩扛等作业的井下矿工，滑囊炎多发于膝、肘、肩关节等长期机械摩擦和受压的部位，与其部位相应的髌前滑囊炎、膝外侧滑囊炎、鹰嘴滑囊炎和肩峰下滑囊炎尤为多见。临床表现根据煤矿井下工人滑囊炎的特点，按其病史、临床症状和体征、穿刺液性质和病程分为急性期、亚急性期和慢性期。1、急性期：有外伤史，或在关节局部受摩擦、压迫初期，急性发作，在关节周围形成圆形、椭圆形或不规则形、部位固定、表面光滑、有波动感、界限清楚、压之疼痛的囊性肿物，X线平片显示软组织阴影，穿刺液为血性渗出液，病程1014天。2、亚急性期：关节局部有受反复摩擦、压迫史，或有急性滑囊炎史，局部有不适感，轻度压痛，见有边界清晰的囊肿，常反复发作，X线平片可见局部有钙化点或软骨下骨质硬化现象，滑囊造影显示，滑囊壁呈毛刷样改变，穿刺液呈淡黄色透明粘液，病程为13个月。3、慢性期：长期局部反复摩压受损或亚急性滑囊炎经多次穿刺及药物注射治疗，滑囊逐渐萎缩，局部皮肤有瘙痒、皱襞感，粗糙和胼胝样变，活动时有踩雪音，滑囊穿刺有残存少量滑液，病程为3个月以上。诊断和鉴别诊断凡有从事煤矿井下工作职业史，患部有长期、反复摩压或急性外伤史，临床上除具备局部肿块或局部皮肤粗糙、瘙痒及皱襞感外，还应具备患部酸胀痛、不适感，受压时痛、关节运动疼痛，活动时局部有踩雪音，急性炎症反应等4项症状。体征有囊性肿物，形状不一，大小不等，肿物部位固定，表面光滑，界限清楚，局部压痛，有波动感，捻发音，局部皮肤增厚呈胼胝样改变。继发感染时，有红、肿、热、痛及关节活动障碍。再结合X线表现、病理组织学改变和穿刺液性质的观察一般可予确诊。滑囊炎易累及相邻关节，因此有时被误诊为骨关节炎，也可能被误诊为腱鞘囊肿、滑膜瘤、滑膜囊肿、Baker囊肿、纤维瘤、脂肪瘤、脂肪垫等。创伤性滑囊炎还应与化脓性滑囊炎、慢性类风湿性滑囊炎、结核性滑囊炎等相鉴别。1、纤维瘤：硬性纤维瘤表现为皮肤隆起。软性纤维瘤为结缔组织组成带蒂的柔性肿物。神经瘤性象皮病由于其重量可引起邻近软组织变形，或由于丰富的 血管而使其所在部位的骨骼增大，局部皮肤增厚并有皱褶似象皮。2、脂肪瘤：一般单发，由正常脂肪小叶构成，小叶有纤维间隔，其外有一薄层被膜。多数体积较小，质软，无痛，可移动。因皮肤与小叶间有纤维带相连，故皮肤表面常有浅凹。3、脂肪垫：为局限性脂肪组织增生，皮下脂肪垫多见于肩、背和肩胛，质硬，边界不清，与皮肤紧密相连，可以推动，没有薄层被膜。4、骨关节炎：是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。主要症状是关节疼痛，关节活动不是那么灵活。主要体征为关节肿胀，有中度渗液，关节活动时有吱嘎声。5、腱鞘囊肿：多发生于腕、膝、肘、踝关节周围，为皮下圆形紧张的小肿块，张力高而有波动，有轻微痛感，常与外伤及职业性牢损有关，囊液呈胶冻粘液，不溶于水，PH88.5。6、滑囊囊肿：是一种退行性变囊肿，起源于关节囊或腱鞘，囊肿突然出现，呈圆顶状肿胀，无痛感，囊内为透明黄色粘液，吸出后可再生。7、Baker氏囊肿：又称为膝关节滑膜后疝，位于腘窝内，与膝关节相通，也称为交通性腘窝囊肿。圆形或半圆形，鸡蛋大小，囊肿内容物为稀薄之粘液，透明淡黄色，溶于水，PH为77.4，与正常关节液相同。二 煤矿井下工人滑囊炎诊断标准滑囊炎是煤矿井下工人常见的职业病，严重地影响着矿工的健康。经文献检索，国外只有德国和智利将滑囊炎列为职业病，对慢性滑囊炎的发病机制作过某些探讨，认为与血小板衍化生长因子(platelet-derived growth factor, PDGF)和超氧阴离子自由基的存在及参与有关。但没有哪个国家对煤矿井下工人滑囊炎作过更深入、细致的研究。80年代中期以来，我国学者在煤矿井下工人滑囊炎的职业流行病学、病因、临床表现、诊断及其分期和治疗等方面做了大量、系统的研究工作，积累了丰富、宝贵的经验和资料，为制定煤矿井下工人滑囊炎诊断标准提供了依据。煤矿井下工人滑囊炎诊断标准是根据十余年来，我国职业卫生学者对煤矿井下工人滑囊炎作了深入、细致的调查研究工作及动态观察的文献复习基础上制定的。从1964年全国人大建议将煤矿井下工人滑囊炎列为法定职业病至强制性国家标准出台经历了30多年的历程。这是目前国际上唯一的一部煤矿井下工人滑囊炎的诊断标准，填补了我国30多年来只有职业病名单而没有国家职业卫生标准的空白。该标准文本得到了国家职业病诊断标准专委会的充分肯定和高度评价，认为提出的临床分型、治疗处理原则等有重要的实用价值。制定的煤矿井下工人滑囊炎诊断标准坚持实用性和可操作性的原则，确定了在急性、亚急性和慢性滑囊炎的分期诊断中必须包括病因、临床表现、穿刺液性质和病程等内容并制定各期的相应的处理原则。因滑囊炎X线表现的特异性并不太强，病理检查在基层煤矿亦有一定困难故未列为诊断的必备条件，仅在“正确使用本标准的说明(附录A)”中提及，在作鉴别诊断和为制定手术方案时可选用。标准适用范围标准主要适用于煤矿井下工人在职业活动中因跪、爬行、侧卧、肩扛等所致滑囊炎的一种创伤性、无菌性炎症病变的诊断和治疗，也适用于金属和化工矿山开采、隧道开凿等工人在劳动时引起的创伤性滑囊炎的诊断与处理。煤矿井下工人劳动条件和劳动姿势较为特殊，本病更为常见。煤矿井下工人在跪和爬行时，膝关节较易受累，髌前滑囊炎多见；在侧卧和爬行时，膝和肘关节较易受累，膝外侧滑囊炎和鹰嘴滑囊炎多见；肩扛时，肩关节较易受累，肩峰下滑囊炎多见。诊断原则根据煤矿井下工人滑囊炎有急性外伤和长期摩擦或压迫的职业史、典型的临床表现、结合现场劳动卫生学调查，综合分析，并排除其他类似表现的疾病，方可诊断。诊断及分期标准本标准在对煤矿井下工人滑囊炎诊断时，须注意与骨关节炎、腱鞘囊肿、滑膜瘤、滑膜囊肿、Baker氏囊肿、纤维瘤、脂肪垫以及化脓性滑囊炎、类风湿性滑囊炎和结核性滑囊炎等疾病相鉴别，有困难时，可施行X线摄片或滑囊造影术，为明确滑囊炎的诊断分期，可辅作病理组织学活检。在煤矿井下工人中，以亚急性和慢性滑囊炎最为多见。1、急性滑囊炎有急性外伤史，或在关节局部受摩擦、压迫的初期关节周围出现有部位固定、表面光滑、有波动感、界限清楚、压之疼痛的囊性肿物，穿刺液为血性渗出液。病程一般为1014天。2、亚急性滑囊炎关节局部有受反复摩擦、压迫史，或急性滑囊炎史，局部有不适感，压之疼痛较轻，见有边界清晰的囊肿，常反复发作，穿刺液为淡黄色透明粘液。病程一般为13个月。3、慢性滑囊炎关节有长期反复摩擦、压迫史，或亚急性滑囊炎经多次穿刺及药物注射后，局部皮肤有瘙痒、皱襞感、粗糙和胼胝样变，穿刺液为少量淡黄色粘液。病程一般为3个月以上。病程也是滑囊炎分期的重要依据，但此内容列在“正确使用本标准的说明(附录A)”中，急性滑囊炎病程一般为1014天，亚急性为13个月，慢性为3个月以上。治疗原则1、急性滑囊炎：患者受伤后滑囊内有急性炎症变化，一般经12周可以自愈，故以休息为主。但患处应防止继续受伤或受摩擦和压迫，尤应防止继发感染。2、亚急性滑囊炎：穿刺抽液，囊内注入肾上腺糖皮质激素并加压包扎。非手术治疗无效时行滑囊切除术，为制定手术方案可借助于X线平片检查或滑囊造影术。3、慢性滑囊炎：患者滑囊逐渐萎缩，以理疗为主。皮肤胼胝样变者不宜行滑囊切除术，以免伤口不易愈合或因术后瘢痕形成而影响关节功能。劳动能力鉴定急性、亚急性滑囊炎患者治愈后可恢复原工作，亚急性患者久治不愈或反复发作者以及慢性患者应调离原工作岗位，如需作劳动能力鉴定，按GB/T16180-1996处理。健康检查的要求煤矿井下工人就业体检应作骨关节检查，每年应作一次骨关节检查。职业禁忌证风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风、骨关节畸形和其他骨关节疾病。三、慢性腰腿痛慢性腰腿痛是一组多病因疾患所引起的腰腿部征候群。在煤矿生产特定环境中，井下作业环境欠佳，高温、低湿和低气流等不良气象条件，工人日常劳动强度大，恶劣的地质结构造成工人的强迫劳动体位和姿势，长期劳累以及工业外伤可导致腰部肌肉、韧带、筋膜以至脊柱和椎间盘等部位的累积性劳损变性和功能性失调，在多种因素的综合作用下，引起慢性腰腿痛。慢性腰腿痛的临床分级：1、轻度：有一定症状，但无明显体征和功能障碍，能坚持工作。2、中度：有一定症状和体征，功能稍受限，可以勉强从事原工作或轻工作。3、重度：有明显症状和体征，功能活动受限，不能从事原工作或轻工作。慢性要腿痛的防治目前对慢性腰腿痛尚无彻底有效的治疗方法，因此，预防和降低本病的发生有极其重要的意义。1、努力创造安全舒适的井下作业环境，改善井下微小气候条件。2、开展防病知识宣传教育，加强个体对寒冷和潮湿的防护，合理掌握劳动强度，注意劳动体位的调节和工间休息。3、设置一定的预防保健设施，适当进行热水浴和TDP照射，有助于恢复疲劳和增强机体的抗病能力。四、骨关节炎骨头与骨头联接处叫关节。关节骨的两端各覆盖着一层具有弹性的关节软骨。关节软骨是由1软骨细胞与99基质组成。基质中以型胶原纤维占50，并在软骨下骨板与软骨表面间成网状排列；另50是以透明质酸为主的粘多糖。在关节活动或负重受挤压时，网状结构中的水分便被挤出；关节休息时它又像海绵一样从关节滑膜分泌的滑液中吸足水分而从中得到营养成分。倘若软骨结构受损，关节活动就受障碍，即产生了骨关节炎。临床症状骨关节炎是矿工常见的关节病。骨关节炎可从20岁开始发病，但大多数无症状，一般不易发现。骨关节炎的患病率随着年龄增长而增加。软骨退行性病变和关节边缘骨赘的形成。一般表现有关节疼痛、压痛、强响、关节积液、活动受限、关节畸形以及可有不同程度的局部炎症。一般无全身的症状。骨关节炎可分为原发性和继发性二类。原发性骨关节炎，是指用目前所有的检查方法查不出病因的骨关节炎，通常所指的骨关节炎属于这一类；继发性骨关节炎是指在其它各种病因或疾病的基础上，诱发的病变，如创伤、类风湿关节炎、神经及内分泌疾病等。这一类骨关节炎的病变比较局限，不伴发赫伯登结节。发病原因1、年龄：年龄是最危险因素，发病率随年龄成正比。随着衰老，某些部位关节的反复使用可刺激软骨发生炎性改变，另外随着年龄增长软骨中水的含量会增加，构成软骨的蛋白质分解从而致骨关节炎发生。2、肥胖：因为体重增加了关节的负荷并由于姿势、步态等的改变，导致关节的生物力学有所改变。大多数肥胖者膝骨关节病变的常见部位集中于内侧软骨，尤其缺少运动的肥胖者更易患此病，肥胖还与远端指间关节炎密切相关。3、遗传：由不同种族和不同人群骨关节炎的患病率不同而得出此推断。4、关节形态：和关节形态关系最密切的关节应数髋关节和膝关节。已经证明儿童时期的髋关节病变常导致青年时期的髋关节骨关节炎，轻度髋臼发育不良是青年髋关节骨关节炎的原因，大部分膝关节骨关节炎病人存在膝内翻变化。5、关节损伤及过度使用：十字韧带和半月板损伤，可使关节软骨面局部的负荷和磨损增加；严重创伤特别是骨折，也可能改变其他部位的功能，导致骨关节炎。表现于职业工种如矿工、野外作业者、运动员及舞蹈演员的跖趾关节、纺织工的手指关节等患病率高。治疗原则1、无症状的骨关节炎患者不需要治疗。2、症状轻微者可适当休息，避免操劳、受凉或受寒，不需要药物治疗。3、症状明显者，可用物理方法（如红外线、超短波、离子导入、蜡疗和蒸汽浴等）进行治疗，也可用按摩，气功或针灸治疗。4、较严重的患者，可选用非激素类抗炎药物治疗，如扶他林25毫克，每日3次（头二天每次可服50毫克），或芬必得600毫克，每日2次，或炎痛喜康20毫克每日1次。5、个别顽固的关节疼痛可用局部封闭治疗。6、对有严重神经或血管受压者，在理疗、按摩、牵引和药物治疗疗效不佳时，要考虑手术治疗。7、体重过重者，应进行减体重治疗。8、理疗有消炎、消肿、促进血液循环、促进炎症吸收、改善机体功能的作用，同时又能使局部的肌肉放松，起到舒筋活络和消炎止痛的作用。早期应用理疗，有利于缓解骨关节炎的关节疼痛及僵硬感，使关节保持一定功能，增加肌力，这对骨关节炎有辅助治疗作用。常规的理疗方法有：热疗、超短波、红外线、蒸气浴、蜡疗、离子导入、按摩、气功、针灸等。患者可在医生指导下，根据当地的理疗设备条件灵活选用。预防措施1、防止病变的加剧而对生活产生不良影响，个人要积极做好预防工作。保持适当的体重：如果过于肥胖应请医生制定减肥计划。注意保护关节，避免因事故或过度使用引起的关节损伤易导致骨关节炎。有规律的锻炼和活动有助骨骼的强壮以及骨骼、肌肉和关节的健康。2、应尽早了解关节炎的警示体征：如疼痛、关节僵直、有时发生肿胀、关节活动困难等。如果关节内部或关节周围出现任何症状并持续2周以上，就应请教医生，早发现早治疗最重要。3、重视合理饮食结构以及其他综合的健身的生活方式。由于骨关节炎与肥胖，脱钙，维生素A和D缺乏有关，因此，进食高钙食品，即每日成分钙不少于1200毫克，故宜多食牛奶、蛋类、豆制品、蔬菜和水果，必要时要补充钙剂。超体重者宜控制饮食，增加活动，减轻体重，以利于减轻关节负重。蛋白质的摄入要有限度，食物中过高的蛋白质会促进钙从体内排出。要增加多种维生素的摄入，如维生素A、Bl、B6、B12、C和D等。五、下背痛下背痛俗称腰痛、腰背痛，是指十二胸椎与十二肋以下，骶髂关节下缘以上，即十二肋与臀褶之间的疼痛。下背痛不是独立疾病，是多种因素引起的症状。下背痛是当前职业卫生的一种严重的社会问题。目前对下背痛的判定尚无严格的、统一的客观标准，是流行病学调查中急待解决的问题。据有关调查资料显示，本病多见于缝纫流水线作业工人、汽车组装流水线作业工人、视屏作业人员、邮局信件分拣工、机械加工工人、电视机组装和有线通讯设备流水线作业工人等。可以引起下背痛的原因很多，但与工作有关的因素多为创伤，累积性损伤，寒冷，潮湿等气候条件的改变以及相关的社会精神因素等主要原因而致病。临床表现本病的主要临床表现有下背部广泛酸痛、发紧、沉重感、弯腰困难、工作后或久固定于某一姿势后疼痛加剧，休息后疼痛减轻或消失，腰部检查可有局部压痛点等。患者可以伴有其他部位肌肉骨骼性损伤的表现。防治及康复1、主要治疗措施包括休息、适当调换工作，尽量避免过多弯腰或需要腰部长久固定姿势的工作、按摩、理疗、局部封闭治疗有助于减轻疼痛，药物治疗可选用消炎止痛类药物及活血、化瘀、祛风、止痛等中药方剂。2、要使工作环境和劳动条件符合劳动卫生学和人类工效学的要求，要改进操作流程和方式，尽量避免设置单调的腰部承重强度大、频繁弯腰或腰部长久固定姿势的工作岗位。在湿冷环境中工作时应注意全身保暖，特别是腰部保暖。根据不同的职业特点制定合理的工作时间和休息时间。六、风湿性关节炎风湿性关节炎为风湿热最常见的一种临床表现，与A组溶血性链球菌感染引起的变态反应有关。风湿性关节炎起病较急，受累关节以大关节为主。开始侵及下肢关节者占85，膝和踝关节最为常见。其次为肩、肘和腕、手和足的小关节。关节病变呈多发性和游走性，关节局部炎症明显，表现有红、肿、热、痛、压痛及活动受限，持续时间不长，常在数日内自行消退。关节炎症消退后不留残疾，复发者少见。在关节炎急性期患者可伴发热、咽痛，心慌、血沉增快及C-反应蛋白增高等表现，病情好转后可恢复至正常。临床表现1、多发性：风湿热常同时侵犯多个关节，呈对称性，局部红肿热痛及压痛。2、大关节病变：常累及大关节，如膝、踝、肩、腕、髋、肘关节等。3、游走性：一个关节炎症消退后，另一个关节接着发炎。4、不留畸形：炎症消退后，关节功能完全恢复正常，不遗留关节畸形。不典型者仅有关节酸痛，其风湿炎症也可侵犯手足小关节及脊柱，或仅限于单个关节。关节炎的程度与心脏损害轻重无明显关系。七、腕管综合征腕管综合征是正中神经在腕管内受到嵌压后，引起其所支配范围的手部感觉和运动功能损伤的临床表现。腕管综合征以职业因素为主导病因者，称为工作有关的腕管综合征。在职业人群中多见于腕部直接用力压迫的工作，以及手部使用局部振动工具者。国外有调查资料显示，患病率最高者为磨工、板金工、屠宰工、禽肉加工者、食品杂货店和冷冻食品厂的工人，以及其他高强度频繁重复的手工操作者。在职业人群中发生腕管综合征较多的作业还包括肉类包装、飞机制造、制衣缝纫、电子部件装配、屠宰、打字、木工和乐器使用者。临床表现腕管综合征的发病一般比较隐蔽。起病时患者常感觉手部发麻和针刺感，主要出现在拇指、食指、中指和桡侧一半的掌面，夜间症状加重是典型表现，常可使患者从睡眠中痛醒。严重者常感手指和手掌深部出现烧灼样疼痛或针刺样麻痛。部分患者疼痛可向腕部及前臂放射。手部除疼痛外，精细动作亦可出现困难。为压迫腕部屈面或使腕关节持续过度屈曲或过度背伸时能引出和加重感觉异常的症状，称phalen氏征阳性。扣击腕部正中神经引起放射样疼痛和针刺感则为tinel征，严重患者鱼际肌可出现部分萎缩。神经肌电图（FNMG）检查可见正中神经腕部以远的感觉神经传导速度减慢及远端运动潜伏期延长，但前臂神经传导速度则正常。在本病诊断中，神经肌电图可对腕管部位的正中神经功能障碍作出确诊，对诊断具有重要意义。防治及康复1、患者经诊断为工作有关的腕管综合征后，如其工作不能作工效学的改进，应立即调离原工作，以免正中神经发展成为不可逆的损害。抗炎药可以缓解症状。如经保守治疗无效，可以考虑施行局部松解的外科手术。术后98%的CTS患者可恢复正常活动。2、改进工具、操作和工作场所的工效学设计，加强生产的机械化和自动化。如人工主诉有CTS的症状时应予定期检查；即使尚未出现阳性的客观体征或肌电图异常，也应追随观察。八、颈肩腕综合征颈肩腕综合征系与工作有关的以颈、肩、腕疼痛、不适及（或）功能障碍为主要特征的一类慢性肌肉骨骼损伤。多见于视屏作业、缝纫作业、伏案工作及银行出纳等人员。临床表现主要为颈、肩、腕疼痛、疲乏、活动受限及局部压痛等，同时可有头昏、头胀、失眠、眼睛胀痛、视力疲劳及其他慢性肌肉骨骼损伤，如下背痛等。本病的发生多与工效学设计不合理，单一、重复、高速工作、工作时间过长、工间休息时间过短，以及颈、肩、腕部位经常处于或动或静的紧张状态有关。预防1、应从使工作条件符合人类工效学要求和合理安排工作着手。如视屏作业，其工作台椅设计应符合人类工效学原则。键盘高度以离地70-75cm，座高42-45cm为宜，视屏高度亮点应低于眼水平，所视物的角度在正常距离内，倾角不小于15，眼与视屏的距离41-80cm，夹角3-35，右臂应有支持以减少由于手臂的重量所产生的力距；每天总工作时间不超过4-5小时，工作1-2小时后休息15分钟，击键数以一天总数控制在40000次以内，每小时不超过10000次为宜。2、适当的体育锻炼如工间操有助于改善局部血液循环，防止疲劳和损伤的发生。九、类风湿性关节炎类风湿关节炎是一种与自身免疫有关的慢性全身性疾病，起病缓慢，临床表现为对称的多发性关节炎，以指、趾、掌、腕、踝等关节最常受累，早期可呈红、肿、热、痛和活动障碍，后期关节发生强直和畸形。类风湿性关节炎早期很容易与风湿性关节炎相混淆，由于临床症状和实验室检查不典型可能被诊断为风湿性关节炎，而不典型的风湿性关节炎也可能被诊断为类风湿性关节炎。临床表现类风湿关节炎病变范围不仅在四肢小关节部位，而且还累及全身其他器官。部分病人可能不同程度地影响到心、肺、脾、肝、肾等内脏，引起心包炎、心肌炎、肺纤维化、胸膜炎、脾肿大、肾淀粉样变等病变。有时还可能侵犯眼睛，发生巩膜炎、虹膜炎、脉络膜炎；此外，还可能引起血管炎及神经系统的某些改变，如末梢神经损害等，大多数病人以关节炎的症状为主。类风湿性关节炎以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。病情分级对于类风湿性关节炎患者的功能状态判断，一般是根据病人的生活自理能力包括穿衣、洗澡、吃饭、化妆和入厕等，业余爱好包括娱乐、休闲等，职业活动如学习、工作、家务活动等因素综合判断的。关节病变的严重程度分级：级 关节能自由活动，能完成平常的任务而无妨碍。级 关节活动中度限制，一个或几个关节疼痛不适，但能料理日常生活。III级 关节活动显著限制，不能胜任工作，料理生活也有困难。IV级 大部分或完全失去活动能力，病人长期卧床或依赖轮椅，生活不能自理。治疗原则1、类风湿性关节炎患者中，一部分病人可以自行缓解，一部分则在23年中进展成关节功能障碍，甚至关节畸形，而现有的诊断方法很难预测这两部分病人。因此，目前多主张类风湿性关节炎应该早期治疗，联合治疗，及时控制病情进展，从而减少畸形发生。2、对初发类风湿关节炎病人，除一般性措施，如理疗和休息等外，予以阿司匹林和其他非甾体类抗炎药一段时间，对不能奏效或不能耐受者加用慢作用抗风湿药，最后才加用细胞毒药物。此种方法避免了慢作用抗风湿药物的许多不良反应。3、联合治疗是指慢作用药中的两种或更多种药物的同时联合使用，其目的是加强疗效。我们强调早期诊断，早期应用慢作用药治疗的情况下，依据病人具体情况而定，不宜每个病人一开始都用联合疗法。如应用一个慢作用药疗效不好，则完全可以早日开始联合疗法。若两个药联合治疗效果仍不好，则完全可用三种药，以至四种药的联合治疗。但在治疗中，应对病人进行密切观察。这样的联合治疗，能使作用机制不同的药物最大程度地发挥各自的作用，以尽早控制关节炎，防止骨破坏。4、类风湿性关节炎急性发作期的患者要忌食海鲜、羊肉等食物。进入稳定期的患者应多吃牛奶、鸡蛋、瘦肉等优质蛋白，含维生素、矿物质的食物。长期服药的类风湿性关节炎患者很容易出现胃肠道的损害，因此要忌食辛辣、酸、硬、刺激性的食物。患者可适度饮用低度酒，避免饮用高度酒刺激胃肠。此外，类风湿性关节炎患者应该尽量选择阳光充足、湿度适宜的房间生活、工作，最好常备一件长袖衣，随外界环境随时加减。在夏季避免贪凉，尽量不用空调和风扇。十、强直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis，简称AS）强直性脊柱炎是一种血清反应阴性，常见的骨关节疾病，多见于青年男性，16-32岁发病较多。患者呈隐匿发病，病变早期呈游走性、上行性腰背疼痛，以下腰痛最多见，伴有困倦乏力，消瘦气短、贫血状，少数可伴有低烧，以及晨僵，夜间翻身困难，起床费力或活动受限，一种姿势保持长久症状明显，此时常被忽视为腰肌劳损等其他疾病，常常不能引起人们的重视，本病发展缓慢，可迁延10-20年，发展到后期，病情发展往往较快，很短时间内形成驼背畸形，关节强直，X光片中发现脊柱已形成竹节样改变，并出现全身症状及内脏受累，有少数病人卧床瘫痪，甚至死亡。发病原因目前医学和职业卫生专家已经肯定该病与家族遗传因素有关，也与环境诱发因素有关。流行病学调查发现，潮湿与寒冷的生活环境对强直性脊柱炎的发病有重要作用，风、寒、湿的环境可作为激发条件促使发病。外伤也是重要诱发因素。在对特殊人群的调查中发现，固定的工作姿势及刻板式局部训练可诱发本病，临床发现部分病人是在外伤后发病的。临床表现起病大多缓慢而隐匿。早期症状常为腰骶痛或不适、晨僵等。也可表现为臀部、腹股沟酸痛或不适，症状可向下肢放射，类似坐骨神经痛。少数患者可以颈、胸痛为首发表现。症状在静止、休息时反而加重，活动后可以缓解。夜间腰痛可影响睡眠，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡。约半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝炎症为首发病状。其他症状如附着点炎所致胸助连结、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节及足跟、足掌等部位疼痛。典型表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。随着病情进展，整个脊柱可自下而上发生强直。先是腰椎前凸消失，进而呈驼背畸形、颈椎活动受限。胸肋连结融合，胸廓变硬，呼吸靠隔肌运动。关节外表现包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变，以及心传导系统受累等。神经、肌肉症状如下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩等也不少见。晚期病例常伴严重骨质疏松，易发生骨折。治疗及预后1、强直性脊柱炎患者，如能得到早期诊断和早期治疗，治疗效果满意。目前的治疗主要在于缓解疼痛、改善症状、预防畸形。2、此病造成脊柱畸形和强直，导致机体功能障碍，会给患者造成极大痛苦。所以患者除接受医生的各种检查和治疗外，应学会自我护理。例如，患者在休息时要保持适当的体位，应睡硬板床，取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位；一旦病变上行侵犯到上段胸椎及颈椎时，应该停止用枕头；凡能引起持续性疼痛的体力活动应该避免；定期测量身高、保持身高记录，是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施；患者还停止吸烟。3、75%或者更多的病人可以充分就业，从事正常的工作，过正常人生活。少数病例发展到驼背畸形或典型的颈胸段后凸则需年或年时间，而且功能障碍同背部畸形程度的关系不十分密切。除非极少数严重畸形者，脊柱病变一般不必手术治疗。4、一旦髋关节出现畸形，药物治疗已无作用，可通过人工关节手术，为有髋关节畸形、强直者进行髋关节置换术。十一、肩周炎肩周炎也就是人们所说的冻结肩。冻结肩因具有肩肱关节各方向上的主动运动和被动运动明显受限，并伴有肩部疼痛特点的形象命名。冻结肩是最常见的肩周疾患，它的发病率较高，左侧的发病率似乎较右侧的高一些，发生于双侧的肩周炎约占总发病率的12%。约40%的一侧肩周炎患者还会在5-7年内发生对侧的肩周炎。发病原因凡能引起肩关节和上臂活动受限的诱因，都能导致肩周炎的发生。1、肩关节周围软组织劳损或退变：可引起冈上肌腱炎、肱二头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、关节囊炎和旋转腱袖损伤等疾病。这些慢性炎症和损伤，均可波及关节囊和周围的软组织，引起关节囊的慢性炎症和粘连。2、肩关节的急性创伤：如肩部挫伤、肱骨外科颈骨折和肩关节脱位等。由于局部出现炎性渗出、疼痛及肌肉痉挛，将会导致肩关节囊和周围软组织粘连，而发生肩关节的冻结。3、肩部功能活动养活或上肢固定过久：肩部活动减少，造成局部血液循环不良，淋巴回流受阻，炎性渗出瘀积，日久纤维素沉着，粘连形成，导致关节囊挛缩和周围软组织粘连；肩关节脱位、上肢骨折和手术后外固定等时间过长，或在固定期间不注意肩关节功能锻炼，均可导致肩周炎的发生。临床表现1、肩部疼痛：初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性；气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢（特别是肘部）扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜重，多数患者常诉说后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患侧侧卧；若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。2、肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显，随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限，当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。3、怕冷：患者怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。4、压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处，尤以肱二头肌腱长头腱沟为甚，少数呈肩周软组织广泛性压痛，无压痛点者少见。5、肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。6、X线及化验室检查：常规摄片，大多正常；后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。预防1要加强身体各关节的活动和户外锻炼，注意安全，防止意外损伤。2加强营养，补充钙质，如吃牛奶、鸡蛋、豆制品、骨头汤、黑木耳等，或口服钙剂。3功能锻炼要循序渐进，长期坚持，不能强拉硬神，以免再次受损伤。锻炼次数与时间要灵活掌握，以不过度疲劳为好。