大病历体格检查+系统回顾(精简版)

广州医科大学1 系统回顾 呼吸系统 无咳嗽 咳痰 无呼吸困难 无胸痛及咯血 无发热 盗汗 循环系统 无胸闷 胸痛 无心悸 气促 无头晕 头痛 晕厥 无少尿 下肢浮肿 消化系统 无腹痛 腹胀 腹泻 无恶心呕吐 无呕血 无反酸嗳气 无黑 便 泌尿系统 无尿频 尿急 尿痛 排尿困难 无血尿 无腰痛 颜面无浮肿 造血系统 无头昏 乏力 晕厥 无皮肤黏膜瘀点瘀斑 无胸骨压痛 内分泌系统及代谢 无畏寒 怕热 无多饮 多食 多尿 近期体重无变化 无视力障碍 无性格改变及第二性征改变 神经精神系统 肢体无乏力 抽搐 麻木 无间歇性跛行 无头痛 意识障 碍 无记忆力下降 幻觉及定向力障碍 肌肉骨骼系统 无肌肉萎缩 肢体麻木 乏力 四肢无畸形 无骨摩擦感 运动正常 关节无红 肿 热 痛 脊柱无畸形 活动自如 无压痛 叩痛 体 格 检 查 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 一般状况 发育正常 营养一般 体型中等 神志清晰 自动体位 对答切 题 查体合作 皮肤粘膜 全身皮肤及巩膜无黄染 色素沉着及水肿 无皮疹 出血及溃疡 淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及肿大 头颅及其器官 头颅 无畸形 大小正常 发茂色黑有光泽 分布均匀 无压痛 瘢痕及包 块 眼 眼睑无下垂及水肿 眼球运动无障碍 无震颤及斜视 巩膜无黄染 双 广州医科大学2 瞳孔等圆等大 直径约 2 5mm 对光反射 调节反射均正常 耳 耳廓 外耳道无畸形 无异常分泌物 乳突无压痛 粗测听力无下降 鼻 鼻无畸形 未见出血及异常分泌物 鼻中隔无偏移 各鼻窦均无压痛 口腔 唇无苍白 紫绀 疱疹 溃疡 伸舌居中 无震颤 运动如常 颊 粘膜无出血及溃疡 咽无充血 悬雍垂居中 双扁桃体无肿大 咽反射存在 喉发音正常 颈部 两侧对称 无强直 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺无肿大 结 节 甲状腺上下极未闻及血管杂音 胸部 胸廓对称 无畸形 呼吸 次 分 节律规则 呼吸平稳 无皮下气 肿 压痛 胸骨无压痛 男性 乳腺无增生 无触及包块 无压痛 分泌物 女性 两侧乳头对称 乳头居中 皮肤平整 无红肿 未触及硬结 包块 无异常分泌物 无压痛 肺脏 视诊 呼吸运动两侧对称 不受限 腹式呼吸为主 肋间隙正常 触诊 胸廓活动度两侧均等 语音震颤两侧对称 无增强及减弱 叩诊 呈清音 两侧肺下界大致相同 平静呼吸时位于锁骨中线第 6 肋间 隙上 肩胛线上左右肺下界移动度均为 7cm 听诊 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿性啰音 胸膜摩擦音 语音共振两侧 对称 无增强及减弱 心脏 视诊 心前区无隆起 心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧 0 5 cm 处 搏动范围直径约 2 0cm 心前区其他部位无异常搏动 触诊 心尖搏动位置及范围同视诊 无增强及减弱 无抬举性 无震颤 心包摩擦感 叩诊 心脏相对浊音界如表所示 右侧 cm 肋间 左侧 cm 2 3 2 3 2 3 3 5 4 5 广州医科大学3 3 4 5 6 7 9 注 左锁骨中线距前中线 8 10cm 听诊 心率 次 分 节律规整 心音有力 各瓣膜听诊区未闻及杂音 无 心包摩擦音 桡动脉 脉率 次 分 搏动有力 节律规则 两侧对称 周围血管征 无毛细血管搏动征 无水冲脉 枪击音及杜氏双重杂音 腹部 视诊 平坦 两侧对称 呼吸运动不受限 无胃肠型及蠕动波 触诊 全腹软 无压痛 无反跳痛 未触及包块 肝脾肋下均未触及 Murphy 征 耻骨上缘未触及充盈膀胱 叩诊 呈鼓音 肝浊音界于右锁骨中线上 其上界在第 5 肋间 下界在右 季肋下缘 肝上下径约为 10cm 肝区 双肾区叩痛 移动性浊音 听诊 肠鸣音正常 约 5 次 分 无增强及减弱 未闻及振水音 气过水声 肛门指肠 视病情需要 无肿块 裂隙 创面 直肠指检括约肌紧张 无狭窄 肿块 触痛 指套无血染 前列腺无肿大 结节 压痛 外生殖器 男性 阴毛分布正常 阴茎 睾丸发育正常 无鞘膜积液 女性 阴毛分布正常 外阴发育正常 无异常分泌物 脊柱 无畸形 活动自如 无压痛及叩击痛 四肢 无畸形 无杵状指 趾 无下肢静脉曲张 关节无红 肿 热 痛 脱臼 活动自如 肌肉无强直 萎缩 肢体无瘫痪 肌张力及肌力正常 双下 肢无浮肿 神经反射 生理反射存在 无亢进或减弱 踝阵挛 髌阵挛未引出 病理反射 均阴性 脑膜刺激征 均阴性