前交通动脉瘤显微手术的术中处理(附293例分析).

前交通动脉瘤显微手术的术中处理 附 293 例分析 摘要 目的 探讨前交通动脉瘤的显微手术经验 方法 回顾性分析显微手术治疗 的 293 例前交通动脉瘤病人的临床资料 治疗方法 并对治疗效果进行分析 结果 治疗效果良好 249 例 85 0 存在不同程度神经功能缺失 30 例 10 2 死亡 14 例 4 8 随访 0 5 3 年 未见动脉瘤再出血 结论 显微手术是一种安全的治疗办法 可以有效地治疗前交通动脉瘤 关键词 颅内动脉瘤 前交通动脉 显微外科手术 2003 年 1 月 2007 年 9 月 我科采用显微手术治疗前交通动脉瘤 293 例 现对手术经验进行总结 并报告如下 1 对象与方法 1 1 临床资料 男 162 例 女 131 例 年龄 32 71 岁 平均 52 7 岁 均以蛛网膜下腔出血 SAH 起病 部分病人合并前纵裂或额叶血肿 Hunt Hess 分级 级 42 例 级 153 例 级 72 例 级 26 例 均经 DSA 或 CTA 检查确定为前交通动脉瘤 1 2 治疗方法 采用优势供血侧翼点入路 开颅后 在显微镜下充分 打开侧裂池 颈动脉池 视交叉池 沿颈内动脉逐步向远端分离 暴露前交通 复合体 将前交通动脉瘤及其周围解剖结构显示清楚后 用动脉瘤夹将动脉瘤 颈夹闭 2 结果 本组术后治疗效果良好 249 例 85 0 无手术相关并发症发生 存在 不同程度的神经功能缺失 30 例 10 2 死亡 14 例 4 8 其中术前 Hunt Hess 分级 级 8 例 级 4 例 级 2 例 随访 0 5 3 年 无动脉瘤再 出血发生 3 讨论 翼点入路是前交通动脉瘤显微手术最常用的入路 目前 对于采用何侧入 路仍有争论 为了减少对优势半球的损伤 Yasargil 1 主张尽量选取右侧入路 为了便于寻找瘤颈和控制血流 有些学者则主张选择优势供血侧入路 由于手 术熟练程度的提高 手术本身所造成的损伤已经很小 而控制血流和暴露瘤颈 变得尤为重要 本组均采用优势供血侧翼点入路 术中可以很方便地控制动脉 瘤血流 而有效地控制血流为进一步暴露瘤颈提供了更加便利的条件 且没有 发生与入路有关的相关损伤 充分显露前交通动脉瘤及其周围解剖结构是手术成功的关键 动脉瘤病人 由于多数存在 SAH 一般有不同程度的脑水肿和颅高压 因此 开颅时应将蝶 骨嵴尽量磨平 以获得足够大的显露空间 充分释放脑脊液 以降低颅压 对 脑水肿较重的病人 因其脑组织顺应性差 牵拉后易造成脑组织损伤 术中应 尽量避免对脑组织造成不必要的牵拉 按照侧裂池 颈动脉池 视交叉池的顺 序逐步暴露 以获得足够的操作空间 对于脑组织过度肿胀的病人 可以穿刺 侧脑室后释放脑脊液 也可术前腰穿置管释放脑脊液 术中脑叶的牵拉也很重要 必要的牵拉可以获得足够的手术空间 但过度 牵拉可以加重术后脑水肿 造成脑挫裂伤甚至脑内血肿 对于瘤顶指向前下方 或与视交叉黏连的动脉瘤来讲 尤其不能轻易牵拉额叶 因为这种牵拉往往造 成动脉瘤破裂出血 进而导致恶性脑膨出 此时应将侧裂池 颈动脉池 视交 叉池充分打开 沿血管走行逐步暴露 必要时用临时阻断夹控制载瘤动脉 然 后再对动脉瘤进行暴露 对于瘤顶指向上方或后上方的动脉瘤 可适当牵拉额 叶 若仍不能显露动脉瘤 必要时可以切除直回 但这可能造成病人术后记忆 障碍和人格改变 在动脉瘤暴露过程中 必须注意对穿支血管的保护 Yasargil 1 指出 与 前交通动脉瘤相关的血管共有 14 条之多 对动脉瘤的充分暴露不等于过度暴露 术中只要将动脉瘤颈及部分瘤体 载瘤动脉 周围血管暴露清楚即可进行夹闭 不必过分追求将动脉瘤全貌完整 暴露 因为在暴露瘤顶时易造成动脉瘤破裂 术中对供血动脉进行临时阻断是动脉瘤手术中的常用技术 临时阻断可以 控制血流 便于对动脉瘤的暴露 临时阻断的时间是关键 郝继山等 2 报告 在 33 例前交通动脉瘤术中对供血动脉进行 4 20 min 的临时阻断 没有发现不 利影响 本组临时阻断的时间均在 15 min 之内 对超过 10 min 者松开 3 5 min 后再次阻断 以减少缺血再灌注损伤 在显露载瘤动脉和动脉瘤过程中常发生动脉瘤破裂出血 3 出血可以瞬间 弥漫术野 使显露和夹闭无法继续进行 这种情况一旦发生 术者应保持镇定 迅速用 2 个吸引器吸除术野出血 暴露供血动脉 以临时夹控制出血 一时无 法暴露供血动脉者 可以让助手徒手压迫优势供血侧的颈总动脉 以减少动脉 瘤的血供 然后迅速寻找动脉瘤破口 以小棉片或明胶海绵顶住破口 充分显 露瘤颈后将动脉瘤予以夹闭 出血发生时 切忌在找到出血位置前以大量棉片 压迫止血 这样往往导致出血进入脑室 脑叶而造成恶性脑膨出 使病人失去 抢救机会 手术时机的选择是动脉瘤手术的共性问题 术前 Hunt Hess 分级越低的病 人 手术后的效果越好 这已经达成共识 分析本组 293 例前交通动脉瘤 效 果良好者多为 级病人 而在死亡的 14 例病人中 级 8 例 级 4 例 级仅 2 例 因此 对于 Hunt Hess 分级低的病人 应该尽快安排手术 减少 动脉瘤再次破裂出血的机会 对于 Hunt Hess 分级高的病人 可待病情好转再 行手术 本病如果合并颅内巨大血肿 则应急诊手术处理动脉瘤并清除血肿 去骨瓣减压 以挽救病人生命 参考文献 1 YASARGIL M G Microneurosurgery M Vol New York Thieme 1984 165 231 2 郝继山 李旭东 梁恩和 前交通动脉瘤的显微手术治疗 J 中华 神经医学杂志 2005 4 2 168 169