肩凝症临床路径.doc

针灸一科2016年2月质控会议记录会议时间：2016.02.18会议地点：医师办公室主持人：参加人员：会议主题：全科培训肩凝症临床路径、制定落实方案会议内容：1、 肩凝症（肩关节周围炎）路径说明：本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期患者。一、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径标准流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD 编码：BNV262） 西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD-10 编码：M75.011）（二）诊断依据。1疾病诊断 中医诊断标准: 肩周炎，全称为肩关节周围炎， 发病年龄大多40岁以上，女性发病率略高于男性，且多见于体力劳动者。由于50岁左右的人易患此病，所以本病又称为五十肩。肩周炎祖国医学称之为“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”、“肩凝证”等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。 诊断标准：(1)慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。(2)好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。(3)肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。(4)肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的扛肩现象。(5)线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。西医诊断标准: 肩关节周围炎，简称肩周炎，是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。它的临床表现为起病缓慢，病程较长，病程一般在1年以内，较长者可达到1-2年。诊断标准：(1)肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散。(2)肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显。(3)怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。(4)压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。(5)肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状。(6)X线及化验室检查：常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。2疾病分期（1）粘连前期：肩周部疼痛，肩关节功能活动正常或轻度受限。（2）粘连期：肩痛较轻，酸重不适，肩关节功能活动受限严重。（3）恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。3证候诊断 肩凝证（肩关节周围炎）临床常见证候： 风寒湿痹证: 肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。气滞血瘀证：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。 气血亏虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。（三）治疗方案的选择 1诊断明确，第一诊断为肩凝证（肩关节周围炎）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间为14 天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合肩凝证（TCD 编码为：BNV262）和肩关节周围炎（ICD-10 编码为：M75.011）。2疾病分期属于粘连前期、粘连期者。3患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。4肩部骨折未愈合者，不进入本路径。（六）检查项目1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝肾功能、血脂、血糖、风湿（3）胸片、心电图（4）肩关节 X 线检查2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肩关节MRI等。（七）治疗方法1针灸疗法主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴；气血虚加足三里、气海、血海。治疗方法：（1）温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用23个腧穴实施温针灸，连续施灸23壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针3045分钟。（2）电针刺激：选用华佗牌SDZ-电子针疗仪。得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度52mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30分钟。（3）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1-3只，留罐10-15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔罐1-2只，留罐10-15分钟。（4）穴位注射：选取以上穴位1-3个，用香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次为一疗程。（5）TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。（6）还可采用针刀疗法、腹针疗法、火针疗法等。2、传统推拿手法治疗：（1）初期取坐位，立其患侧，一手拉其上肢往上抬，另一手用扌衮法或一指禅法推施于肩关节周围，约5分钟。取坐位，家人用拇指端点按肩中俞、肩外俞(臑俞、肩髃、肩贞、天宗穴各1分钟，以有酸胀感为度。（2）粘连期除使用上述两法外，再选择下列按摩疗法：取坐位，用双手抱托其肘部作内收、外展、上举、后伸等被动动作，反复进行2分钟。取坐位，站其患侧，外展其上肢，以其肩关节为轴作环状旋转运动，顺时针、逆时针各30次，幅度逐渐加大。取坐位，立于患肢侧，略下蹲，将患肢伸直搭于自己肩上，双手抱病肩，两手拇指按于腋下部，其余四指相交于肩上，来回旋转揉动三角肌、腋下诸肌、大圆肌、胸大肌、胸小肌外侧端，并慢慢上抬患臂，每次3分钟。患者粘连明显，经治疗无明显改善者，可送手术室局麻下行肩关节手法松解术。3辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）、风寒湿痹证主症：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，得温减轻，夜间及受寒后疼痛明显，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。治则：驱风散寒、利湿通络方用乌头汤加减，药物如下：羌活12麻黄10桂心6秦艽12当归10川芎12炙甘草5海风藤30桑枝15白芍20乌头6黄芪20用法：每日一剂，温服，可加服大活络丸一粒中成药针剂使用：予血塞通0.4g或灯盏花素40mg加入0.9%NS中静滴，日1次，持续5到10天。（2）、气滞血瘀证：主症：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚，肩关节活动受限，肩关节间隙广泛压痛，肩关节外展上举、外旋、后伸、后背上抬动作受限，严重者不能做脱衣、梳头、洗脸等动作舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。治则：活血化瘀，行气止痛方用桃红四物汤加减，药物如下：桃仁15 红花6 川芎10 当归10赤芍15 乳香10 没药12 五灵脂15香附10 制草乌10 郁金10 三七粉6鸡血藤30 用法：每日1-2剂，水煎温服。中成药针剂使用：予血塞通0.4g或疏血通4ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天。（3）、气血亏虚证主证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉发僵或拘挛，并可有肩背部酸痛，上肢无力，屈伸不灵，神疲乏力，严重见全身发紧或肌块麻木等，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。治则：益气养血，通络止痛方用黄芪桂枝五物汤加减，药物如下：黄芪15、生姜15克、桂枝9、当归9、川芎9、白芍9、白术9、细辛5克、秦艽9克、防风9克、炙甘草6克。中成药针剂使用：予血塞通0.4g或疏血通4ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天。4康复疗法(1)急性期或早期最好对病肩采取一些固定和镇痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾悬吊，并对病肩做热敷、理疗或封闭等治疗。 (2)慢性期主要表现为肩关节功能障碍。这时以功能锻炼和按摩为主，配合理疗进行治疗。肩周炎康复治疗的方法主要是医疗体操: 体操练习：双手握住体操棒，在体前，手臂伸直，然后反复用力向上举，尽量向头后部延伸；在体后，双手握棒，用力向上举。 手指爬墙练习：侧面或前面站立，抬起患炎侧的前臂，以食指和中指贴墙，然后沿墙向上慢慢作爬墙式运动。 患侧手臂上举，反复摸后脑勺；病侧手于体后，上抬摸背部。如果患侧手臂活动不便，可用健侧手帮助患侧手上抬。5、其他疗法：采用电脑中频、激光治疗、微波治疗、超短波、直流电中药离子导入等、红外线治疗、小针刀治疗（八）疗效评价标准治愈：肩部疼痛活动受限症状消失或大部消失，对日常生活无明显影响。好转：肩部疼痛及活动受限部分消失，对大部分日常生活无影响。 无效：症状体征无好转或加重者（九）有无变异及原因分析1治疗期间合并其他疾病，需要其他特殊治疗，退出本路径。2因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。针灸一科2016年2月质控会议记录会议时间：2016.02.25会议地点：医师办公室主持人：马良志参加人员：会议主题：学习2016年1月督办单并提出整改措施会议内容：一、2016年1月督办单内容 发现问题：1.郭兮艾，342343，对辅助检查异常发现缺少分析2.高艳华，342871，现病史缺少与鉴别有意义的阴性症状3.刘军臣，342616，主诉与现病史描述不一致4.于会龙，342132，“糖尿病”“高血压”诊断欠规范临床路径实施情况：科室实施临床路径病种病人总数为69例，入组人数23例，入组率为33.33%。药物使用情况：全科辅助用药药占比52.87%，中药饮片使用率96.84%,非药物疗法使用率为100%。门诊医技组检查情况：门诊：门诊医师：马良志门诊号：10171941无用法用量，应写明具体的用法用量。二、整改措施1.规范病历书写1.1加强现病史书写，掌握优势病种及临床路径病种的鉴别，并体现在现病史中。1.2写病历要求细心、认真、严谨，与病情一致，前后一致。1.3病程书写及时、完善，对辅助检查异常进行分析。1.4学习并规范“糖尿病、高血压病、冠心病”等内科疾病的诊断标准。2. 规范用药2.1依据优势病种诊疗方案及临床路径实施方案规范用药，病种外用药规范会诊，及时记录并补充诊断。2.2辅助用药占比指标为53%，上月为52.87%，中药饮片使用率96.84%,非药物疗法使用率为100%。完成较好，继续保持。2.2临床路径实施情况临床路径入径率指标为55%，完成率为75%，上月科室实施临床路径病种病人总数为69例，入组人数23例，入组率为33.33%，未完成目标。要求新入病历100%入径，在病历中记录，并填好表单。2.3医院感染加强手卫生、院感知识学习，提高依从性，做好院感管理，持续改进。2.4门诊规范门诊病历，门诊处方书写。每一就诊病人均应书写病历，处方用法用量合格。