POCT质量管理的现状和建议.doc

POCT质量管理的现状和建议 POCT质量管理的现状和建议 李福刚 顾敏晔 薛汉阳 徐建新 朱宇清 （审校）基金项目：上海市科委创新战略联盟资助项目（11DZ0512200）作者单位：201201上海奥普生物医药有限公司 朱宇清 200126 上海市临床检验中心通信作者：徐建新，电子信箱：xjxpoct.cn【摘 要】即时检验（POCT）质量控制工作如何更好地规范管理，已成为未来POCT健康、有序发展的重要问题。该项工作既涉及卫生行政部门、生产厂家以及医院质量管理体系的建立、制度的保障和落实；更需要针对POCT的特殊性建立独立的评价体系和应用先进的质量控制技术。本文结合上海市科委POCT创新联盟的课题对国内 POCT质量管理的特点和应用现状进行调研，并针对存在的问题提出一些思考和建议。【关键词】质量控制 质量管理 POCT技术 医学检验近年，随着即时检验（point of care testing，POCT）技术的迅速发展，其在检验医学应用中所占的比重也越来越大。但是，如何制订适应POCT特点的，严格而规范的质量控制措施，以保证POCT结果的准确性，是POCT模式进一步发展所面临的重大课题。长期以来，对POCT的质量控制问题一直存在着很多误区和认识上的不足。POCT的特殊性决定了其质量管理不同于以往常规的实验室检测的质量管理，它是检验医学领域一个新兴的，缺乏成熟经验，需要各方共同探讨和摸索的特殊形式的质量管理。一、POCT质量控制的特点1.POCT试剂的特殊性：POCT独立的单人份包装试剂完全不同于大型自动化仪器的液相均质试剂。液相试剂在检测系统上首次定标后，基本可保证同批次试剂检测质量的一致性。而POCT试剂大都采用单人份包装，每次检测自成体系。因此，对同批次试剂的质量一致性要求更高。此外，试剂受运输、保存等多种因素的影响，每块测试板条间可能会产生一定误差，检测过程中会遇到的干扰也不一样。因此，POCT试剂单人份检测的特点决定了其整体质量控制的难度要大于自动化仪器。2.POCT应用领域的多样性：POCT由于操作便捷，其使用者的范围很广。既有检验科专业的检验人员、临床医护人员，更有以健康保健、慢性病监控为目的的普通民众。应用人群的多样性也给POCT质量控制工作带来了新的难度。非专业检验人员，如临床医护人员，他们大都没有检验技术的基础和操作经验，而医院外的大部分POCT设备使用者更是没有医学背景的普通民众，这使得POCT质量管理对象面广而复杂。因此，亟待制订适应不同应用人群的POCT质控措施。二、国内POCT质量控制的现状及问题1.对POCT检测系统标准品的复杂性认识不足：目前，临床上使用较多的POCT检测项目中，大部分有国际标准品溯源，但也有特殊的项目无国际标准品，或是有国际标准品但检测物的分子形式非常复杂。如果对标准品的溯源性和检测物分子形式的复杂性未能很好的认识，势必影响对检测结果准确性的评价。有国际标准品可溯源的POCT项目：如C-反应蛋白(CRP)、尿微量白蛋白等。有国际标准品但检测物具有复杂的分子形式，在不同生理、病理条件下表达的分子形式不同，并且还没有形成较高等级的参考检测程序，如人绒毛膜促性腺激素hCG、肌钙蛋白i等1。目前市场上各种hCG试剂免疫分子排列的位点不同，常有总hCG、-hCG、游离-hCG等多种表达方法。各仪器间检测结果有相关性，但数值不可能完全一致。无国际统一标准品的POCT项目，如：D-二聚体等。D-二聚体无国际、国内和行业标准品，因此不同厂家均使用自己的厂家标准品。因此，不同检测方法的可比性差，临床医师或实验室操作人员经常会困惑于同一患者D-二聚体水平出现的巨大差异，并归结于POCT检测系统的准确性不足。2.POCT质量管理体系的监管力度不够：POCT设备体积轻巧，操作简便，决定了其在医院各个部门均可设置检测点，这些检测点分布于医院的门、急诊检验科以及ICU等临床科室。但是，由于缺乏有效的组织管理和质量控制的监管，POCT常会以偶发事件的模式出现问题。并且，在一个医院的不同科室常常出现使用不同类型的POCT仪器进行相同项目的检测，由于方法学间并无良好的相关性，获得的数值又未进行评估和比较，出现结果不符合的情况更加深了对临床对POCT的负面印象。检验科因有传统检验管理的基础，对POCT仪器的检测结果一般都会按要求和大型仪器做比对实验，因此，结果的可靠性相对较好。而在临床科室进行的POCT项目，其操作人员均为医生和护士，对临床检验的质量控制工作和操作技术并不熟悉。而医院POCT的管理制度建立也不够完善，缺乏对非检验操作人员的定期培训，忽视上岗资格认证。这些环节都成为临床POCT质量监管的盲区，是导致临床对POCT质量不稳定质疑的一个重要原因。因此，加强对POCT质量管理的监管力度是亟待各级卫生管理部门引起重视的问题。美国临床实验室修正法案(Clinical Laboratory Improvement Amendment 88)制定时，在立法中明确支持对于POCT所有检测点制定一个最低质量标准。从理论上来说，所有患者都有资格得到合格的实验室结果，不论在何时、何处、由谁来进行实验2。当前，国内外POCT的管理都处在“多头恐龙”时期，有的地方管理失控，出现了要么大家都管，要么都不管的状况。针对这一现象，临床和实验室标准化协会（CLSI）推出POCT GUIDELINE 管理导则以规范管理3。目前，比较一致的做法是：建立由医院领导参加的POCT质量管理委员会，并授权检验科具体负责全院的POCT质量监督工作。3.POCT临床应用的定位存在认识误区：目前，部分临床和检验科的管理者对POCT的正确定位还存在一定的误区，要求POCT仪器与大型自动化仪器检测结果完全相吻合。专家认为这种要求是不客观和不公正的。“POCT被美国CLIA视为免除要求(waived)的检测,仅设了最低标准，而各类管理机构则设置了不同要求甚至采用对干化学检测的要求, 这无疑不利于POCT质量管理要求” 4。 POCT的结果并不一定能够与大中型实验室（中心化检测）的检测结果相一致5。只要能达到POCT的技术标准即可。以最常见的血糖指标为例，中华医学会检验分会、卫生部临床检验中心以及中华检验医学杂志编委会联合推出的 糖尿病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议中，根据NCCLS的指南C30-A和美国FDA血糖指标和糖尿病管理中的要求，明确指出，血糖仪测定值 > 4.2 mmol/L时与医院检验部门之间的差异应< 15%；血糖仪测定值4.2mmol/L时的差异应 < 0.83 mmol/L。而在临床检验操作规程(第3版)中对中心实验室全自动生化仪血糖检测不确定度的评估指标之一的要求是变异系数（CV%）< 4.28。可见两者要求不一样。因此，对于POCT仪器应给予正确定位和客观公正的评价，并通过临床和检验相结合的权威学术宣传达成共识。三、POCT质量管理的应对策略和措施1.各级质量管理体系的组织落实是POCT质量控制的重要保证：目前，中国POCT管理委员会已制订管理指南, 质量管理已列入医院规范化管理。各省临检中心颁发了POCT管理、培训、质量控制的细则，并要求医院成立POCT管理小组领导下的检验科负责制，具体负责项目审合、管理、质量控制等工作。制定完善的POCT项目的操作规程文件，以保证检测过程准确规范。组织管理的落实是POCT从无序走向规范发展的重要进步！以POCT血糖仪为例，2009和2010年卫生部办公厅分别印发了相关管理通知来规范血糖仪的临床使用6。上海地区于2009年依据国家和行业规范，从人员培训、室内质控、室间质评和与全自动生化仪检测比对等方面实施质量管理，取得了一定效果。上海市各级医院相继成立了“POCT血糖仪质量管理小组”，由医务科牵头，制定POCT血糖质量管理总则，检验科作为POCT血糖仪质量管理总负责部门，建立完善的全程质量管理标准作业程序（Standard Operation Procedure）SOP，监管全院各个血糖仪使用科室严格执行质控工作7。这一质量控制体系的建立使得各部门的血糖仪操作人员对POCT质控意识大大增强，操作过程日趋规范，严格的室内质控保证了血糖仪检测结果的准确性，室间质评的符合率也有了显著提高。同时，POCT质量控制管理制度还必须建立自己的POCT持续质量提高计划。这包括设立质量指标，始终监控操作数据，始终对可提高操作水平的方法保持敏感。这一持续性质量促进的理念应该被整合入所有授权机构的标准之中8。2.重视操作人员的培训：影响POCT质量的关键问题是仪器、试剂和人（人员素质、培训、管理等）等诸多因素。因此，合格的培训是保证质量的前提。必须将理论和实际操作的系统培训落实到医院各POCT使用部门。在美国，任何地方开设POCT必须接受政府有关部门的评审。规章制度、质控措施、操作程序、实验记录、结果报告、方法局限性、参考范围、注意事项、仪器保养、试剂批号等都在每个POCT操作手册中体现9。培训合格、上岗证确认后方可上岗操作。3.在质量控制工作中建立独立的POCT质量评价体系：POCT与大型仪器检测的方法学上有很大的差异。但是，国内很多省市的临床检检中心在进行检验项目的质量评价时，大都只发放同一种质控品。而有些针对大型仪器的质控品并不一定适用于POCT系统。另外，由于没按方法学或仪器类别分组，往往造成对POCT质控结果的错误评价。这些问题在一定程度上制约了POCT仪器在医疗机构的检验科内的应用和推广10。有些地区的临检中心已经认识到这个问题，并一直在着手改进质控方式。经过多年调研和尝试，上海市临床检验中心已经建立了比较完善而成熟的质量控制体系。在评价各级医院上报的质控数据时，针对同一项目的不同检测方法，完全按方法学、仪器和试剂各自分组，建立各组的靶值，独立评价。同时上海市临床检验中心还为快速血糖仪和POCT的C反应蛋白准备了专门的质控品。他们通过调查和预实验，筛选了一系列商品化的质控品，最终选定了均一性和稳定性均理想的，并具有一定通用性的快速血糖仪质控品。POCT的CRP质控品也是商品化的质控品，其筛选过程和快速血糖仪大致相同，但考虑到其浓度分布范围，临检中心还专门制备了中、低浓度的质控品。在实际的临床应用中，对POCT的CRP检测不必过于苛求高浓度的质控品，这样的质控评价系统对POCT更客观，更实际，值得借鉴与推广。4.技术创新是解决POCT质量问题的关键：质量、管理、培训，这三者的关系,质量是核心。管理和培训只是为了实现质量目标的措施。而对于技术含量一般的POCT仪器而言,即使是十分到位的管理和培训，也只能达到该仪器的最佳设计标准。其检验结果有时仍与大型仪器缺乏可比性。这些问题和顾虑长期困扰着许多POCT应用者并成为发展障碍。传统的POCT很多均为手工操作，很难做到绝对规范一致。这也是造成结果误差的主要原因。如何把易产生误差的手工操作浓缩为规范的机械操作，是近年来POCT行业一直在探索和改进的方向。目前，许多“一步法”的POCT仪器相继问世，除“加样”步骤外，其余检测均由仪器自动完成。规范的机械运动，使检测结果的准确性几乎与大型仪器等效。我们将这类“智能化、自动化”的仪器称为“第四代POCT”。近年，通过高新技术的应用，很多仪器实现了智能化质量管理(intelligent quality management，IQM)，使原来需要专业人士进行的QC和QA工作由仪器自身来执行，克服了很多妨碍POCT发展的瓶颈和难题11。IQM是一种全自动统计数据质量控制过程，它利用不间断地检测内部过程监控液来监测和确认试剂包的功能状态，进行全自动实时监测系统操作过程，监测确认运行过程的潜在问题，自动执行纠错行为；自动记录错误和纠错行为从而实现智能化管理12。在目前的POCT产品中，一些进口的血气分析仪已经基本实现了上述智能化的质量控制，将传统的外部质量控制变成了实时监测的内部质量控制将以往由实验室必须保证的质量控制由仪器内部的智能化质量管理模式来完成，这是POCT仪器的重大进步。 POCT是体外诊断行业的新生力量，质量保证是临床最为关注的问题。POCT质量控制管理是一条需要摸索和尝试的新征途，技术创新和高科技的应用才是解决POCT质量问题的首要策略，而唯有把握好质量控制工作的尺度，既要规范管理，又不能过度管理，才能使POCT健康快速地发展！参考文献1 Greg Miller W, Myers GL, Lou Gantzer M, et al. 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