江医药高等专科学校假期学生入住申请单.doc

附表1： 浙江医药高等专科学校学生暑期临时入住申请单姓名性别辅导员籍贯个人移动电话系别班级父母联系电话家庭地址留校时间从 年 月 日至 年 月 日留校住宿理由（附相关材料）留校住宿文明承诺申请留校住宿后，同学要保证做到遵守以下各项制度：1、 申请住宿的同学，必须自觉遵守浙江医药高等专科学校学生手册管理条例（试行）及各项学校规章制度，服从学校管理， 妥善保管自己的贵重物品，按时归寝，不留宿异性,不使用大功率电器，做到遵守纪律，爱护公物，损坏公物自愿照价赔偿。2、 申请住宿的同学，必须提高安全防范意识，加强自我保护。3、 为了加强管理，出入宿舍楼凭学生证或身份证进出学生宿舍，无证人员严禁进入学生宿舍楼。不服从管理的，值日宿舍管理员有权要求学生搬出宿舍。 本人签名：辅导员 意 见 签名： 月 日系部意见签章： 月 日学生处意见签章： 月 日注：本表一式两份由各系留存一份，并填写浙江医药高等专科学校暑期学生临时住宿一览表作好本系留校学生人数统计，学生处一份备案。 附表2： 浙江医药高等专科学校各系情况汇总表系部（公章）： 2012年6月 日序号姓名性别籍 贯班 级宿舍房号个人联系电话家庭联系电话12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637此表一式两份，系部留存一份，一份送交学生处备案