骨科疑难病历讨论1.doc

颈6、7骨折脱位病例报告患者郭亚彬，女性，47岁，住院号77875 2008年5月18日入院主因颈部外伤后疼痛活动受限2小时入院。患者于入院2小时，走路时被矮墙绊倒，枕部着地，当时颈部疼痛，活动受限，四肢无力，无昏迷，无恶心、呕吐，无言语意识及二便障碍，被家人急送我院，经门诊检查头颅CT颈部X线片并行头外伤清创缝合术后，以“颈6，7脱位”收住院治疗。患者自伤来，神清，精神可，未进食，二便无异常。查体 T36.5 BP120/70Hg P82次/ 分 R18次/ 分 神清语利，查体合作,全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔正大等圆，光反应（+），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肌紧张，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，肠鸣音存在，移动性浊音（-），双下肢不肿。专科情况：颈部僵直，后侧触痛，活动受限，双上肢无力，双侧拇示指麻木，肱三头肌反射减弱，肱二头肌反射亢进，桡骨估摸反射正常，霍夫曼氏征阳性，双下肢肌力减弱，跟膝腱反射正常，Babinski(+)既往体健，青霉素过敏。辅助检查：血常规：WBC38 10*9/L，RBC5.1 10*12/L，HBG 137g/L 出凝血：PT13.0S，APTT28.1SX-ray：颈6、7脱位，后成角，关节突绞索MRI：1颈6椎体前滑脱。2颈7左侧横突骨折3颈6、7平面椎管狭窄。4硬膜囊内密度不均，考虑颈髓损伤。5考虑颈2、3、6椎体内软骨岛 心电图：临界正常心电图，窦性心动过缓，ST-T -AVF异常 病例分析：患者中年女性，外伤史中有促使颈椎极度前屈的暴力：头部朝下的坠落伤，影象检查中X线特征性表现是诊断的关键，故此病例诊断明确。治疗方案：1牵引复位应尽可能利用颅骨牵引，按脱位机理，先在略微前屈状态下持续牵引，并通过床边透视和拍片来确定小关节交锁是否已经解除。一旦发现脱位已纠正，应立即将牵引改为仰伸位，以1.52kg的维持重量持续牵引34周；再用头颈胸石膏固定3月。2手术复位：伤后一周以上者，经58小时牵引复位仍无法纠正；在牵引过程中，脊髓损伤症状逐渐加重者；陈旧性骨折脱位伴有不全截瘫者。结合本病例，经天津医院专家会诊并与家属沟通建议行前后路联合手术：颈前路减压、复位、植骨融合内固定的主要目的是为椎体或椎间盘切除术后植骨块提供一个稳定的前路支撑结构，术中即可获得稳定，防止植骨块脱出和植骨块受压骨折或塌陷，保证复位后的正常颈椎生理前曲，有利于植骨块骨性愈合。内固定可使患者早期坐起活动，减少了坠积性肺炎和褥疮等并发症的发生，有利于早期功能练习和促进功能恢复。后路手术可松解脱位绞锁的关节突周围，去除影响复位的因素，有利于复位，同时可行椎管减压以去除来自后方的压迫。但单纯的后路手术难以获得正常的椎间高度，不能解除常见的前方压迫，颈椎的稳定性不能即刻建立，融合范围广，影响颈部的活动功能。本病例为颈椎骨折脱位合并关节绞锁严重，单纯牵引复位困难，为严重脱位，前后路联合手术较好。初步诊断：颈6、7脱位，出院诊断：颈6、7脱位，患者入院后完善相关辅助检查进一步明确诊断，行持续颅骨牵引防止因损伤部位的移位而产生脊髓再损伤，予以甲基强的松龙冲击疗法减轻脊髓水肿和继发损害，术前准备充分后，行：颈后路切开复位，颈前路钛板固定取髂骨植骨术，手术顺利，术后X线片回示脱位纠正，内固定位置佳，继续予神经营养支持。甘露醇脱水肿，抗菌素预防伤口感染，指导患者术后康复功能锻炼，术后正在住院恢复治疗中。骨二科 尚金龙